耳穴壓豆聯(lián)合桑杏清肺湯治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎*

孟泳

河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是指在院外罹患的終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀為主要臨床表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，CAP的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，重癥CAP患者的病死率為20%～30%[1-2]。在我國，CAP的主要致病原為肺炎支原體和肺炎鏈球菌[3]，但仍有不少患者的病原學(xué)尚不明確[1]。抗菌藥物的應(yīng)用尤為重要，但抗菌藥物亦是導(dǎo)致細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的原因[4]。我國是抗生素濫用較為嚴(yán)重的國家之一[5]，隨著抗生素的不合理應(yīng)用，致病菌的耐藥性逐漸增加[6]。根據(jù)藥敏結(jié)果，可選擇的抗菌藥物十分有限，難以在抗菌效果與不良反應(yīng)之間做出平衡，且新型抗菌藥物研發(fā)周期長、難度大，使得其在臨床治療時變得十分困難。耳穴壓豆和中藥湯劑內(nèi)服作為中醫(yī)藥療法之一，具有操作簡單、臨床療效顯著等優(yōu)勢，已被臨床廣泛應(yīng)用[7-9]。故本研究采用耳穴壓豆聯(lián)合中藥湯劑內(nèi)服治療痰熱壅肺型CAP，觀察其在改善臨床癥狀、促進(jìn)炎癥吸收等方面的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 樣本量計算樣本量計算為多獨立組比較(均數(shù)/計量資料)，樣本計算公式參考文獻(xiàn)[10]。計算得出每組樣本量為48例，共納入患者240例。

1.2 N = Ψ2(∑(Si2)/K)/[∑(Xi均-X均)2/(K-1)]

1.2 一般資料選擇2020年6月至2021年6月在河南省中醫(yī)院肺病科就診的240例痰熱壅肺型CAP患者為研究對象，采用中央隨機(jī)分配法，系統(tǒng)隨機(jī)分為對照組、耳穴壓豆組、耳穴模擬壓豆組、耳穴壓豆+桑杏清肺湯組(聯(lián)合組)、耳穴模擬壓豆+桑杏清肺湯組(模擬聯(lián)合組)。各組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 各組痰熱壅肺型CAP患者基線資料比較 例

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[11-12]；符合中醫(yī)痰熱壅肺證辨證標(biāo)準(zhǔn)者[13]；年齡18～65歲，不考慮患者的性別；患者知情同意。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)中醫(yī)癥狀體征積分<8分；重癥肺炎[14]或出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官損害者；合并有嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病患者及精神病患者；排除妊娠或哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及對本藥過敏者；依從性差，不能按時服藥者。

1.5 受試者剔除標(biāo)準(zhǔn)(自擬)凡不符合CAP納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；入選后未使用試驗藥物者；入選后無任何實驗數(shù)據(jù)者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組給予左氧氟沙星注射液(100 mL0.3 g，由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20066291)，每日1次、每次200 mL。

1.6.2 耳穴壓豆組在對照組治療基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆[15]，取雙側(cè)對屏尖、腎上腺、氣管、肺、皮質(zhì)下、交感。選定穴位后，耳郭皮膚嚴(yán)格消毒，用鑷子將中間粘有王不留行的小方膠布(面積約為7 mm×7 mm)，置于穴區(qū)，并粘牢貼緊，拇食指分置耳郭內(nèi)外側(cè)，夾持按壓，力量適中，直至耳郭微紅。每穴持續(xù)約10 s。每日按壓3～4次。

1.6.3 聯(lián)合組在對照組治療基礎(chǔ)上給予耳穴壓豆和口服桑杏清肺湯，治療藥物采用水煎劑，制劑由河南省中醫(yī)院藥劑科提供，質(zhì)量控制嚴(yán)格。桑杏清肺湯藥物組成：桑白皮15 g，杏仁12 g，黃芩10 g，梔子10 g，連翹10 g，石膏30 g，魚腥草20 g，全瓜蔞 15 g，浙貝母15 g，桔梗12 g，玄參15 g，知母10 g，生姜3片，大棗3枚，陳皮10 g，甘草6 g。服用方法：每日2次，每次1袋。溫服。

