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    劉啟泉從膽論治腹瀉型腸易激綜合征*

    2022-11-15 11:57:50王俞鏵王雨鴿許靜茹趙倩文孫建慧韓增銀王盼劉文靜劉啟泉
    中醫(yī)學(xué)報(bào) 2022年3期
    關(guān)鍵詞:膽氣少陽情志

    王俞鏵,王雨鴿,許靜茹,趙倩文,孫建慧,韓增銀,王盼,劉文靜,劉啟泉

    河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院,河北 石家莊 050011

    腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea-predominant irrita blebowel syndrome,IBS-D)是臨床上常見的一種功能性胃腸病,主要表現(xiàn)為持續(xù)或間歇發(fā)作的腹瀉、腹痛,或伴有腹部不適及排便習(xí)慣的改變,電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)解剖異常。根據(jù)患者臨床表現(xiàn),IBS-D可歸屬于中醫(yī)“泄瀉”“腹痛”范疇。IBS-D的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,現(xiàn)代研究認(rèn)為,內(nèi)臟高敏感性、胃腸動(dòng)力紊亂、腦-腸軸功能異常、神經(jīng)免疫相互作用、腸道菌群失衡、繼往胃腸道感染等是可能的相關(guān)機(jī)制[1]。此外,其發(fā)病和加重受自然環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式和社會(huì)心理等因素的影響。IBS-D 病情遷延難愈,可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和工作效率,消耗大量醫(yī)療資源,造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。用頻數(shù)分析提取IBS-D的病性要素發(fā)現(xiàn)氣滯、氣虛的頻次較高[2]。目前尚無能夠完全控制IBS-D的方法,西醫(yī)多以對癥治療為主,中醫(yī)藥在改善患者癥狀、控制病情方面有良好療效。

    劉啟泉,主任醫(yī)師,教授,博士研究生導(dǎo)師,首屆全國名中醫(yī),河北省名中醫(yī),首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。劉教授從事臨床、科研、教學(xué)40余載,擅長治療消化系統(tǒng)疾病,對IBS-D的治療有獨(dú)到見解。《醫(yī)參》云:“氣以膽壯,邪不可干?!眲⒔淌谡J(rèn)為膽腑調(diào)暢氣機(jī)與IBS-D的發(fā)生有密切關(guān)系,膽為少陽,升發(fā)陽氣,為寒熱樞紐,膽與肝相表里,共主防御,膽司決斷,調(diào)和五志,膽為腑,助消化。若膽失疏泄,氣機(jī)不暢,則氣血運(yùn)行乖亂,進(jìn)而導(dǎo)致IBS-D的發(fā)生、發(fā)展。

    1 從膽認(rèn)識IBS-D的發(fā)病

    1.1 樞機(jī)不利,清濁異位導(dǎo)致IBS-D劉教授認(rèn)為,人體的生理活動(dòng)和病理改變受四時(shí)節(jié)氣的影響,在寒暑更替、節(jié)令變換之時(shí),IBS-D更容易發(fā)病或加重,而膽為少陽樞紐,主陽氣開闔,又主節(jié)令變換,能調(diào)節(jié)寒熱,與IBS-D的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系?!端貑枴れ`蘭秘典論》曰:“膽者,中正之官。”“中”的甲骨文字形像旗桿,上有旌旗和飄帶,旗桿正中豎立。帝堯時(shí)期,天文官通過“立中測影法”觀察太陽運(yùn)行規(guī)律,確定二分二至,故膽有授時(shí)的作用,主二十四節(jié)氣更移,是調(diào)節(jié)人體生化節(jié)律的關(guān)鍵臟腑。從解剖位置來說,膽依附于肝,聯(lián)通肝臟與腸腑,膽有樞紐的作用;膽汁生于肝,藏于膽,分泌時(shí)間和量的多少受膽的調(diào)控,膽有調(diào)節(jié)的作用。IBS-D患者對外界環(huán)境變化更為敏感,發(fā)病受寒熱影響較大,倏寒忽熱會(huì)引起腹痛、腹瀉加重,故IBS-D患者病情隨節(jié)令變化明顯者當(dāng)從膽論治,提高機(jī)體對溫度變化的適應(yīng)性。

