對1例胎盤絨毛膜血管瘤病例的報道

洪 慧，孟 曄，石永云

（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

胎盤絨毛膜血管瘤是一種臨床上少見的胎盤原發(fā)性腫瘤，多見于初產(chǎn)婦和懷女胎產(chǎn)婦群體中。此腫瘤是由絨毛干血管生成紊亂所致的一種真性腫瘤，其主要由血管和結締組織構成，瘤體多為實性。有研究指出，胎盤絨毛膜血管瘤來源于絨毛膜間充質的成血管組織，其中的血管和基質可在周圍組織中獨立地增殖。此腫瘤很少會惡變，而且沒有轉移潛能。大多數(shù)絨毛膜血管瘤是較小而孤立的，導致它們不易被發(fā)現(xiàn)。約10% 的胎盤絨毛膜血管瘤是通過超聲發(fā)現(xiàn)的。它們在多普勒超聲檢查中表現(xiàn)為胎盤內(nèi)部囊狀血管間隙和內(nèi)部血管分布的異常。有研究指出，胎盤絨毛膜血管瘤可能會自行發(fā)生退化。本文對1 例胎盤絨毛膜血管瘤患者的臨床資料進行分析，旨在為臨床醫(yī)生診治胎盤絨毛膜血管瘤提供參考依據(jù)。

1 病例資料

患者女，30 歲，孕35+6周，因“出現(xiàn)血壓升高1 月余”入院?；颊咴衅趦?nèi)未定期接受產(chǎn)檢，孕32 周時經(jīng)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高（血壓最高148/89 mmHg），未予以重視，未監(jiān)測血壓。2020 年8 月25 日檢測血壓為157/85 mmHg，無明顯頭暈頭痛、無惡心、嘔吐等不適，偶有下腹墜脹。遂至中國科技大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科就診，急診妊娠B超提示：1）晚孕，胎兒存活，胎盤成熟度Ⅰ～Ⅱ級；2）胎盤胎兒面可見低回聲區(qū)（邊界尚清，尚規(guī)則，大小為49 mm×35 mm，內(nèi)見豐富的血流信號，考慮絨毛膜血管瘤可能，見圖1）。尿常規(guī)示：尿蛋白（-），血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.99×1012/L，中性粒細胞百分比77.5%，腦鈉肽及乳酸脫氫酶均未見明顯異常?；颊咴?016 年接受過1 次剖宮產(chǎn)術。初步診斷：1）孕35+6周，G4P1，胎位為右枕前位；2）瘢痕子宮；3）妊娠期高血壓；4）胎盤絨毛膜血管瘤。

圖1 患者的急診妊娠B 超檢查圖像

在患者入院后，對其進行胎兒大腦中動脈彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系統(tǒng)彩超、24 小時尿蛋白定量檢查、心電圖檢查及超聲心動圖檢查，并對其進行動態(tài)血壓監(jiān)測及胎心監(jiān)護。胎兒大腦中動脈彩超示：收縮期最大峰值流速與舒張末期流速比值3.97，搏動指數(shù)0.75，阻力指數(shù)1.41。24小時尿蛋白定量檢查示：173 mg/24 h。其余檢查未見明顯異常，胎心率基線良好，未見明顯宮縮及減速，無刺激胎心監(jiān)護評分為9 分。對患者進行降壓治療，但其于8 月28 日出現(xiàn)血壓控制不佳的情況（最高達164/102 mmHg）?？紤]患者系重度妊娠期高血壓，應及時終止妊娠。與患者及其家屬溝通后，確定采用剖宮產(chǎn)術為其終止妊娠。隨即于當日對其進行硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術，術中羊水清，頭位助娩一活嬰，Apgar 評分10 分。因新生兒系早產(chǎn)兒，經(jīng)新生兒科會診后轉新生兒科。術后查視胎盤發(fā)現(xiàn)，胎盤呈圓形，胎兒面近臍帶處見一大小約5 cm×4 cm×3 cm 突起，質韌，為灰黃色（見圖2）。病理檢查示：胎盤大小約20 cm×20 cm×4 cm，上附臍帶，長約17 cm，直徑約2 cm，臍下見一灰黃結節(jié)，大小約5 cm×4 cm×3 cm，緊鄰臍帶。病理診斷：胎盤絨毛膜血管瘤。

