新醫(yī)改背景下基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展探討
——基于績效考核視角

楊赟妍

延吉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海

一、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的背景

十九大報告提到，新時代人民群眾的需求已經(jīng)從對“物質(zhì)文化需要”轉(zhuǎn)向到對“美好生活需要”。而醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性、可及性、效率性是人民對美好生活向往的一部分，體現(xiàn)了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展質(zhì)量。

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四五個規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中提出全面推進(jìn)“健康中國”建設(shè)，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，明確了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系由傳統(tǒng)的以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹９⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)改革的目標(biāo)從最初的為人們提供基本醫(yī)療服務(wù)，向為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)轉(zhuǎn)變。取消以藥養(yǎng)醫(yī)和衛(wèi)生耗材加成、分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理等醫(yī)改措施和制度的落地，堅持了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益底色，也指明了我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位績效管理的發(fā)展方向。

二、提高基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展質(zhì)量的意義

“十三五”期間，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13.5 億人，實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算272 萬人次，人均預(yù)期壽命增長到77.3 歲，孕產(chǎn)婦死亡率和嬰兒死亡率下降到17.8/10 萬和5.6‰，“健康中國”建設(shè)持續(xù)推進(jìn)，居民健康水平不斷提高，主要健康指標(biāo)優(yōu)于中高收入國家平均水平。從衛(wèi)生事業(yè)資金投入來源分析，財政資金占衛(wèi)生事業(yè)總資金的比例逐步增加，在2000 至2019年，衛(wèi)生總費用快速上升，占國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的比例從2000年的4.6%上升至2019年的6.6%。衛(wèi)生費用結(jié)構(gòu)調(diào)整，個人衛(wèi)生支出占比同比下降，政府衛(wèi)生支出投入增加，衛(wèi)生投入與同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平國家基本接近。衛(wèi)生財政投入對象從以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主向以健康需求人群為主轉(zhuǎn)變，患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)減輕，而補供方的規(guī)模仍在持續(xù)增加。

同時，財政資金的投入不足、人才建設(shè)的短板、設(shè)備的落后、醫(yī)療服務(wù)能力的薄弱、醫(yī)保額度傾向分配到三二級醫(yī)院，這些因素影響了基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的可持續(xù)性。衛(wèi)生健康事業(yè)資源配置不均衡、發(fā)展不充分、服務(wù)體系碎片化、整體績效產(chǎn)出不高等問題，難以實現(xiàn)供給與需求的平衡，制約了基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展?；鶎庸⑨t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為社區(qū)居民健康第一守門人職責(zé)履行艱難，醫(yī)療服務(wù)服務(wù)低效，患者大病小病還是到三二級醫(yī)院。醫(yī)療資源的不合理分配和低效運行，使整個衛(wèi)生體系組織資源沒有充分利用。我國衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展存在巨大的壓力，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)對高質(zhì)量發(fā)展意義重大。高效的績效管理可以引導(dǎo)、激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門、全體職工規(guī)范自身行為，充分調(diào)動主觀能動性，不斷提升工作效率，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和運行效率。

三、基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的SWOT 分析

1.優(yōu)勢（S）

基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施相對完善，位于社區(qū)核心區(qū)域，地理位置優(yōu)越，方便周邊居民就醫(yī)。提供安全的基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)且價格低廉，患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)黏性較好?；鶎庸⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)屬于財政差額撥款單位，秉持公益性質(zhì)，不以取得經(jīng)濟(jì)利益為目標(biāo)，追求社會效益最大化，為居民提供安全可靠的基礎(chǔ)醫(yī)療公共衛(wèi)生服務(wù)；逐利動機(jī)不強(qiáng)，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，助力基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。

