袁秀麗治療運(yùn)動神經(jīng)元病經(jīng)驗(yàn)

★ 張昭 張金生 周祖剛 董曉夫 袁秀麗（綿陽市中醫(yī)醫(yī)院 四川 綿陽 621000）

袁秀麗主任醫(yī)師是全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)教師，享受國務(wù)院特殊津貼的中醫(yī)藥專家，澄江學(xué)派學(xué)術(shù)傳人。袁師既注重經(jīng)典的學(xué)習(xí)，也強(qiáng)調(diào)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)。臨證靈活運(yùn)用，治療疾病善于中西醫(yī)結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療運(yùn)動神經(jīng)元病方面造詣匪淺。跟師數(shù)年，所學(xué)不精，略有淺見，今總結(jié)如下，與眾賢分享。

1 中醫(yī)對運(yùn)動神經(jīng)元病的認(rèn)識

中醫(yī)就運(yùn)動神經(jīng)元病的主要臨床表現(xiàn)：如肢體無力、肌肉萎縮、肌肉顫動、言語蹇澀、吞咽不利、飲水嗆咳等癥狀，認(rèn)為該類疾病屬于中醫(yī)“痿病”“喑痱”范疇?！端貑枴ゐ粽摗诽岢觥拔迮K使人痿何也……發(fā)為骨痿”的“五痿”概念，以及“三陰三陽發(fā)病，為偏枯痿易，四肢不舉”“因于濕……弛長為痿”等四肢無力、運(yùn)動受限的病因及癥狀的相關(guān)描述［1］；《素問·痿論》中根據(jù)受病臟腑和五體相應(yīng)的關(guān)系又提出“肺熱葉焦則生皮痿……腎氣熱生骨痿，并總名肺熱葉焦而產(chǎn)生的痿病為痿蹙”的病因闡述［2］；《奇效良方》中有“痦痱之狀，舌強(qiáng)不能言，足廢不為用”的癥狀描述［3］。因此，“痿病”“喑痱”兩病名包括了運(yùn)動神經(jīng)元病的基本特征：當(dāng)運(yùn)動神經(jīng)元病臨床主要癥狀表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮時可歸屬于中醫(yī)的“痿病”范疇；當(dāng)出現(xiàn)吞咽困難、飲水咳嗆、構(gòu)音不清（延髓麻痹癥狀），或同時兼有走路活動困難等痿病癥狀時，則可歸屬于中醫(yī)的“喑痱”范疇。

本病一旦出現(xiàn)癥狀便主要表現(xiàn)為虛損之象，為先天稟賦不足、后天調(diào)攝失養(yǎng)致使以脾腎二臟為主的五臟虛損。脾胃為后天之本，脾主四肢肌肉、主運(yùn)化，胃主受納。脾胃虛弱，氣血生化不足，無以生肌，四肢不得稟水谷之氣，無以為用，故出現(xiàn)四肢肌肉萎縮、肌肉無力癥狀；腎為作強(qiáng)之官，腎虛又可出現(xiàn)骨枯髓虛、形削肉萎、腰脊四肢痿軟無力的癥狀。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對運(yùn)動神經(jīng)元病在生化方面的認(rèn)識

運(yùn)動神經(jīng)元病的生化代謝異常提示其發(fā)病機(jī)制可能是多種因素綜合作用導(dǎo)致的神經(jīng)變性疾病，其發(fā)病與內(nèi)源性和外源性的興奮性氨基酸有關(guān)；部分家族性肌萎縮側(cè)索硬化患者的銅鋅超氧化物歧化酶基因突變，使超氧陰離子堆積并進(jìn)一步生成氧化活性物質(zhì)羥自由基、氧自由基導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡［4］；此外有研究證明運(yùn)動神經(jīng)元變性與運(yùn)動神經(jīng)元末梢及大腦運(yùn)動皮質(zhì)、脊髓灰質(zhì)上的T淋巴細(xì)胞增多、免疫復(fù)合物沉積，或者與血清中抗電壓依從性鈣通道抗體和抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1抗體、血清IgG免疫復(fù)合物相關(guān)［5-7］。還有研究表明部分運(yùn)動神經(jīng)元病患者存在鈣、維生素D缺乏，鋁鎂相對過剩的情況［8-9］。

