梁惠中西結(jié)合治療肺癌經(jīng)驗*

徐鑫玥，梁惠，丁美錢

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230000 2 六安市中醫(yī)院 安徽六安 237006

梁惠系首屆皖西名醫(yī)，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）委員。梁惠教授強調(diào)中醫(yī)藥全程參與腫瘤多學(xué)科綜合治療，注重腫瘤的個體化診療，將西醫(yī)腫瘤精準治療與中醫(yī)腫瘤辨證論治融會貫通，運用于惡性腫瘤治療全程中，收獲了良好效果。在臨證實踐中，本人有幸跟師梁教授學(xué)習(xí)，通過觀摩學(xué)習(xí)，歸納總結(jié)，頗有心得?，F(xiàn)將本人對梁教授中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌的臨床經(jīng)驗闡述如下。

病因病機

古代中醫(yī)學(xué)并無肺癌病名，根據(jù)肺癌的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的肺積、痞癖、咳嗽、咯血、胸痛等疾病范疇。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，結(jié)合病理學(xué)結(jié)果，現(xiàn)代中醫(yī)才有了“肺癌”這一確切病名。至于肺癌的病因病機，至今尚未完全明了。導(dǎo)師梁惠認為肺癌的病因不外乎內(nèi)因和外因兩方面，內(nèi)與正氣虛衰，臟腑機能衰退；外與感受外邪，邪毒侵蝕肺腑有關(guān)；總屬正虛邪盛，本虛標實[1]。《醫(yī)宗必讀·積聚》指出：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”。正氣不足多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，勞逸失衡，調(diào)攝失度，以及慢性病長期消耗，脾腎功能受損，氣血生化乏源；或因年老體衰，內(nèi)傷七情，臟腑功能衰退，造成正氣生成不足；外邪致病則因長期吸入有毒氣體，影響肺氣的宣發(fā)和肅降；此外，正氣不足，外邪更易乘虛而入，邪毒留滯，積久成塊[2]。

導(dǎo)師認為肺癌總體為虛、局部為實，因虛得病、因虛致實、因虛致瘀，正氣虛損，邪毒入侵，肺氣失宣，臟腑失調(diào)，邪滯于肺，正不勝邪，毒留不散，病理產(chǎn)物積聚，久病多瘀、多虛、多痰，或為外感六淫，感受戾氣，二者亦可合而為病，待時而發(fā)[3]，久而形成肺癌，以預(yù)后不良[4]多見。

培元固本法

導(dǎo)師認為天人相應(yīng)，人體氣血津液若能晝夜流行不息，順應(yīng)四時變化，元氣內(nèi)守，生命之本穩(wěn)固，則能抵御外邪，不生疾患?！芭嘣瘫尽狈ù偈箼C體氣血流暢，維持人體陰陽平衡，修復(fù)臟腑功能失調(diào)，調(diào)節(jié)內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，在根本上達到防治腫瘤的目的。在長期的肺癌診療臨床實踐中，導(dǎo)師采用益氣養(yǎng)陰法、健脾益腎法辨證施治，中西醫(yī)結(jié)合治療中晚期肺癌，取得了較單純西醫(yī)腫瘤更好的臨床療效。

1 益氣養(yǎng)陰法

導(dǎo)師認為，肺為嬌臟，五行屬金，外邪侵襲，氣道受阻，毒邪羈留，易生內(nèi)熱，且肺為清虛之體，為陽中之陰。外邪入侵易耗氣傷津，抗腫瘤治療也易劫津奪氣，故肺癌患者常見陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛之象。導(dǎo)師在臨證中發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是肺癌發(fā)病過程中最為常見的證型之一。腫瘤患者在接受放化療、分子靶向、以及免疫治療之后，元氣受損，陰液消耗，常常表現(xiàn)出氣陰兩虛之候，證見：咳嗽、痰少，或黏，氣短、神疲乏力，形體消瘦，口干，自汗或盜汗，大便干燥，小便短黃，舌紅，苔少，脈細弱或細數(shù)等。