    隨著科技快速發(fā)展,人們對冷飲、冷氣的依賴更傷陽氣。膽內(nèi)寄相火,主陽氣升發(fā),《素問·六節(jié)藏象論》曰:“凡十一臟取決于膽?!蔽迮K六腑需得到膽氣的鼓舞,氣血周流方能調(diào)暢而不病,膽陽不升,則臟腑陽氣不升,飲食難化則聚而生痞,水津不布則下注成瀉,IBS-D從膽論治是以調(diào)暢氣機(jī)為基礎(chǔ)。膽氣是陽氣升發(fā)的伊始,膽氣不升,則清陽不升,清濁異位,泄瀉乃成。正如李東垣所言:“膽氣不升,則飧泄、腸澼不一而起?!币虼?,若IBS-D患者中兼見心下澹澹、嗌中介介、唾液頻多等膽氣虛的表現(xiàn),需要補(bǔ)膽之陽氣。

    1.2 膽主決斷,疏泄過旺造成IBS-DIBS-D的主癥為痛、瀉,內(nèi)臟高敏感性是IBS-D這一特征的重要機(jī)制。內(nèi)臟高敏感性是指引起內(nèi)臟疼痛或不適刺激的閾值降低,內(nèi)臟對非傷害性刺激產(chǎn)生不適并對傷害性刺激反應(yīng)過激的現(xiàn)象。IBS-D患者對食物變化及外界刺激的敏感性超過常人,當(dāng)進(jìn)食生冷、油膩、辛辣等食物或飲食物種類變化時(shí),機(jī)體應(yīng)激超敏,胃腸拘攣而動(dòng),腹痛、腹脹、腹瀉等情況隨即發(fā)生,這與膽疏泄過旺,失于決斷有關(guān)。膽有幫助機(jī)體抵御外邪的能力?!端貑枴て娌≌摗吩唬骸案握咧兄畬⒁?,取決于膽。”膽與肝互為表里,亦有將軍之性,當(dāng)外邪侵犯人體時(shí)做出相應(yīng)防御反應(yīng)。《素問·經(jīng)脈別論》言:“勇者氣行則已,怯者則著而為病也?!蹦懰居虑?,膽氣盛則勇,正氣勝邪而不病,若膽氣過旺,判斷失誤,則魯莽無謀,內(nèi)臟高敏感型IBS-D就是膽防御過激的一種表現(xiàn),其形成與免疫反應(yīng)異常有關(guān)。膽囊中儲存并濃縮的膽汁在機(jī)體對外界細(xì)菌、病毒的免疫應(yīng)答中起到激活和加強(qiáng)的重要作用,可以維持腸道菌群平衡,維護(hù)腸上皮細(xì)胞穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)小鼠相關(guān)膽汁酸信號流被阻斷后,可出現(xiàn)不同程度的抗病毒能力下降、死亡率升高的情況[3-4]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,有25%的IBS-D患者中存在膽汁酸代謝異常[5],這類患者腹瀉情況相對嚴(yán)重,符合內(nèi)臟高敏感型IBS-D的特點(diǎn)。劉教授在治療時(shí)常注重調(diào)達(dá)膽氣,柔膽補(bǔ)土,緩解膽氣過旺、防御過度的問題。

