基于“汗之則瘡已”探討汗法在銀屑病論治中的應用

王 玨，蘇 婭，肖 敏

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

銀屑病是一種易反復發(fā)作的慢性炎癥性無傳染性的皮膚病，因其表面覆蓋有一層干燥的銀白色鱗屑，搔抓后起白皮而得名，其典型皮損是邊界明顯的鱗屑性丘疹或紅斑，是皮膚科最常見的疾病之一。本病皮膚損害常多局限于四肢伸側及頭部，或全身廣泛分布，甚至累及皮下附屬器和黏膜。該病好發(fā)于15～45歲中青年，發(fā)病有明顯的季節(jié)性，冬季多加劇或復發(fā)，夏季可緩解。本病發(fā)病率高，病程長，反復發(fā)作，遷延難愈，并發(fā)癥多，對患者生活質量的影響巨大，且會給患者帶來不同程度的精神心理問題[1]。本病病因較復雜，西醫(yī)多從遺傳因素、感染、精神因素、內分泌因素、生活飲食習慣及免疫因素等方面出發(fā)討論。銀屑病中醫(yī)屬“瘡瘍病”范疇，稱為“白疕”、“白殼瘡”、“松皮癬”、“干皮癬”等，其病因病機多為風濕外邪侵襲，血燥不榮肌膚所致[2]。本文試從“汗之則瘡已”出發(fā)探討汗法在銀屑病論治中的應用。

1 汗之則瘡已

1.1 理論溯源 “汗之則瘡已”最早記載于《黃帝內經(jīng)》(以下簡稱《內經(jīng)》)。《素問·五常政大論》曰：“之溫熱者瘡，下之則脹已，汗之則瘡已，此腠理開閉之常，太少之異耳。”《內經(jīng)》中所述“汗之”意為汗法這一治療大法，“汗之則瘡已”則指皮膚因感受外邪而生瘡，當以汗法來治療并會取得較好的療效。歷代醫(yī)家在對《內經(jīng)》思想研讀的基礎上，又傳承發(fā)揚并提出自己的見解。如金元四大家之一李東垣曰：“瘡熱奮然高起……急發(fā)其汗，則毒隨汗散矣?！彼J為瘡瘍因熱毒而起，急則發(fā)汗則熱毒出，瘡瘍愈[3]。清代著名醫(yī)家張志聰提出溫熱之地陽氣因腠理開多閉少而發(fā)散，故而皮膚生瘡，汗之則陽氣隨汗外泄，皮膚所生之瘡痊愈[4]。明代醫(yī)學家張景岳指出，火熱外邪侵襲肌表，遂見惡寒發(fā)熱，身痛，脈浮之表證，更有局部紅腫熱痛之瘡證，發(fā)在表之邪，使其隨汗而出則瘡愈。明代陳實功所著《外科正宗》記載：“身體拘急，脈緊惡寒，飲熱就暖者，邪在表也，宜汗之?！盵5]亦是采用汗法治療瘡病。由此可見汗法治療瘡病由來已久，并在歷史長河中被后世醫(yī)家所認可傳承。

1.2 “汗之則瘡已”治病原理 《素問·刺法論》中所說：“正氣存內，邪不可干?！蓖庑扒忠u人體時，人體正氣必定奮然抵邪，阻邪外出，此為人體正常防御功能?！端貑枴り庩枒蟠笳摗分杏涊d：“其在皮者，汗而發(fā)之。”外邪初犯人體，邪氣在表，由表及里逐漸發(fā)展，人體正氣即由里至外與之抗衡，此即為正邪相爭之勢，此時治療，當順其正氣之勢采用汗法，促使侵襲肌表之外邪隨汗液外泄而解，疾病自然向愈。瘡瘍初起兼有表證時，選用汗法治療，亦能使邪毒從汗而解，瘡瘍即消。故而汗法實為瘡瘍初起的主要治法之一。

1.3 “汗之則瘡已”適用范圍 汗法應用于瘡瘍治療時有一定的范圍，并非所有瘡瘍皆可。《內經(jīng)》所記載應用汗法也有“其在皮者”之前提。由此可見，汗法一般適用于瘡瘍初期兼有表證，此時病邪尚未入里，膿腫亦未形成。治療瘡瘍之汗法主要有辛溫解表和辛涼解表兩大治則，辛溫解表適用于表寒證，癥見皮損色白，惡寒重而發(fā)熱輕，頭痛，無汗而渴，舌苔薄白，脈浮緊。辛涼解表法適用于表熱證，癥見皮損色紅，發(fā)熱重而惡寒輕，口干面赤，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。