2.劣勢（W）

人才隊伍能力不強(qiáng)，疾病診斷能力和治療方案制定同三二級公立醫(yī)院差距較大，信息化建設(shè)能力薄弱，信息環(huán)境差，存在大量手工重復(fù)操作，大幅降低了運行效率。專業(yè)醫(yī)療設(shè)備落后和缺乏，在一定程度上影響了對疾病輔助診斷的正確性。組織結(jié)構(gòu)缺乏靈活性，造成內(nèi)部的運行機(jī)制僵化，各科室缺乏有效溝通，協(xié)同效應(yīng)差，運行效率低下。預(yù)算與單位戰(zhàn)略脫節(jié)，績效評價側(cè)重于人事管理，業(yè)務(wù)指標(biāo)和財務(wù)指標(biāo)脫節(jié)，缺乏科學(xué)的管理工具進(jìn)行有效的績效評價。作為財政補助撥款的事業(yè)單位，職工在工作中缺乏主觀能動性，缺乏良好的績效反饋和激勵機(jī)制。

3.機(jī)會（O）

“健康中國”作為國家戰(zhàn)略的一部分，正在穩(wěn)步推進(jìn)，群眾對高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越迫切，越來越注重服務(wù)的品質(zhì)化、個性化，而差異化的醫(yī)療服務(wù)需求為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展奠定了市場需求基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)可以控制醫(yī)療費用的不合理增長，提高醫(yī)保資金使用效率和產(chǎn)出；分級診療的落實使患者有序就醫(yī)，使醫(yī)療資源得到合理配置；區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的構(gòu)建，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)模式，完善分級診療價格體系，落實一般診療費等政策，引導(dǎo)病人在基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

4.威脅（T）

當(dāng)前，疫情對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展造成較大影響，對基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運行也造成了一些不利影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨著運營成本增加、收入下降、運行困難等問題。近三年，隨著新醫(yī)改措施落實，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整頻繁，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)內(nèi)容單一，就醫(yī)對象基本為老年人和慢性病人群，該類人群的主要就醫(yī)訴求是開藥，取消藥品加成后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運行影響嚴(yán)重。同時，隨著國家對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的不斷重視，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作項目逐年細(xì)化和深入，社會平均工資提高，人力資本逐年增加，財政資源投放傾向于三二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以保基本運行為主，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對于加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)缺少必要的資金支持。

四、基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理現(xiàn)狀

2015年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕38 號），指出城市公立醫(yī)院綜合改革的基本目標(biāo)是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，降低藥品和醫(yī)用耗材費用，理順醫(yī)療服務(wù)價格體系，建立維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運營面臨較大挑戰(zhàn)，2019年約有58%的三級公立醫(yī)院收支結(jié)余虧損；2020年受疫情影響，區(qū)屬基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在沒有政府性基金補助下，出現(xiàn)較大面積虧損。目前，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理理念陳舊，重投入，輕產(chǎn)出；重業(yè)務(wù)，輕管理；重業(yè)務(wù)風(fēng)險管控，輕經(jīng)濟(jì)風(fēng)險管控；重支出控制，輕收入歸口；重財務(wù)管理，輕內(nèi)部控制；重項目立項，輕事中控制和事后反饋，這些因素導(dǎo)致管理效能低，績效水平不高。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型發(fā)展勢在必行，而公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展需要績效觀的引領(lǐng)。

基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理年為契機(jī)，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動為抓手，在社區(qū)衛(wèi)生綜合評價工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力。分為四個部分，五個模塊，四級指標(biāo)，涵蓋功能定位、業(yè)務(wù)技能測試、業(yè)務(wù)管理及綜合管理，結(jié)合定性和定量指標(biāo)，由市級專家組確定核心評分指標(biāo)并賦予權(quán)重，對基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行績效評價。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將業(yè)務(wù)與財務(wù)進(jìn)行深度融合，業(yè)務(wù)部門與職能部門聯(lián)動，借助PDCA 工具，從計劃制訂到績效反饋來進(jìn)行績效管理，提升整體運行效能（如圖1所示）。

圖1 PDCA 循環(huán)圖

五、基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效管理的完善對策

1.完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)