    1.3 膽助脾胃,運(yùn)化失司加重IBS-DIBS-D患者除腹痛、腹瀉外,通常合并有上消化道癥狀,如燒心、早飽、惡心、嘔吐等?!蹲x醫(yī)隨筆》言:“六腑無此膽汁則失其傳化之能。”即強(qiáng)調(diào)膽與消化吸收、大便傳導(dǎo)的關(guān)系。從五行屬性來說,肝膽屬木,胃腸屬土,胃土需要木氣疏泄方無壅滯之害,膽氣疏泄,有助于胃的受納,膽寄少火,助胃腐熟,膽汁輸于小腸,有助于飲食物在腸的進(jìn)一步消化吸收。膽汁是吸收脂質(zhì)必不可少的物質(zhì),膽氣虛,膽汁分泌不足,脂質(zhì)難以有效分解,進(jìn)入腸道后則不能被小腸絨毛所吸收,所處非位,化為濕濁,而成泄瀉,故臨床常見 IBS-D 患者有進(jìn)食油膩后排便次數(shù)增加,甚則食即腹瀉的特點(diǎn)。從氣機(jī)升降來說,《醫(yī)學(xué)求是》言:“脾升胃降,有賴少陽之轉(zhuǎn)樞?!鄙訇栟D(zhuǎn)樞之氣是中焦氣機(jī)升降的基礎(chǔ),少陽運(yùn)則中軸轉(zhuǎn),膽氣滯則中軸不靈。膽有助脾胃運(yùn)化的作用,膽氣下降有助于大腸的傳導(dǎo),若膽失和降,疏泄異常,少陽之邪遏逼陽明,則糟粕難容,故便滑溏。這與膽汁酸的生理作用有關(guān)。研究證明,膽汁酸有胃腸激素的作用,參與 IBS-D 在內(nèi)多種胃腸道疾病的發(fā)病,可以促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng),并影響排便次數(shù)、大便性狀、腹痛等癥狀[6]。膽具有消化功能,助中焦腐熟之功化生氣血,脾胃化生氣血受膽氣的調(diào)控和資助,兩者生理上相互滋生,病理上互相影響。因此,劉教授認(rèn)為IBS-D伴有上消化道癥狀者,當(dāng)注意調(diào)和膽胃。

    1.4 膽調(diào)情志,七情刺激誘發(fā)IBS-DIBS-D是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心身疾病的一種,患者心理狀態(tài)、社會(huì)環(huán)境與IBS-D的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān),稱為IBS-D的社會(huì)-心理因素,屬于中醫(yī)學(xué)的“情志致病”。劉教授認(rèn)為憤怒、驚恐、焦慮、抑郁是誘發(fā)IBS-D的常見情志因素,這4種情志刺激都與膽有密切關(guān)系?!端貑枴ば魑鍤狻吩唬骸澳憺榕?。”怒是膽的病理表現(xiàn)?!端貑枴づe痛論》曰:“怒則氣逆,甚則嘔血及飧泄?!币蚰憺榧啄?,怒則膽氣過盛,木旺伐土,而成泄瀉,木氣做仗,而致腹痛,瀉后木氣泄,故而痛減?!杜R證指南醫(yī)案》言:“驚則傷膽。”《素問·舉痛論》曰:“驚則氣亂,恐則氣下。”膽氣亂則胃腸功能紊亂,腐熟、吸收、泌別清濁功能失常,氣下則清陽不升,水谷精微不能隨脾氣而運(yùn),故見腹脹、腹痛、腹瀉。心膽氣虛或痰熱內(nèi)擾,膽失決斷,猶豫不決、緊張不安、憂慮煩躁、坐臥不寧,甚則出現(xiàn)心慌、出汗、尿頻等自主神經(jīng)癥狀的焦慮表現(xiàn)。膽主少陽,陽氣精則養(yǎng)神,若膽氣不足,生發(fā)無力,陽氣虧虛,則出現(xiàn)心境低落、思維遲緩、意志活動(dòng)減退等抑郁的表現(xiàn)。研究表明,92% IBS-D患者的臨床癥狀表現(xiàn)與其抑郁焦慮狀態(tài)呈正相關(guān)[7]?!吨胁亟?jīng)》曰膽“能喜怒剛?cè)帷?,可以表達(dá)多種情緒,因此導(dǎo)致膽失決斷所產(chǎn)生的情志病變有七情混雜、復(fù)雜多變的特點(diǎn),這恰是膽氣不和、決斷失司在情志方面的主要臨床特征,也是區(qū)別于其他臟腑情志病變的關(guān)鍵[8]。劉教授在臨證治療時(shí)重在補(bǔ)益膽氣,使少陽暢達(dá)。

