吞咽神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)急性腦梗死后吞咽功能障礙患者吞咽功能和營養(yǎng)狀況的影響▲

吳雪芹 李文波 張玉峰 周俊霞

河南省洛陽市中心醫(yī)院(1神經(jīng)內(nèi)科，2胃腸外科，3感染科)，洛陽市 471000

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床較常見的急性腦血管疾病，有較高的致殘率和致死率，吞咽功能障礙是ACI患者較常見的后遺癥[1]。腦梗死患者發(fā)生吞咽困難的可能機(jī)制為：大腦皮質(zhì)或腦干束受損，引起舌下神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核功能異常，從而引起舌肌群和環(huán)咽肌功能障礙，由此引起舌肌運(yùn)動(dòng)障礙[2]。ACI后吞咽功能障礙患者進(jìn)食困難，易引起營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，增加患者病死率[3]。常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于ACI后吞咽障礙患者的康復(fù)效果不夠理想。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激是一種增強(qiáng)肌肉收縮的物理療法，其對(duì)ACI后吞咽功能障礙患者的治療效果良好[4]。本研究觀察吞咽神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)ACI后吞咽功能障礙的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科治療的89例ACI后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACI[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有ACI后吞咽功能障礙[6]的患者；(2)生命體征平穩(wěn)、神志清醒的患者；(3)患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非ACI引起的吞咽障礙患者；(2)合并嚴(yán)重認(rèn)知疾病患者；(3)合并嚴(yán)重精神疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(44例)和觀察組(45例)，對(duì)照組患者中男性25例，女性19例；年齡63～87(69.54±3.76)歲。觀察組患者中男性27例，女性18例；年齡64～85(70.41±3.89)歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組行常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。用冰棉簽對(duì)患者咽后壁進(jìn)行刺激，以提升器官敏感性，3 min/次，3次/d。指導(dǎo)患者對(duì)口唇部肌肉進(jìn)行訓(xùn)練，如鼓腮、伸卷舌、咬合等動(dòng)作，若出現(xiàn)張口困難，可對(duì)痙攣的肌肉進(jìn)行按摩或冷敷。用棉簽蘸取醋、鹽等刺激患者味覺，以提高患者的味覺敏感性，3 min/次，3次/d。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加吞咽神經(jīng)肌肉電刺激。具體操作為：囑患者取坐位，將吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀(石家莊渡康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：DK-802)的負(fù)極固定在患者舌骨上緣處與舌骨連線的中點(diǎn)處，正極沿正中線垂直置于甲狀軟骨切跡，以5～25 mA的刺激強(qiáng)度和30～80 Hz的頻率刺激4 s，間歇6 s，同時(shí)囑患者在電刺激儀脈沖輸出時(shí)配合快速吞咽動(dòng)作，15 min/次，2次/d。可根據(jù)患者病情與耐受能力調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度。兩組患者均持續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 咽喉部肌肉活動(dòng)度 分別于治療前、治療30 d后，應(yīng)用表面肌電圖儀(上海諾誠電氣股份有限公司,型號(hào)：MyoMove-COW)檢測(cè)兩組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅，測(cè)量3次，取平均值。

1.3.2 吞咽功能 分別于治療前、治療30 d后，應(yīng)用進(jìn)食評(píng)估問卷工具(Eating Assessment Tool，EAT)-10[6]和洼田飲水試驗(yàn)[7]對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估。EAT-10共10個(gè)問題，每個(gè)問題得分0～4分，總分0～40分，得分越高表示患者吞咽困難癥狀越嚴(yán)重。洼田飲水試驗(yàn)：囑患者端坐，飲入30 mL溫開水，根據(jù)飲水所需時(shí)間和嗆咳情況進(jìn)行評(píng)分?？?次咽下，且未發(fā)生嗆咳的，為Ⅰ級(jí)(1分)；需要分2次或2次以上咽下，且未發(fā)生嗆咳的，為Ⅱ級(jí)(2分)；可1次咽下，但發(fā)生嗆咳的，為Ⅲ級(jí)(3分)；需要分2次或2次以上咽下，但出現(xiàn)嗆咳的，為Ⅳ級(jí)(4分)；無法全部咽下，且發(fā)生多次嗆咳的，為Ⅴ級(jí)(5分)。