2 汗法之起源發(fā)展

2.1 起源期 汗法又稱解表法，是《醫(yī)學心悟》所載“八法”之一，意為運用開泄腠理，調氣和血，宣發(fā)肺氣等法，促使機體發(fā)汗，使邪氣隨汗而解。其有關記載最早見于《內經(jīng)》?！秲冉?jīng)》中“善治者治皮毛，其次治皮膚”、“體若燔炭，汗出而散”等觀點，表述了外邪入侵，首侵皮毛，故而感受外邪后應盡早予以汗法，解在表之邪，以防病邪由淺入深。

2.2 理論形成期 汗法理論雛形亦可追溯至《內經(jīng)》所記載：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之?！毙霸谄っ?，可用湯液侵漬以發(fā)汗，從而起散在表之邪的作用。早期的解表法即可從此言說，后人又稱其為辛溫解表法。

2.3 發(fā)展期 汗法發(fā)展于東漢張仲景時期，此時汗法已得到了充分的發(fā)揚與傳承，并且相關書籍中也記載了相對應的方藥，代表專著即為《傷寒論》，其中麻黃湯、桂枝湯、麻黃附子細辛湯、小青龍湯等皆為著名的解表劑，至今仍廣泛應用于臨床實踐，取得良好的效果。該書是我國第一部闡述外感疾病的專著，據(jù)統(tǒng)計，書中關于發(fā)汗解表這一治法的條文有61條，約占全書治法總數(shù)的25%?？梢姟秱摗分泻狗ㄋ计?，意義重大，為后世醫(yī)家提供了良好的理論依據(jù)和方藥臨床使用經(jīng)驗[6]。

2.4 成熟完善期 明清以前，表證無論辨證如何，傳統(tǒng)的治療方法都是以辛溫解表法為主。后世醫(yī)家在對解表法應用的過程中，不斷發(fā)現(xiàn)有些表證單純應用辛溫解表之法療效不佳，故試探性地在辛溫解表之劑中加入清熱解毒藥，結果療效明顯。明清時期辛涼解表法的出現(xiàn)，打破了以往治療表證的傳統(tǒng)且單一的方法。此法從該時期開始則和辛溫解表法一起被廣泛運用于臨床治療中。在此基礎上，吳鞠通在《溫病條辨》中進一步拓展了解表法，該書根據(jù)不同的病因病機記載了辛溫解表、辛涼解表、清暑解表、化濕解表、涼潤疏表、輕宣透表、清營解表、解毒散表、滋陰解表等十幾種不同表證的治法。至此，解表法日漸成熟，為后世醫(yī)家治療表證提供了較為完備的治法，而《溫病條辯》也對建立更加完善的中醫(yī)外感病辨證論治體系作出了極大的貢獻[7]。

3 銀屑病與汗相關的病因病機

3.1 風邪

3.1.1 風邪夾血燥致病 古代醫(yī)學典籍對銀屑病的病因病機有大量闡述，這些理論多強調突出風邪和血燥，認為此二者是銀屑病最主要的致病因素。王玉璽[8]教授認為該病的發(fā)生風邪首當其沖，故治療上對應采用祛風解表之法，一則祛風發(fā)汗可以開泄腠理，使得風、寒、濕、熱、毒等蘊滯于皮膚的邪氣隨汗而解，二則解表藥性味大多辛散，既可散在表之邪氣，又可上通下達以增活血化瘀之力。

3.1.2 風邪夾寒濕致病 隋代巢元方所著《諸病源候論》是我國第一部論述疾病病因病機和證候學的專著，該著作最早記載了關于銀屑病的病因病機：“皆是風濕邪氣客于腠理，復值寒濕，與血色相搏所生?！毖悦縻y屑病病因病機是風邪侵襲皮膚，又復感寒濕[9]。