加強(qiáng)治理層組織領(lǐng)導(dǎo)能力，提高思想站位，把基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展作為戰(zhàn)略目標(biāo)寫入單位的“十四五”規(guī)劃中。持續(xù)深化醫(yī)改，完善組織結(jié)構(gòu)和管理制度，打破傳統(tǒng)的垂直式職能架構(gòu)，構(gòu)建矩陣式組織結(jié)構(gòu)模式，建立跨部門的協(xié)同工作機(jī)制，解決醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置問題，創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境。同時，強(qiáng)化風(fēng)險管控意識，利用RCA、平衡計分卡等質(zhì)量管理工具，多維度提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決低效、無效管理。因此，強(qiáng)化內(nèi)部治理，對基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)規(guī)范管理，為高效運行提供了根本保障，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展。

2.科學(xué)設(shè)計績效考核指標(biāo)，提高公共服務(wù)能級

利用醫(yī)院等級評審為抓手，系統(tǒng)科學(xué)地建立定性與定量相結(jié)合的考核指標(biāo)體系，提升基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)能級。同時將基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和績效考核掛鉤，建立監(jiān)督和反饋機(jī)制。擯棄以數(shù)量為目標(biāo)的粗放式發(fā)展模式，以公益性為底色，以提質(zhì)增效為目的，提升基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)成效。利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)能完善績效考核制度，方便工作人員在后續(xù)進(jìn)行人員管理的過程中，針對制度內(nèi)容進(jìn)一步分析和完善。

3.推動組織文化建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)

落實績效考評機(jī)制，使績效考評和個人績效掛鉤，用顯性激勵推動隱形激勵建設(shè)，形成單位的優(yōu)良組織文化，提升職工的組織歸屬感。從而使單位文化根植于職工內(nèi)心深處，充分調(diào)動職工的積極性，形成人文服務(wù)的競爭優(yōu)勢，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

4.提高網(wǎng)信建設(shè)能力，構(gòu)建信息共享系統(tǒng)

加強(qiáng)信息基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，強(qiáng)化信息資源的深度整合，打破區(qū)域內(nèi)的信息壁壘，實現(xiàn)健康數(shù)據(jù)共享，進(jìn)一步暢通溝通渠道，推進(jìn)分級診療和區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)。基于新醫(yī)改背景，作為基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量。特別是在利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)提高網(wǎng)信建設(shè)能力的過程中，需要分析不同區(qū)域的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對大數(shù)據(jù)應(yīng)用人才的需求，依托地區(qū)的科技、資源和人才等不同優(yōu)勢，結(jié)合地理優(yōu)勢，提升該地區(qū)人才培養(yǎng)的質(zhì)量。

同時，公立醫(yī)院還需要探索出更多的、更新的大數(shù)據(jù)應(yīng)用人才培養(yǎng)模式，例如校企聯(lián)合、訂單式培養(yǎng)、聯(lián)合制定人才培養(yǎng)方案等培養(yǎng)模式，提高人力資源的應(yīng)用質(zhì)量，并且也能夠讓我國各地區(qū)公立醫(yī)院的人才分布更加平衡，改變部分地區(qū)存在的人才數(shù)量不足的現(xiàn)象。目前還需要加強(qiáng)管理，改變經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與不發(fā)達(dá)地區(qū)人才存在較大差異這一現(xiàn)象。通過利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立醫(yī)療科技共享服務(wù)平臺，構(gòu)建大數(shù)據(jù)人才信息網(wǎng)和互動式的信息服務(wù)平臺，也能夠方便更多的優(yōu)秀高校畢業(yè)生和其他優(yōu)秀的醫(yī)療人員求職，直接發(fā)布不同地區(qū)公立醫(yī)院的就業(yè)服務(wù)信息，促使信息共享平臺的建設(shè)質(zhì)量得到提升，也能滿足公立醫(yī)院的人才需求。在后續(xù)進(jìn)行人員管理的過程中，利用大數(shù)據(jù)信息技術(shù)來完善績效考核制度，方便工作人員針對制度內(nèi)容進(jìn)一步分析和完善。

六、結(jié)語

“健康中國”和國家“十四五”規(guī)劃是部分與整體的關(guān)系，相互依存，彼此支撐，使公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸公益屬性，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展，需要堅持價值醫(yī)療，統(tǒng)籌質(zhì)量與成本，為基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高質(zhì)量發(fā)展保駕護(hù)航。