    2 調(diào)膽以治療IBS-D

    2.1 疏肝利膽,理氣止瀉氣機(jī)郁滯是IBS-D的重要發(fā)病機(jī)制,而膽為少陽樞紐,主氣機(jī)開合,對全身氣機(jī)調(diào)節(jié)起重要作用,重在疏利。膽依附于肝而生,膽與肝同氣相求,膽的生理功能和病理狀態(tài)受肝的影響,在臨床治療中應(yīng)當(dāng)疏肝利膽,肝膽同治。少陽膽經(jīng)不利,厥陰肝氣郁滯,用柴胡、黃芩配伍,柴胡升肝以解少陽結(jié)氣,黃芩降膽以清相火逆氣。選用枳殼、八月札、佛手、香櫞、陳皮、青皮等疏肝理氣,白芍、甘草酸甘化陰,柔肝緩急。IBS-D氣機(jī)郁滯明顯,腹痛較為嚴(yán)重,有瀉后痛減特點(diǎn)者,常伴有脾虛的表現(xiàn)。劉教授用痛瀉要方為基礎(chǔ)加減治療,痛瀉要方具有柔肝補(bǔ)脾、祛濕止瀉的作用。臨床試驗(yàn)證明,痛瀉要方通過調(diào)節(jié)腸道菌群、參與腦腸肽分泌、影響內(nèi)臟敏感性,有緩解IBS-D患者腹痛、腹瀉等臨床癥狀,改善患者不良情緒,提高患者生活質(zhì)量的作用[9]。膽氣郁結(jié)日久而化火者,屬氣火,火郁發(fā)之,用升麻或連翹以清熱解毒,因其氣味輕清,有通達(dá)之性,兼能開宣郁熱。膽氣疏泄有司,少陽樞軸靈動(dòng),脾胃運(yùn)化正常,木土安位,泄瀉自止。

    2.2 清膽化痰,除濕止瀉IBS-D濕熱明顯者,是氣滯津停,水液運(yùn)行不暢,聚而生濕,日久郁而生熱,凝煉成痰,痰留脾胃,則食少納呆、脘悶不舒;溜于腸腑,則大便稀溏、泄下不爽;蒙蔽膽腑,則決斷失司、疏泄異常。是以膽病氣滯常夾濕熱痰郁,當(dāng)化痰清熱以利膽。劉教授治療濕熱蘊(yùn)阻型IBS-D時(shí)常在溫膽湯、蒿芩清膽湯、茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上加減用藥。蒿芩清膽湯主治少陽濕熱,能清膽利濕,和胃化痰,青蒿清透少陽邪熱,為膽腑引經(jīng)藥,竹茹化膽胃痰熱?!侗静菟急驿洝吩唬骸爸袢阒魃訇栔瓱??!倍呦辔?,入膽經(jīng)清熱化痰,膽清則氣轉(zhuǎn)。茵陳清熱利濕,半夏燥濕化痰,一溫一涼,行清熱之功又免寒涼傷脾。若IBS-D患者舌紅,苔黃厚膩,口干口苦者,是肝膽火旺,用龍膽草除肝膽之郁熱,能清肝退熱,涼膽瀉火。李中梓在《雷公炮制藥性解》中贊其能“退肝經(jīng)之邪熱,除下焦之濕腫,明目定驚,治膽止痢,能殺疳蟲”。藥理學(xué)研究表明,龍膽草中含有的龍膽苦苷具有良好的抑菌、抗病毒效果[10],能調(diào)理胃腸道菌群。IBS-D患者有易于反復(fù)者,是素體脾弱,于清膽化痰的同時(shí)加入白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁等藥,以健脾扶脾,除濕止瀉。