3 袁秀麗對治療運(yùn)動神經(jīng)元病相關(guān)中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究的認(rèn)識

基于中醫(yī)以地黃飲子為主方治療運(yùn)動神經(jīng)元病的治療思路，袁師經(jīng)過研讀關(guān)于地黃飲子及其處方中相關(guān)藥物的現(xiàn)代藥理學(xué)研究后認(rèn)為：地黃飲子可能是通過增強(qiáng)超氧化物歧化酶（SOD）、血過氧化氫酶活性，或提高血清溶血量和血清抗體IgG含量，以抑制自由基損傷及炎癥反應(yīng)；或者抑制乙酰膽堿酯酶活性和Ca2+含量，防止脂質(zhì)過氧化，抑制β-淀粉樣肽在腦內(nèi)的沉積；或者提高谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）含量，激活CREB/PG-1α信號通路為基礎(chǔ)的線粒體生物合成能力及呼吸鏈酶系活性，促進(jìn)并加強(qiáng)機(jī)體糖類及磷脂代謝，以保護(hù)線粒體結(jié)構(gòu)與功能、改善能量代謝、抗氧化、調(diào)節(jié)β淀粉樣蛋白前體蛋白加工和β淀粉樣蛋白代謝，從而達(dá)到減輕腦組織神經(jīng)元變性及脫失、抑制腦細(xì)胞凋亡的目的；或激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，維持神經(jīng)細(xì)胞的正常形態(tài)和功能，以此促進(jìn)腦神經(jīng)恢復(fù)、促進(jìn)患者言語和運(yùn)動等功能恢復(fù)［10-11］。

4 袁秀麗治療運(yùn)動神經(jīng)元病的思路

4.1 “先天虛，后天澀”為痿病之根

袁師認(rèn)為“先天虛、后天澀”為痿病之根：運(yùn)動神經(jīng)元病屬陰勝則陽病的陰陽并病，為陰陽俱虛、陽虛甚于陰虛的病理變化，是本虛標(biāo)實(shí)之證。腎之陰陽俱虛是為“先天虛”；脾胃虛弱，運(yùn)化、推動乏力，瘀痰濕熱叢生是為“后天澀”。

脾胃陽氣虛損，運(yùn)化乏力，氣血生化乏源；氣之推動乏力，瘀血內(nèi)生；脾為生痰之源，脾氣虛弱，運(yùn)化乏力，脾不散精，痰濕內(nèi)生；痰濕郁久化熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)。氣虛推動乏力，加之痰濕、瘀血、濕熱阻痹脈絡(luò)，氣血不達(dá)四末，四末筋骨失養(yǎng)，故肢體痿廢不用。

腎為先天之本，主一身之陰陽。陽主動，陽氣衰微，陰氣偏勝，陰氣盛則靜，故氣短懶言、運(yùn)動減少；足少陰腎經(jīng)循喉嚨、挾舌本，經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨而利機(jī)關(guān)者也，腎之陰陽俱虛，舌體失之濡養(yǎng)溫煦，機(jī)關(guān)不利，故舌強(qiáng)不能言。

4.2 “養(yǎng)后天，健脾胃”為治痿之本

袁師認(rèn)為治痿之根本在于“養(yǎng)后天，健脾胃”，以達(dá)“補(bǔ)腎陽、滋腎陰、開竅化痰”的功效。此化痰當(dāng)有廣義、狹義之分：狹義化痰即為燥濕化痰、理氣化痰、健脾化痰之義；廣義化痰尚有活血化瘀、益氣活血、清熱燥濕之義。此治法以健脾益氣、益胃生津，兼以祛除痰濕、瘀血、濕熱之邪阻痹脈絡(luò)，暢通氣血為要義。欲健筋骨，須得精血互化而榮，使精血化生于內(nèi)，榮養(yǎng)四肢百骸于外，因“精血不生，四肢難榮，治痿無期矣”。先后天俱病，脾胃虛弱，欲達(dá)滋補(bǔ)腎之陰陽之效，需當(dāng)脾胃健運(yùn)，以防犯虛虛實(shí)實(shí)之誤。袁師認(rèn)為此為“治痿獨(dú)取陽明”的一種釋義，此法可稱治痿之本。