1.6.4 耳穴模擬壓豆組給予方膠布不貼王不留行籽，治療方式同耳穴壓豆組，僅方膠布下不含王不留行籽。

1.6.5 模擬聯(lián)合組給予方膠布不貼王不留行籽同時口服桑杏清肺湯治療(同聯(lián)合組)。

所有受試患者治療周期均為10 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 中醫(yī)證候積分咳嗽、咯痰、喘息、發(fā)熱、肺部啰音等常見癥狀參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定量化標(biāo)準(zhǔn)[16]，用統(tǒng)一的語句提問，凡主動說出的癥狀記4分；問出的癥狀按照癥狀顯著或持續(xù)出現(xiàn)，癥狀時輕時重或間斷出現(xiàn)，癥狀輕或偶爾出現(xiàn)分別記為3分、2分和1分，無癥狀為0分。

1.7.2 影像學(xué)指標(biāo)根據(jù)胸部CT影像表現(xiàn)，將炎癥程度分為6個級別[17]，其中0級為無炎癥表現(xiàn)；Ⅰ級為肺紋理略增重；Ⅱ級為肺紋理粗重模糊；Ⅲ級為出現(xiàn)片狀浸潤性陰影，密度略增高；Ⅳ級為肺野內(nèi)出現(xiàn)斑片狀浸潤性陰影，密度增高；Ⅴ級為肺野內(nèi)滿布和(或)高密度影。各級別分別量化評分0～5分。

1.7.3 實驗室指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)。

1.7.4 安全性指標(biāo)尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、肝腎功能的變化。

1.8 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)》制定[16]。①臨床痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%；②顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，70%≤證候積分減少<95%；③有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤證候積分減少<70%；④無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚或加重，證候積分減少<30%。

有效率=(臨床痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床療效比較治療后，聯(lián)合組有效率為95.83%、對照組為81.25%、耳穴組為87.5%、模擬組為83.33%、模擬聯(lián)合組為89.58%，聯(lián)合組的臨床療效優(yōu)于其余4組(P<0.05)，見表2。

表2 各組患者臨床療效比較 例

2.2 各組患者不同時間中醫(yī)證候積分比較治療第3天，各組患者證候評分均顯著低于治療前，聯(lián)合組中醫(yī)證候評分顯著低于其他各組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療第10天，各組患者證候評分均顯著低于本組治療第3天，耳穴壓豆組、聯(lián)合模擬組、聯(lián)合組中醫(yī)證候評分均顯著低于對照組，聯(lián)合組中醫(yī)證候評分顯著低于耳穴壓豆組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組患者不同時間中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 各組患者治療前后胸部CT評分比較各組患者治療后胸部CT評分均顯著低于治療前，耳穴壓豆組、模擬聯(lián)合組、聯(lián)合組CT評分均顯著低于對照組，聯(lián)合組患者胸部CT評分顯著低于其余4組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 各組患者治療前后胸部CT評分比較 分)

2.4 各組患者治療前后CRP、PCT、IL-6水平比較治療后，各組CRP、PCT、IL-6水平均顯著低于治療前，且聯(lián)合組血清CRP、PCT、IL-6水平低于其余4組(P<0.05)，見表5。

表5 各組患者治療前后CRP、PCT、IL-6水平比較

2.5 不良反應(yīng)各組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

CAP作為臨床上最常見的感染性疾病，其治療大多經(jīng)驗性選擇抗生素，常用的藥物以頭孢類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等為主[20]。根據(jù)中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，CAP的耐藥發(fā)生率在逐年升高[21-23]。目前，CAP的耐藥問題已被世界衛(wèi)生組織列為重大公共衛(wèi)生問題[24]，亟須尋找新的藥物來替代抗生素。中醫(yī)藥對感染性疾病的防治有著悠久歷史與豐富經(jīng)驗。應(yīng)用中醫(yī)藥輔助減少抗生素用量或提高臨床療效[25]，是近年來研究的熱點。

肺炎屬中醫(yī)咳嗽、肺炎喘嗽等范疇，其病位在肺，病久及脾腎。耳穴壓豆和桑杏清肺湯內(nèi)服作為中醫(yī)學(xué)的干預(yù)方式，耳穴壓豆可改善機(jī)體五臟六腑、改善微循環(huán)、起到調(diào)節(jié)機(jī)體，防治肺炎的作用[26]。桑杏清肺湯具有止咳化痰、清肺平喘兼以滋陰潤肺[27]。兩種干預(yù)方式聯(lián)合，內(nèi)外同治，具有直達(dá)病所、起效迅速的優(yōu)勢。

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，但咳嗽主要在肺，且臨床以痰熱壅肺證較為多見[28]。肺為嬌臟，熱邪最易傷肺陰，故痰熱壅肺型肺炎以發(fā)熱、咳嗽、黃痰等為主要表現(xiàn)，肺熱傷及經(jīng)絡(luò)，可伴有胸痛；熱邪耗傷陰津，則可見口渴等癥。