    2.3 和膽調(diào)胃,止痛止瀉IBS-D病位在腸,與胃相關(guān),患者因飲食不節(jié)而復(fù)發(fā)者,是肥甘厚膩之品損傷脾胃,運(yùn)化不及,痰熱內(nèi)生,郁滯肝膽,氣機(jī)不暢,疏土不及,發(fā)為腹痛、腹瀉、腹脹。《讀醫(yī)隨筆》言:“膽腑受邪,治在胃與三焦?!蹦戨S胃降,此時(shí)宜因勢利導(dǎo),采用通因通用之法,化食滯,降胃氣,和膽氣。用焦山楂、炒萊菔子、炒谷芽消胃中積食,理膽腑氣郁;用陳皮、半夏、茯苓和胃化濕;積滯化熱者,加黃芩、連翹以消食滯之郁熱。若先天不足,稟賦薄弱,胃氣難降,膽氣亦不足,則膽隨胃氣上逆,常見癥狀如脘痞、腹脹、便溏、口苦等。劉教授強(qiáng)調(diào)木賴土榮,疏膽不忘和胃,氣血化生充足,膽有所養(yǎng)則疏泄有度,因此臨床用藥時(shí)膽胃同調(diào),常選用紫蘇葉、綠萼梅、炒麥芽、防風(fēng)等藥物。劉教授在治療IBS-D膽(肝)胃氣滯證中尤其喜用紫蘇葉,其義有三:一曰疏肝升陽;二曰溫胃和中;三曰化痰。另外,紫蘇葉有促進(jìn)消化液分泌,增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用,其水煎劑對大腸桿菌、痢疾桿菌、葡萄球菌均有抑制作用[11]。

    2.4 補(bǔ)膽安神,溫腎止瀉IBS-D患者除胃腸道癥狀外,常有合并焦慮抑郁等神志異常的表現(xiàn),是因心膽氣虛,膽失決斷,神不內(nèi)守,表現(xiàn)為精神萎靡、膽怯易驚、心悸、恐懼、多疑、失眠等,用石菖蒲、酸棗仁、合歡花、合歡皮、遠(yuǎn)志等調(diào)和神志。石菖蒲開竅醒神、化濕和胃,《雷公炮制藥性解》謂:“益心智,除健忘,止霍亂,開煩悶,溫心腹?!爆F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)石菖蒲還有促進(jìn)消化液的分泌及制止胃腸異常發(fā)酵的作用,能保護(hù)胃腸黏膜,并有弛緩腸管平滑肌痙攣和抑制某些致病菌(如真菌)的功效[12],所以在 IBS-D 伴有情志問題的治療中常常使用?!豆P花醫(yī)鏡》曰:“氣血足則膽氣壯,氣血虛則膽氣怯?!蹦懱摦?dāng)從氣血而補(bǔ),劉教授常法當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意,用當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血,同時(shí)黃芪又能補(bǔ)脾氣,升清陽以止瀉。腎藏志,長久的精神刺激導(dǎo)致氣機(jī)紊亂,影響腎的固澀作用?!锻饨?jīng)微言》曰:“腎水旺而肝膽同旺,腎水衰而肝膽同衰?!币虼藙⒔淌谠谟醚a(bǔ)膽安神法調(diào)和情志治療IBS-D的同時(shí),結(jié)合患者病情適當(dāng)加入溫腎澀腸的藥物,如淫羊藿、肉豆蔻、訶子、補(bǔ)骨脂等,達(dá)到標(biāo)本兼顧的目的。

    3 結(jié)語

    IBS-D發(fā)病的本質(zhì)是氣血運(yùn)行失調(diào),情志飲食刺激是重要誘因。氣滯則濕聚、熱郁、食阻,氣虛血盛,情志低迷,氣盛血虛,情志亢奮。諸多氣機(jī)病變?nèi)Q于膽,膽作為樞紐,通過調(diào)節(jié)氣機(jī)升降影響周身氣血的運(yùn)行,影響情志和消化。劉教授從膽論治IBS-D,通過利膽氣、清膽熱、和膽胃、補(bǔ)膽虛之法旋調(diào)少陽樞紐,使氣機(jī)條暢,血脈和利,則IBS-D患者臨床癥狀得到有效改善。

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