圖2 患者的胎盤與胎盤絨毛膜血管瘤標本

2 討論

胎盤絨毛膜血管瘤是一種良性胎盤腫瘤，主要由結締組織和血管構成[1-4]。多數(shù)此類血管瘤的體積較小，患者的預后通常較好[5]。據(jù)統(tǒng)計，較大胎盤絨毛膜血管瘤（直徑≥4 cm 且＜5 cm）的發(fā)病率為1/9000 ～1/5000[6]。巨大胎盤絨毛膜血管瘤（直徑≥5 cm）在臨床上比較少見[7]。有研究指出，直徑小于4 cm 的胎盤絨毛膜血管瘤一般不會改變胎盤的血流，不會壓迫胎兒，故無需進行治療。巨大胎盤絨毛膜血管瘤（特別是位置接近臍帶根部的巨大胎盤絨毛膜血管瘤）可引起胎盤內(nèi)血管的分流，影響胎盤的供血、供氧和對羊水的重吸收，進而可引發(fā)羊水過多、胎兒貧血、胎兒心力衰竭、胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒水腫及死胎。部分巨大胎盤絨毛膜血管瘤患者可發(fā)生溶血性貧血、血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血、妊娠高血壓綜合征、血紅蛋白尿、產(chǎn)前出血等并發(fā)癥。目前，臨床上對胎盤絨毛膜血管瘤的病理機制尚未完全闡明[8]。進行超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤絨毛膜血管瘤最簡單有效的方法，超聲檢測到胎盤局部血流增加是胎盤絨毛膜血管瘤的特征性表現(xiàn)。進行超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤中存在與胎兒循環(huán)相通的血管，根據(jù)這一特征可將胎盤絨毛膜血管瘤與其他胎盤腫塊（如血腫、部分性葡萄胎、畸胎瘤和平滑肌瘤）區(qū)分開來[9]。一旦發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤，臨床醫(yī)師需要對患者進行嚴密的產(chǎn)前監(jiān)測。有研究指出，對于存在直徑＜4 cm 胎盤絨毛膜血管瘤的患者，臨床上應每隔3 ～4 周對其胎盤絨毛膜血管瘤的大小進行1 次檢測。對于存在直徑≥4 cm 胎盤絨毛膜血管瘤的患者，臨床上應每隔1 ～2 周對其胎盤絨毛膜血管瘤的大小進行1 次檢測。對于發(fā)生嚴重并發(fā)癥的胎盤絨毛膜血管瘤患者，臨床上應及時對其并發(fā)癥進行治療并適時為其終止妊娠[10]。胎盤絨毛膜血管瘤患者的病情通常是在孕23 ～28 周被確診。出現(xiàn)胎盤絨毛膜血管瘤并非對孕婦進行剖宮產(chǎn)的指征。瘤體較小且無任何母兒并發(fā)癥的孕婦，可妊娠至足月，進行自然分娩。瘤體較大且存在合并癥的孕婦，應及早接受對癥治療。孕婦的羊水若過多，可進行羊膜腔穿刺引流，以減少羊水量[11]。若懷疑胎兒發(fā)生貧血，可進行超聲檢查，觀察胎兒大腦中動脈收縮峰值流速，以確認胎兒是否發(fā)生貧血。若確認胎兒發(fā)生貧血，可對其進行經(jīng)臍靜脈輸血，以糾正其貧血狀態(tài)[12-13]。經(jīng)對癥治療，患者的病情若仍呈進行性加重的趨勢，則需為其終止妊娠[14-15]。本例患者因血壓異常升高入院，入院后血壓控制不佳，考慮其存在重度妊娠期高血壓，如不及時為其終止妊娠可能導致其病情進一步發(fā)展為子癇前期或子癇，其胎兒隨時有死亡的可能，故需及時為其終止妊娠。筆者認為，在評估是否應為胎盤絨毛膜血管瘤患者終止妊娠時，需要充分考慮患者的孕周、并發(fā)癥的嚴重程度和醫(yī)療機構對其新生兒進行醫(yī)治、搶救的能力，以便做出最有利于改善其母嬰結局的決策。

綜上所述，較小的胎盤絨毛膜血管瘤通常不會影響患者的妊娠結局。較大的胎盤絨毛膜血管瘤可引起嚴重的母兒并發(fā)癥，患者的預后通常較差。對于此類患者，臨床上應積極地對其進行對癥治療，并根據(jù)綜合評估的結果及時為其終止妊娠，以改善其母嬰結局。