4.3 “祛病邪，暢脈道”為治痿之要

袁師臨床治療痿證不被“治痿獨(dú)取陽明”所拘束，治痿之遣方用藥，不忘舒筋通絡(luò)，佐以理氣活血、清熱除濕、化痰散結(jié)等藥物。《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》有言：“谷入于胃，脈道已通，血?dú)饽诵??！奔词钦f，四肢百骸失用需得氣血精津之榮方能痊愈。盡管治療上已使用健運(yùn)脾胃、補(bǔ)益氣血的藥物，但若欲使之榮達(dá)四肢百骸、通達(dá)諸竅、濡利關(guān)節(jié)，還需經(jīng)脈通暢，尚需加用化痰逐瘀、清熱利濕、燥濕化痰，甚則入絡(luò)搜邪的藥物。因經(jīng)脈不暢，痿癥難痊，此法當(dāng)稱治痿之要。

袁師將本病概括為脾胃虛損、脾腎俱虛兩個主要證型，且有痰濕阻絡(luò)、氣虛血瘀、濕熱阻絡(luò)等兼證，總結(jié)本病病機(jī)為“脾腎俱虛為本，痰濕瘀熱阻滯絡(luò)脈為標(biāo)”。其認(rèn)為本病與脾腎虛損關(guān)系最為密切，臨床治療補(bǔ)益脾腎，以治其本；祛濕清熱、化瘀通絡(luò)，以治其標(biāo)；先后天并補(bǔ)，氣血津液兼顧。

袁師治療運(yùn)動神經(jīng)元病以地黃飲子為主方，善于隨癥加減藥物，符合《內(nèi)經(jīng)》治痿“各補(bǔ)其滎而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順”的治則［12］。健運(yùn)脾胃多選用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、佛手等藥；補(bǔ)腎壯陽填精多選用淫羊藿、肉蓯蓉、巴戟天、枸杞子、山萸肉等藥；痰濁阻絡(luò)者用半夏、膽南星、蒼術(shù)、白芥子等藥；化濕常佐以扁豆、砂仁、佩蘭、茯苓、澤瀉等藥；濕邪重者配以蒼術(shù)、生薏仁、通草等燥濕利濕不傷脾氣之品；瘀象明顯者須加搜剃絡(luò)中瘀血的蜈蚣、全蝎、僵蠶、莪術(shù)、丹參、當(dāng)歸、桃仁、紅花、烏梢蛇等活血化瘀藥。袁師使用理氣化痰、燥濕清熱、祛瘀通絡(luò)等藥物注重藥性平和，忌用或少用有毒及苦寒傷陰之品，用藥靈動，循序漸進(jìn)，漸達(dá)扶正祛邪的目的，且不傷正氣，不礙脾胃。袁師指出：孤陰不生，獨(dú)陽不長，痿證患者往往出現(xiàn)陰陽兩虛、精氣兩虧的現(xiàn)象，因此要注意陰陽平衡，用藥不宜溫燥太過傷陰，亦不可滋膩礙陽。

5 驗(yàn)案舉隅

患者莫某，女，54歲，因“聲音嘶啞、吞咽困難1年余”于2018年3月9日來診。患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳、乏力、氣短等癥狀，伴有四肢及肩胛部肌肉萎縮，并逐漸加重，先后于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院就診，后在我院經(jīng)肌電圖等檢查診斷為運(yùn)動神經(jīng)元病，癥見：言語欠清，吞咽困難，乏力，下肢甚，氣短，咯白色泡沫黏痰，痰難以咳出，四肢末端發(fā)涼，納眠可，小便黃，大便黏，2～3日一行，排便難。舌質(zhì)紅，苔白膩，舌尖向左側(cè)偏斜，舌體可見顫抖及點(diǎn)狀凹陷，脈沉。診斷：喑痱（腎陽虛證）。治法：益腎開竅。方藥：地黃飲子加減，具體藥物組成如下：熟地20 g，巴戟天15 g，山茱萸20 g，石斛20 g，肉蓯蓉15 g，炮附子10 g先煎，五味子15 g，肉桂6 g，茯苓20 g，麥門冬15 g，石菖蒲15 g，遠(yuǎn)志15 g，薄荷6 g，郁金10 g，水煎服。服藥14劑后乏力、氣短明顯好轉(zhuǎn)，語聲較前清晰，吞咽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，舌脈同前。繼服上方，肉蓯蓉改用30 g，加黨參30 g、枳殼15 g、火麻仁30 g。服用60劑后患者聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳癥狀消失，四肢及肩胛部肌肉較治療前明顯豐滿。復(fù)查神經(jīng)肌電圖：雙側(cè)胸鎖乳頭肌及雙側(cè)岡上肌神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯提高。