1.3.3 營養(yǎng)狀況 分別于治療前、治療30 d后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心15 min后，取上層清液，采用全自動(dòng)生化儀(深圳市美思康電子有限公司，型號(hào)：iChem-520)檢測(cè)患者血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平。計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 26.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，兩組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后咽喉部肌肉肌電圖最大波幅的比較 干預(yù)前，兩組患者的咽喉部肌肉肌電圖最大波幅差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)30 d后，觀察組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后咽喉部肌肉肌電圖最大波幅的比較 (x±s，μV)

2.2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較 干預(yù)前，兩組患者的EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)30 d后，觀察組的EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能的比較 (x±s，分)

2.3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較 干預(yù)前，兩組患者的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質(zhì)量指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)30 d后，觀察組的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質(zhì)量指數(shù)均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況的比較 (x±s)

續(xù)表3

3 討 論

吞咽功能障礙是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，主要是雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，大腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙引起的咽、喉、舌等運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)致咽縮肌、聲帶等組織麻痹，從而引起吞咽困難、進(jìn)食嗆咳等癥狀[8]。相關(guān)研究表明，腦卒中后有37%～74%的患者存在不同程度的吞咽功能障礙，患者可發(fā)生營養(yǎng)不良等[9]，不利于患者的預(yù)后康復(fù)。吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是臨床較多采用的干預(yù)措施，能在一定程度上促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，但康復(fù)效果不能滿足臨床預(yù)期[10]。吞咽神經(jīng)肌肉電刺激是通過低頻脈沖電流刺激吞咽相關(guān)肌肉，促進(jìn)吞咽反射弧修復(fù)、重建的物理干預(yù)措施[4]。

表面肌電圖是臨床檢測(cè)神經(jīng)肌肉功能的常用方法，具有安全有效、簡單無創(chuàng)的特點(diǎn)，可反映檢測(cè)部位肌肉的活動(dòng)度[11]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)30 d后觀察組患者咽喉部肌肉肌電圖最大波幅高于對(duì)照組，EAT-10、洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組。這提示常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障礙患者的咽喉部肌肉活動(dòng)度和吞咽功能，與楊新利等[12]的研究結(jié)果相似。常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可強(qiáng)化患者吞咽反射，增強(qiáng)吞咽相關(guān)肌群肌力，從而促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)[13]。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流刺激肌肉收縮，增強(qiáng)感覺刺激，改善患者的吞咽肌群肌力和吞咽功能；同時(shí)，吞咽神經(jīng)肌肉電刺激還可興奮吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，重建吞咽反射弧，恢復(fù)吞咽功能[14]。

白蛋白是人體蛋白質(zhì)的重要部分，也是人體營養(yǎng)水平的重要指標(biāo)之一。三酰甘油和總膽固醇水平亦是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示， 干預(yù)30 d后觀察組的血清白蛋白、總膽固醇、三酰甘油水平和體質(zhì)量指數(shù)均高于對(duì)照組。這提示常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激可有效地改善ACI后吞咽功能障礙患者營養(yǎng)狀況。這可能與吞咽神經(jīng)肌肉電刺激能促進(jìn)患者吞咽功能的恢復(fù)，進(jìn)而提高營養(yǎng)的攝入有關(guān)。

綜上所述，常規(guī)吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合吞咽神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)ACI后吞咽功能障礙患者的干預(yù)效果明顯，可有效提高咽喉部肌肉活動(dòng)度，提升吞咽功能，進(jìn)而改善營養(yǎng)狀況，值得臨床推廣應(yīng)用。