祛邪首當固本，固本重當培元，多項研究證實益氣養(yǎng)陰大法在肺癌的全程治療中的重要地位[5-7]。在肺癌的全程治療中，導(dǎo)師尤其重視益氣養(yǎng)陰大法，在運用益氣養(yǎng)陰之法聯(lián)合肺癌西醫(yī)治療的過程中發(fā)現(xiàn)：益氣養(yǎng)陰法能顯著提高中晚期氣陰兩虛型非小細胞肺癌患者的生活質(zhì)量，減輕西醫(yī)治療帶來的毒副反應(yīng)，延長生存期，提高總體療效[8]。導(dǎo)師根據(jù)臨床經(jīng)驗，自擬益氣養(yǎng)陰湯（黃芪30g，南沙參18g，麥冬、炒白術(shù)、魚腥草、山藥、茯苓各15g，瓜蔞皮12g，炙甘草9g）聯(lián)合靶向藥厄洛替尼治療中晚期肺腺癌。結(jié)果觀察到，中西醫(yī)聯(lián)合治療可明顯減輕中晚期肺腺癌患者因服用靶向藥物導(dǎo)致的氣陰兩虛證候，提高實體瘤治療近期療效[9]。本方中黃芪性溫，可補氣升氣，因其補氣之功最優(yōu)而為補藥之長，與南沙參共為君藥，可滋陰潤肺、益胃生津，兼能清肺化痰，共奏益氣養(yǎng)陰之效；茯苓、山藥、白術(shù)健脾益肺、培土生金，土旺則金自生；麥冬入心、肺、胃經(jīng)，清心潤肺，養(yǎng)胃生津共為臣藥，助君藥益氣養(yǎng)陰；魚腥草歸肺經(jīng)，清熱解毒、消癰排膿，可引藥歸經(jīng)、增強養(yǎng)陰生津，清熱化痰療效，防治陰虛痰粘生熱為佐使；瓜蔞皮行氣化痰，清肺止咳，為佐藥；炙甘草補中益氣，瀉火解毒，潤肺袪痰，緩和藥性，調(diào)和諸藥，為使藥。

近年，導(dǎo)師拓展臨床研究，將益氣養(yǎng)陰湯聯(lián)合化療一線治療晚期非小細胞肺癌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)陰湯可逆轉(zhuǎn)化療所引起的患者生活質(zhì)量評分（KPS）降低，同時減輕化療藥物毒副反應(yīng)，從而提高整體療效[10]。 此外，放射治療是肺癌標準治療手段之一，貫穿于肺癌整個治療過程中。中醫(yī)認為放射線屬于火熱毒邪范疇，外感熱毒，最易耗氣傷津。據(jù)此，導(dǎo)師自創(chuàng)具有滋陰生津，清熱涼血作用的養(yǎng)陰清咽湯、清膈養(yǎng)陰湯，應(yīng)用于接受放療的肺癌患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者咳嗽、痰粘、口干、乏力、大便干燥、舌紅、少苔等陰虛之象明顯減輕。分子靶向治療是具有敏感驅(qū)動基因突變肺癌患者的一種有效手段，藥物服用方便，療效確切，但是不可避免的產(chǎn)生一定的毒副反應(yīng)，給患者生理和心理帶來一定的痛苦。肺癌靶向治療過程中，多數(shù)患者會出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、干燥、皸裂、脫皮等局部癥狀，以及口干、乏力、少氣、懶言、納差、大便干結(jié)等全身癥狀。分子靶向藥也類似于中醫(yī)的火熱毒邪，表現(xiàn)出的癥狀符合中醫(yī)氣陰兩虛證的表現(xiàn)。

2 健脾益腎法

固本培元重在培補脾腎。脾為后天之本，脾主運化，既能運化水谷，又能運化水濕，其運化的水谷精微是生成氣血津液的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。脾氣健運，水谷化源充足，則氣血旺盛、血液充足。若脾失健運，生血物質(zhì)乏源，則血液虧虛。故張景岳說：“血……源源而來，生化于脾”（《景岳全書·血證腎為先天之本》）。腎為先天之本，腎藏先天之精，腎中之精參與氣血津液生成：腎藏精，精能生髓，精髓可以化而為血，精血同源。肺癌患者在接受放化療過程中，最常見的不良反應(yīng)為骨髓抑制[11]，表現(xiàn)為白細胞、血紅蛋白、血小板等不同程度的降低，嚴重者會造成患者生活質(zhì)量的下降和化療的中斷或延期[12]。正如《醫(yī)宗必讀·虛 勞》所言：“不屬于氣即屬于血，五臟六腑莫能外焉。而獨脾腎者，水為萬物之源，土為萬物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生”。導(dǎo)師認為，放化療后存在骨髓抑制的患者常表現(xiàn)為脾腎兩虛，與中醫(yī)氣血生化不足[13]相關(guān)，故多從脾腎肝論治，所選藥物大都味甘、性溫、歸脾腎肝經(jīng)，以健脾助運益氣生血、補腎柔肝滋陰養(yǎng)血為治，具有生精養(yǎng)血的功效[14]。據(jù)此，自擬生血方（生黃芪30g，白術(shù)12g，茯苓15g，山藥30g，菟絲子15g，女貞子、枸杞子各15g，雞血藤30g），在防治肺癌化療或放療導(dǎo)致的白細胞減少均取得顯著效果。方中黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾補虛；山藥補益脾腎，益氣養(yǎng)陰；枸杞子、女貞子、菟絲子、雞血藤入肝、腎經(jīng)，可滋陰補腎益精、養(yǎng)肝生血通絡(luò)。既往科室研究證實：生血方應(yīng)用于IIB-IIIB期宮頸癌同步放化療治療全程中，結(jié)果服用生血方組的白細胞及血小板均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明生血方防治腫瘤放化療引起的骨髓抑制有一定作用，值得進一步推廣應(yīng)用[15]。

