螨制劑舌下免疫治療兒童變應(yīng)性鼻炎并咽鼓管功能不良的效果*

劉創(chuàng)明，梁小泉，劉 艷，梁 滔，黃遠(yuǎn)授

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000

兒童變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是指兒童接觸變應(yīng)原后由特異性IgE介導(dǎo)的鼻黏膜I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，主要的臨床癥狀是大量清涕、陣發(fā)性噴嚏或者鼻塞，兒童變應(yīng)性鼻炎在全球范圍內(nèi)患病率均較高，其中我國(guó)兒童變應(yīng)性鼻炎患病率有逐年升高的趨勢(shì)，我國(guó)最近流行病學(xué)調(diào)查顯示過(guò)敏性鼻炎的患病率約17.6%［1］，而變應(yīng)性鼻炎在兒童的患病率更高，文獻(xiàn)報(bào)道顯示我國(guó)局部地區(qū)部分年齡段兒童變應(yīng)鼻炎的患病率可高達(dá)43.0%［2］。兒童變應(yīng)性鼻炎主要過(guò)敏原有塵螨、花粉、牛奶等，其中屋塵螨/粉塵螨是兒童常年性變應(yīng)性鼻炎最常見(jiàn)的吸入類過(guò)敏原。螨制劑（粉塵螨）舌下免疫治療（sublingual immunotherapy，SLIT）已作為中國(guó)變應(yīng)性鼻炎診療指南的一線治療手段之一，近些年在臨床上應(yīng)用逐漸增多，具有較高的安全性和依從性，并取得較好的療效［3］。螨制劑舌下免疫治療主要作用機(jī)制是調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，降低特異性IgE的釋放，減少變態(tài)反應(yīng)相關(guān)炎癥細(xì)胞的聚集，故可以有效降低鼻黏膜（呼吸道）對(duì)變應(yīng)原的高反應(yīng)性，減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀和體征［4］，也可以降低變應(yīng)原所致支氣管哮喘等變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。咽鼓管功能不良（eustachian tube dysfunction ETD）在兒童中發(fā)病率較高，與兒童咽鼓管生理特點(diǎn)相關(guān)，同時(shí)變態(tài)反應(yīng)很可能是兒童患咽鼓管功能不良的重要危險(xiǎn)因素。有文獻(xiàn)報(bào)道咽鼓管功能不良在患有變應(yīng)性鼻炎的兒童中發(fā)病率明顯高于非變應(yīng)性鼻炎患兒，認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是兒童咽鼓管功能障礙的主要病因之一，變應(yīng)原引起的超敏反應(yīng)可引起鼻咽部、咽鼓管黏膜腫脹，甚至引發(fā)腺樣體肥大，導(dǎo)致咽鼓管功能不良。兒童變應(yīng)性鼻炎伴咽鼓管功能不良在臨床中并不少見(jiàn)，往往鼻癥狀較明顯，而咽鼓管功能不良多被忽略，而該類患兒咽鼓管功能情況受其變應(yīng)性鼻炎病情影響可能性較大，故在鼻過(guò)敏癥狀明顯改善的情況下，患兒咽鼓管功能也很可能有變化。故研究主要觀察粉螨制劑舌下免疫治療兒童變應(yīng)性鼻炎伴咽鼓管功能不良的療效，觀察舌下免疫治療對(duì)咽鼓管功能不良的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年3月—2020年5月佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的60例行螨制劑舌下免疫治療變應(yīng)性鼻炎伴咽鼓管功能不良患兒。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照變應(yīng)性鼻炎指南，根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，臨床診斷為中、重度變應(yīng)性鼻炎，年齡6～13歲。（2）皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)呈螨蟲(chóng)（+++）或（++++），以及血清過(guò)敏原檢測(cè)提示塵螨中度或重度過(guò)敏者。（3）患者家長(zhǎng)或（法定監(jiān)護(hù)人）理解并簽署知情同意書。（4）鼓室圖提示耳記錄（具體記錄患者左、右側(cè)）或雙耳為C型。（5）鼻內(nèi)鏡檢查排除腺樣體明顯肥大者（堵塞后鼻孔不超過(guò)60%）及鼻竇炎。