3.1.3 風邪夾濕熱致病 清代吳謙著寫《醫(yī)宗金鑒》中描述：“此癥總因風濕熱邪，侵襲皮膚?！敝扉λ帯镀諠健分^：“此病得之風濕客于腠理”。此二人均認為銀屑病病因病機是風邪夾濕熱[10]。

3.2 玄府 “玄府”一詞源于《內經(jīng)》。《素問·水熱穴論篇》曰：“腎汗出逢于風，內不得入于藏府，外不得越于皮膚……客于玄府，所謂玄府者，汗空也[11]?！边@里的“玄府”意為汗孔。風為百病之長，易夾雜其它六淫邪氣同時侵犯人體，風邪閉阻玄府，濕熱化毒，蘊積于肌膚腠理之間，汗孔閉塞，則發(fā)為紅斑丘疹鱗屑，因而開通玄府，汗出毒熱外泄，皮損乃消。若日久邪氣不散，毒熱不解，機體陽氣耗傷，玄府開闔無力，無法祛邪外出，則皮損遷延難愈，病程長久。銀屑病病勢有明顯的季節(jié)特征，多冬重夏輕，與玄府密切相關，冬季天寒，玄府密閉，則病勢加重；夏季和煦，玄府開啟，熱隨汗出，則病勢減輕。

4 汗法在銀屑病論治中的應用

4.1 風邪—祛風解表 風邪貫穿銀屑病發(fā)病的始終，發(fā)病初期多為“外風”，風為百病之長，常兼寒、濕、熱等其他邪氣一同侵襲人體肌膚腠理。兼寒邪后風寒之邪郁于肌表，使得腠理閉塞，衛(wèi)氣郁閉于內，不得開泄，癥見斑疹伴有瘙癢；兼熱邪后風熱邪氣阻滯肌膚，熱邪內入營血，外達皮膚，癥見紅斑、鱗屑。發(fā)病日久遷延，風邪從淺入深、由表入里，此時多發(fā)“內風”。又“風性善行而數(shù)變”，“無風不作癢”，因而風邪致病，皮損表現(xiàn)多為皮疹泛發(fā)，游走不定，劇烈瘙癢。解表藥大多有祛風之功效，既可祛風散寒，疏風清熱，又可祛風止癢，且解表藥藥性辛散，能激發(fā)肌體發(fā)汗，汗出邪氣隨之而解。臨床運用祛風之法治療銀屑病時，風寒者宜辛溫解表，常用麻黃、桂枝、荊芥、防風等開泄腠理，疏散在表之風寒。風熱者宜疏風清熱，常用薄荷、蟬蛻、牛蒡子等宣透邪氣，清解在表之熱邪。

4.2 寒邪—散寒解表 銀屑病發(fā)病季節(jié)性明顯，多冬重夏輕。因冬季寒氣侵襲，收引凝滯，營血滯澀，衛(wèi)氣失煦，營衛(wèi)失調，汗孔閉塞，則發(fā)為斑疹瘙癢[8]。寒邪侵襲型銀屑病總的病因病機為風寒蘊阻于肢體經(jīng)脈關節(jié)，氣血凝滯，不通則痛。臨床表現(xiàn)可有肢體關節(jié)疼痛，多表現(xiàn)為遇寒痛劇。解表藥具有發(fā)散風寒，開泄腠理之功效，治療該類型銀屑病時，可選用麻黃、桂枝、荊芥、防風、羌活、獨活等解表散寒，祛風通絡止痛。

4.3 濕邪—祛風勝濕解表 濕熱之邪所致銀屑病的主要病機為脾虛生濕，濕從熱化，濕熱之邪熏蒸肌膚，化腐成膿。風夾濕邪侵襲人體，入里化熱，濕熱蘊結，阻滯氣機，氣機失于宣泄通利，蘊于肌表而發(fā)。治療上應當以清熱利濕為主。因解表藥具有發(fā)汗之效，故可在清熱利濕的基礎上加用其發(fā)散風邪，使?jié)駸嵝皻怆S汗而解。又因解表藥藥性辛散，有向上、向外之性，故可宣肺氣，調氣機，使?jié)駸嵝皻馑铚畾鈾C條達，升降出入通暢，從而使?jié)駸嶂皬男”愣?。脾胃升降正常，升清降濁，濕邪亦可通過自身氣機升降運動而解。臨床治療時多選用麻黃、桂枝、浮萍等解表藥，既可發(fā)汗，又可宣肺氣，助腎氣化以利尿，使?jié)裥皬暮购托”愣猓贿x用柴胡、升麻等藥物，發(fā)散清陽，升舉陽氣，助脾運化，使?jié)駸嶂暗靡宰曰?。三法同下，濕熱之邪隨之而解，皮損向愈。