3 病案舉隅

許某，女，71歲，于2017年9月無明顯誘因下出現(xiàn)腰、骶尾部疼痛不適，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)肺穿刺病理明確診斷為“右肺腺癌伴骨轉(zhuǎn)移”，后行“培美曲塞0.8，d1+卡鉑450mg，d1”方案化療7周期，2018年5月復(fù)查胸部CT提示右肺腫瘤進展，檢測EGFR基因突變狀態(tài)，結(jié)果示：EGFR-L858R突變，給予口服EGFRTKI藥物“?？颂婺帷卑邢蚩鼓[瘤治療。2019年11月新發(fā)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，檢測基因T790M突變，2019年12月改服“奧希替尼”靶向治療。服該藥1月后，患者開始出現(xiàn)乏力、納差、腹脹、胃痛等不適癥狀。2020年1月15日初診?；颊咴V腹脹、食欲差，每日進食少量流質(zhì)，胃脘部是有灼痛，口干，乏力、困倦，證見：面色少華，舌紅、苔薄、脈細弱，辨證考慮氣陰兩虛、脾失健運。中醫(yī)辨證施治以益氣養(yǎng)陰，健脾助運為法，方用：炙黃芪40g，南沙參15g，茯苓15g，山藥15g，炒白術(shù)15g，麥冬15g，炙甘草6g，木香10g，建曲（炒神曲）10g，炒白芍20g。1劑/d，水煎200ml，分早晚兩次口服。2020年1月20日復(fù)診。訴口干、乏力明顯好轉(zhuǎn)，納差、腹脹、腹痛較前稍減輕，遂繼續(xù)原方10劑服用，再囑患者門診復(fù)診重新辨證，調(diào)整組方。西醫(yī)方面繼續(xù)服用奧西替尼行靶向治療。每隔2個月復(fù)查全身CT，評價療效，病情一度好轉(zhuǎn)。目前患者病情穩(wěn)定，至今仍堅持定期服用中藥。

按：患者為老年女性，晚期肺癌伴骨轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。患者確診后，接受多療程化療及服用靶向藥物，臟腑功能受損，尤其是脾胃受納和運化功能失調(diào)，氣陰在抗腫瘤治療過程中逐漸消耗，終至出現(xiàn)“氣陰兩虛、脾失健運”之候，治療當以“益氣養(yǎng)陰，健脾助運”為治療大法，主方中以炙黃芪、南沙參補氣滋陰潤肺，茯苓、山藥、白術(shù)健脾益肺、培土生金，麥冬清心潤肺、養(yǎng)胃生津，木香理氣疏肝，炒白芍緩解止痛，建曲健脾助運，炙甘草調(diào)和諸藥，兼補虛扶正。諸藥合用，使氣陰得補，脾虛得健，明顯減輕了患者因服用西醫(yī)靶向抗腫瘤藥物的胃腸道副反應(yīng)，既提高了患者生存質(zhì)量，又間接延長了生存期。

固本祛邪法

導(dǎo)師認為所有惡性腫瘤本質(zhì)上總屬本虛標實，肺癌更是如此。肺癌在發(fā)病過程中，總是虛實夾雜，應(yīng)明辨標本緩解，適時施治。治病必求于本，固本也當兼顧祛邪，“養(yǎng)正積自消”[16]，故導(dǎo)師重視治療肺癌應(yīng)以“扶正祛邪、標本兼治”為基本原則，才能最大程度的抑制腫瘤發(fā)展，和最大限度延長患者生命。固本扶正與祛邪攻瘤并重，要分清標本虛實的主次緩急，以決定扶正祛邪的主次、先后。標急先重點治標，本虛先重點固本?？傊瑧?yīng)以“固本扶正不留邪，祛邪抗癌不傷正”為度。

1 補肺散結(jié)法

導(dǎo)師在長期的中西醫(yī)抗腫瘤臨床實踐中，自創(chuàng)補肺散結(jié)方（炙黃芪30g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏12g，炒薏仁20g，半枝蓮20g，川貝10g，炙甘草6g）治療中晚期非小細胞肺癌，結(jié)果顯示該方可有效減輕依托泊苷+順鉑聯(lián)合同步放化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌后的骨髓抑制、放射性食管炎、胃腸道反應(yīng)等毒副反應(yīng)[17]，并且能提高總體療效。在補肺散結(jié)方中，炙黃芪補氣升陽與炒白術(shù)健脾燥濕共為君藥；法半夏與茯苓、炒薏仁健脾利濕，同時體現(xiàn)培土生金五行相生理念，同為臣藥，君臣相輔相成，共奏固本扶正之意，然而中晚期肺癌癌毒留戀，邪毒不去，則正氣難固，故方中辨病選擇具有抗癌作用的半枝蓮清熱解毒、化瘀消腫，川貝清熱化痰、軟堅散結(jié)為佐藥；炙甘草入十二經(jīng)，調(diào)和諸藥，兼能瀉火解毒，為使藥。諸藥合用，則固本扶正，祛邪攻瘤兩相兼顧。