作為臨床經(jīng)驗方，桑杏清肺湯能調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)，降低炎癥因子水平，改善免疫球蛋白M、免疫球蛋白G的水平[29-30]。方中桑白皮、黃芩、石膏清肺胃之兼以化痰，瀉肺平喘；魚腥草、瓜蔞、浙貝母化痰止咳；杏仁、桔梗宣降結(jié)合，共同宣降肺氣之郁閉；梔子、連翹清熱瀉火；玄參、知母滋陰肺胃之陰；陳皮理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱祛痰，兼護(hù)陰津之功。此外，耳為宗脈之所聚……肺氣虛則少氣是以耳聾。說明耳與肺臟在生理病理方面息息相關(guān)。取對屏尖、腎上腺、氣管、肺、皮質(zhì)下、交感耳部穴位，諸穴合用，具有調(diào)和氣血、止咳清熱平喘之功。

血清CRP、PCT、IL-6是檢測CAP的重要指標(biāo)[31]。CRP是一種由肝臟合成的、能與肺炎鏈球菌C多糖體起反應(yīng)的急性時相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體受到感染時，會引起其血清水平的升高。研究證實，CRP對評價CAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后有重要價值[32-33]。PCT是無激素活性的降鈣素前肽糖蛋白，在健康成人中，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，且水平極低[34]。當(dāng)機(jī)體受到感染時，細(xì)菌毒素和炎癥細(xì)胞因子會誘導(dǎo)除甲狀腺外，肝臟、肺等其他器官組織合成，并分泌PCT[35-37]，導(dǎo)致其水平急劇升高。PCT的水平與機(jī)體感染的嚴(yán)重程度有相關(guān)關(guān)系[38]。因此，PCT可作為細(xì)菌感染性疾病診斷和預(yù)后評估的重要指標(biāo)[39-40]。IL-6是趨化因子家族的一種細(xì)胞因子，同時CRP為炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，亦是經(jīng)IL-6刺激產(chǎn)生的下游炎癥遞質(zhì)[41]。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組治療后血清CRP、PCT、IL-6水平明顯低于其他組水平(P<0.05)，表明桑杏清肺湯聯(lián)合耳穴壓豆能明顯改善機(jī)體的炎癥反應(yīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，桑白皮中的總黃酮具有抗炎鎮(zhèn)痛的藥理活血，桑白皮提取物具有調(diào)節(jié)免疫的作用[42]。黃芩具有抗菌抗炎的作用[43]。杏仁具有止咳平喘、抗炎的作用。桔梗中的桔梗多酚對大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等有較強(qiáng)的抑制作用，與杏仁配伍能增強(qiáng)其抗炎、止咳平喘的功效[44]，與甘草相配伍具有顯著的抗炎、祛痰之功[45]。梔子中的梔子苷能降低血清中的IL-6水平，上調(diào)IL-10水平，從而起到抗炎作用[46]。蔣斌等[47]發(fā)現(xiàn)，連翹可通過改變細(xì)菌細(xì)胞膜的通透性以抑制細(xì)菌的活性。石膏可通過抑制脂多糖受體4/核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路、下丘腦炎癥反應(yīng)等過程起到抗炎作用，此外與知母、玄參合用，能起到清肺熱而不傷及陰液[48]。魚腥草具有廣譜的抗菌作用，對多種細(xì)菌有不同程度的抑制作用[49]。瓜蔞中的活性成分可增強(qiáng)細(xì)胞免疫達(dá)到抗炎作用，同時使分泌物減少[50]。浙貝母中的生物堿等活性成分可作用于氣管M受體，以產(chǎn)生拮抗作用，抑制氣管的收縮，從而達(dá)到止咳平喘化痰的作用[51]。通過刺激耳部穴位，可調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，抑制交感神經(jīng)活動和應(yīng)激反應(yīng)，以達(dá)到鎮(zhèn)痛抗炎的效果[52]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療后發(fā)熱、咳嗽等癥狀積分低于其他4租，胸部CT積分優(yōu)于其余4租。表明桑杏清肺湯聯(lián)合耳穴壓豆能縮短住院時間，有效改善患者癥狀。

綜上所述，耳穴壓豆聯(lián)合桑杏清肺湯能降低痰熱壅肺型CAP患者的中醫(yī)證候積分及影像CT評分，降低血清內(nèi)CRP、PCT、IL-6水平，可明顯改善癥狀體征，提高臨床療效。