4.4 玄府—開通玄府 銀屑病總的病因病機為風邪侵襲肌膚，致玄府閉澀，血熱內阻，郁久化毒，血熱毒邪外蘊肌膚。宜用發(fā)汗解肌透表，開通玄府，調和營衛(wèi)之法治療。當代醫(yī)家王永炎[12]提出銀屑病發(fā)病的核心病機是“玄府閉郁，熱毒蘊結”，治法則采用“開通玄府”之法，臨床療效確切。范瑛等[13]也提出“玄府閉郁，熱毒蘊結 ”是銀屑病發(fā)病的主要病因病機。他們認為該病是由于風邪痹阻玄府，陽氣內閉不外達，郁熱化毒，煎灼氣血津液，凝滯血脈經(jīng)絡，故而發(fā)為紅斑鱗屑，對應采用“開通玄府”之法治療本病并取效明顯。

5 典型病案

嚴某某，女，49歲，2021年11月19日初診，主訴全身紅斑丘疹反復發(fā)作6余年，加重3 d。現(xiàn)病史：患者6余年前無明顯誘因全身出現(xiàn)紅斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，搔抓后起白皮，瘙癢感明顯，曾于外院就診，診斷為銀屑病，既往治療效果不佳。6余年來病情反復，冬重夏輕，平素畏寒喜暖。3 d前患者受涼后病情加重，即刻來診?？滔掳Y：全身泛發(fā)皮疹，色紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，皮損干燥肥厚，自訴瘙癢感明顯，夜間尤甚，影響睡眠，束狀發(fā)(+)，無口干口渴，心情郁悶，納可眠差，小便正常，大便質稀，舌質淡，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細小滑。診斷白疕(銀屑病)，證屬陽虛兼外感風寒，治宜祛風解表、溫陽散寒。處方：麻黃12 g，桂枝12 g，荊芥12 g，防風12 g，蒼耳子10 g，羌活10 g，獨活10 g，制首烏(先煎)10 g，制附片(先煎)10 g，白芍15 g，山藥10 g，柴胡10 g，酸棗仁10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，每日1劑。

按：本例患者有銀屑病史6年余，病程長，病情遷延難愈，初診見全身泛發(fā)皮疹，色紅呈斑塊狀，上覆銀白色鱗屑，符合銀屑病診斷?；颊咂剿匚泛才?，可見素體陽虛，此次又外感風寒邪氣，內外合邪，郁閉肌膚腠理，營衛(wèi)失調，氣血瘀滯。辨證論治為陽虛兼有外感風寒，治宜祛風解表、溫陽散寒，方選發(fā)汗解表之劑加減，方中麻黃、桂枝、荊芥、防風等意在發(fā)散風邪，使邪氣隨汗而解，充分體現(xiàn)了“汗之則瘡已”的治療原則；白芍、羌活、獨活、等散寒化濕；又因患者陽虛較甚，遂以制白附片、制首烏溫陽補腎；再加用柴胡、酸棗仁，茯苓疏肝解郁、改善睡眠。

6 小結

筆者認為，“汗之則瘡已”理論闡述了汗法治療外邪侵襲所致皮膚病的最根本的治療大法。銀屑病多因風寒濕邪客于皮膚，血燥不能榮養(yǎng)所致，“風邪”貫穿于銀屑病發(fā)病的始終，是將該病發(fā)生發(fā)展各個階段統(tǒng)一起來的核心。循《黃帝內經(jīng)》“汗之則瘡已”理論，結合“汗法、解表法、開通玄府”的相關論述，探討了銀屑病的發(fā)病及其病因病機、演變機理，同時提出相應的治法及其常用方藥，為銀屑病的辨證論治提供了新思路與新方法。而如何準確地了解該理論對銀屑病治療的指導意義及療效評定，尚需臨床廣泛應用后的數(shù)據(jù)比對及進一步驗證。