2 益氣化瘀法

導(dǎo)師認為，久病多虛、多痰、多瘀，因癌致虛、致痰、致瘀。中晚期肺癌常見血瘀之候。瘀血不去，則新血不生；瘀血不散，則癌腫難消，正氣難復(fù)。晚期腫瘤多為氣虛導(dǎo)致血瘀。故中醫(yī)辨證論治應(yīng)以益氣活血化瘀為治療大法。導(dǎo)師自擬益氣活血散結(jié)方：黃芪 30g，桂枝 15g，水蛭 10g，木瓜 12g，當歸 10g，川芎 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g。其中，黃芪為君，益氣扶正；臣以桂枝之辛溫，溫中散寒，溫通經(jīng)脈；佐以當歸、水蛭、川芎活血化瘀散結(jié)；；茯苓、白術(shù)健脾利水，滲濕消腫，木瓜舒經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)止痛。該方辨證運用于晚期肺癌術(shù)后或放化療后氣虛血瘀，導(dǎo)致肢體靜脈、淋巴回流障礙，證見半側(cè)肢體水腫、麻木、疼痛，治療效果甚佳。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，益氣活血法主要作用于肺癌微環(huán)境，具有改善血液高凝狀態(tài)，抑制腫瘤血管生成，遏制腫瘤細胞增殖及轉(zhuǎn)移，同時還能調(diào)節(jié)機體免疫功能，抑制腫瘤免疫逃逸等多種功效[18]。相關(guān)研究啟示我們在肺癌中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐中，應(yīng)密切關(guān)注益氣活血法的使用，合理地運用黃芪、白術(shù)、茯苓、三七、人參、莪術(shù)、當歸、川芎、蜈蚣、全蝎、地龍、水蛭等一系列具有益氣活血作用的中藥[19]。將毒性藥物靈活運用于中醫(yī)抗腫瘤的不同階段以抗癌解毒[20]。

3 病案舉隅

周某，男，55歲，因“咳嗽、咳痰1月余”于2018年6月5日就診于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示：左肺中央型肺癌，病理活檢確診：小細胞肺癌，后接受同步放化療，放化療結(jié)束1月，出現(xiàn)左肺放射性炎癥。證見：干咳為主，時有少量白痰，納差、乏力明顯，活動后胸悶，胸骨后偶有刺痛，舌淡，苔白微膩，脈細澀，辨證為肺脾氣虛證，瘀毒殘留。予以益氣健脾、補肺散結(jié)，佐以活血化瘀之法，擬方：炙黃芪40g，黨參20g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，法半夏12g，炒薏仁20g，川貝10g，桔梗10g，川芎10g，丹參20g，郁金10g，半枝蓮20g，白花蛇舌草30g。服藥7劑后，患者胸悶、胸痛、乏力、納差即有好轉(zhuǎn)，后原方繼續(xù)服用，1月后復(fù)查胸部CT示左肺炎癥較服藥前明顯吸收，咳嗽、咳痰癥狀也有明顯改善。后患者繼續(xù)堅持服用該方，并每周于我科門診復(fù)查，隨證調(diào)整組方，3月后，患者上述不適癥狀基本消失。2021年8月5日患者門診全面復(fù)查，肺部未見明顯炎癥及腫瘤復(fù)發(fā)病灶，療效達到完全緩解，患者一般狀況尚可，已恢復(fù)正常生活和工作。

按：導(dǎo)師認為，該患者為小細胞肺癌，接受西醫(yī)放化療后，正氣受損，癌毒和血瘀殘留，出現(xiàn)放射性肺炎及消化道不適等癥狀，證見脾肺氣虛，毒瘀殘留，肺氣失宣，脾虛不運之候。故治當運用固本祛邪之法。固本為主，祛邪為輔。方中炙黃芪、黨參補氣升陽；炒白術(shù)益氣健脾燥濕；法半夏、茯苓、炒薏仁健脾利濕化痰；川貝、桔梗宣肺止咳化痰；川芎、丹參行氣活血化瘀；郁金理氣解郁止痛；半枝蓮、白花蛇舌草解毒散結(jié)，以消殘瘤。諸藥合用，共奏導(dǎo)師治療晚期肺癌之健脾固本培元、補肺解毒散結(jié)、益氣活血化瘀中醫(yī)病證結(jié)合論治思想。