按語：該癥狀符合“喑痱”之“舌強(qiáng)不能言、足廢不能用”的特點(diǎn)，辨證為腎陽虛。腎為先天之本，命門之火主一身陽氣，腎陽虛為命門火衰，命門火衰則脾陽亦虛；脾主四肢肌肉，脾虛運(yùn)化乏力，氣血生化乏源，肌肉四肢失于濡養(yǎng)，故痿廢無力；腎陽虛損，肢體失于氣血溫煦，故見肢體發(fā)涼；氣血虧虛，陰液不足，舌失潤養(yǎng)，痰阻竅道，故見舌體震顫并舌體微軟凹陷，言語欠清；氣血不充，不能充脈，則脈沉。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾虛運(yùn)化乏力，痰濕內(nèi)生，則見咯白色泡沫痰，咯痰無力。方以地黃飲子治療，補(bǔ)腎陽、滋腎陰、開竅化痰。方用熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰，肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，四味共為君藥；配伍辛熱之附子、肉桂，以助溫養(yǎng)下元，攝納浮陽，引火歸原；石斛、麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以濟(jì)火，均為臣藥，君臣共用取“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”之義，且有“虛則補(bǔ)其母”之則，以達(dá)補(bǔ)腎陽、滋腎陰之功；且痰火上浮，多堵塞竅道，菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓合用能交通上下而宣竅辟邪，功兼佐使；另以薄荷搜其不盡之邪，使風(fēng)無留著，姜、棗和中調(diào)藥。

6 結(jié)語

袁師認(rèn)為脾腎虛衰是人體生理功能失調(diào)的根本，其病理產(chǎn)物或其本身均可以影響免疫力、細(xì)胞代謝、電解質(zhì)平衡等一系列的功能變化，當(dāng)這一系列變化選擇性損害運(yùn)動神經(jīng)元或其遞質(zhì)、突觸聯(lián)系時，引起腦運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞或脊髓前角運(yùn)動細(xì)胞的形態(tài)或功能出現(xiàn)異常，進(jìn)而出現(xiàn)以運(yùn)動神經(jīng)元功能異常為主的一系列臨床癥狀。結(jié)合已有的針對地黃飲子的復(fù)方和其單藥藥物成分的藥理研究，以地黃飲子為主方的中藥湯劑無論是從提高機(jī)體免疫力角度，還是從抗氧化、清除自由基、減輕炎性反應(yīng)角度，或者是提高興奮性氨基酸的生成轉(zhuǎn)運(yùn)等過程，甚或是影響鈣離子通道的作用角度，都可以達(dá)到減輕神經(jīng)元變性及脫失、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)，或激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、維持神經(jīng)細(xì)胞的正常形態(tài)和功能、促進(jìn)患者言語和運(yùn)動等功能恢復(fù)的目的。

因運(yùn)動神經(jīng)元病臨床發(fā)病率較低，沒有進(jìn)行大量病例隨機(jī)對照臨床觀察的條件。目前該病的診斷依據(jù)尚存在爭論，神經(jīng)細(xì)胞鏡檢臨床診療中可行性較低，神經(jīng)肌電圖檢查特異性不強(qiáng)，多依據(jù)臨床癥狀進(jìn)行臨床診斷，故對療效評判也多以臨床癥狀為主。近年來袁師治療的數(shù)例臨床確診病例，治療后患者的運(yùn)動功能及言語吞咽功能改善均較明顯，經(jīng)分析整理，以此文分享給諸君，期望為該病的治療總結(jié)出一套臨床切實(shí)可行的治療方案，解決該病患者的臨床問題，以提高患者的生活質(zhì)量，甚或促進(jìn)運(yùn)動神經(jīng)元病中醫(yī)診療的進(jìn)一步探討，乃至促進(jìn)該病中西醫(yī)理論的進(jìn)一步結(jié)合。