1.2 分組及治療方法

將患兒以隨機(jī)數(shù)表法分成兩組共60例/82耳（單耳38例，雙耳22例）。觀察組及對(duì)照組均為30例/41耳，治療前兩組患兒鼻部癥狀評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患兒予鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松鼻用激素，內(nèi)舒拿）噴鼻1噴qd。觀察組予鼻用糖皮質(zhì)激素（糠酸莫米松鼻用激素，內(nèi)舒拿）噴鼻1噴qd+螨制劑舌下免疫治療（按說(shuō)明書具體要求舌下含服浙江我武生物科技股份有限公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑，第1～3周分別使用粉塵螨滴劑1、2、3號(hào)，用量按說(shuō)明書每日遞增，第4周起使用粉塵螨滴劑4號(hào)，3滴/d），兩組患兒前1月均連續(xù)使用莫米松噴鼻，之后改為間斷使用鼻用激素（觀察組繼續(xù)使用粉塵螨滴劑4號(hào)，3滴/d）。

1.3 測(cè)試方法

聲導(dǎo)抗鼓室圖測(cè)試 使用中耳分析儀器測(cè)試226 Hz探測(cè)音鼓室圖，采用Jerger分型。聲導(dǎo)抗鼓室圖檢查前均清除外耳道耵聹以免影響檢查結(jié)果。

1.4 觀察方法

咽鼓管功能改善情況判定：治療前、治療開(kāi)始后4周、8周、12周行聲導(dǎo)抗鼓室圖檢查，如聲導(dǎo)抗鼓室圖為A型，則判定咽鼓管功能恢復(fù)正常，如鼓室圖C型或B型，則判定咽鼓管功能障礙，而正常耳（A型鼓室圖）/治療前病變耳的比率即為咽鼓管功能改善率。

治療前及治療后12周分別統(tǒng)計(jì)患兒鼻部癥狀總評(píng)分(total nasal symptom score，TNSS）。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照變應(yīng)性鼻炎免疫治療專家共識(shí)和指南制定［5-7］，在觀察時(shí)間點(diǎn)（治療前、治療12周后）觀察組及對(duì)照組患兒均需停用鼻用糖皮質(zhì)激素3 d。

表1 TNSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

研究結(jié)果表明，觀察組患兒在接受12周螨制劑舌下免疫治療時(shí)，可觀察到明顯臨床療效（鼻部癥狀總評(píng)分明顯下降），且咽鼓管功能改善率高于對(duì)照組，顯示患兒咽鼓管功能變化與免疫治療效果相關(guān)。因此認(rèn)為螨制劑舌下免疫治療效果明顯者，其鼻部癥狀明顯減輕的情況下咽鼓管功能障礙恢復(fù)的概率也增高。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎、咽鼓管功能不良和分泌性中耳炎也是兒童常見(jiàn)病，變應(yīng)性鼻炎是兒童鼻科門診工作中的最常見(jiàn)的疾病，咽鼓管功能不良也是兒童聽(tīng)力檢查常見(jiàn)檢出的中耳問(wèn)題，而分泌性中耳炎是學(xué)齡前兒童的常見(jiàn)耳科疾病，據(jù)報(bào)道，約有90%的兒童在學(xué)齡前曾患分泌性中耳炎［8］，目前相關(guān)研究認(rèn)為免疫反應(yīng)、咽鼓管功能不良、感染是參與兒童分泌性中耳炎發(fā)病的主要原因［9］，咽鼓管功能不良在兒童中的發(fā)病率較高，其中10歲以下兒童占40%［10］。咽鼓管具有平衡中耳腔氣壓、維護(hù)和清潔中耳腔的功能，任何導(dǎo)致咽鼓管阻塞的原因，均會(huì)引起中耳腔內(nèi)負(fù)壓，從而形成鼓室內(nèi)積液。由于兒童咽鼓管較成人短平，與水平面夾角小，管腔較大，峽部較寬，上氣道的炎癥易經(jīng)此咽鼓管進(jìn)入鼓室，另外兒童的咽鼓管肌肉處于發(fā)育階段，腭帆張肌薄弱，周圍軟骨彈性差，更容易導(dǎo)致分泌性中耳炎的形成［11］。變應(yīng)性鼻炎同樣是兒童咽鼓管功能不良主要病因之一，變應(yīng)原引起的超敏反應(yīng)可引起鼻咽部、咽鼓管黏膜腫脹，甚至引發(fā)腺樣體肥大，導(dǎo)致咽鼓管功能障礙，因此咽鼓管免疫反應(yīng)多與鼻部變態(tài)反應(yīng)性疾病相關(guān)［12］。NguyenLH首次驗(yàn)證了分泌性中耳炎患者的中耳、鼻咽部及上呼吸道有相似的免疫反應(yīng)［3］。鼻變應(yīng)原免疫反應(yīng)引起咽鼓管黏膜水腫和兒童咽鼓管生理特點(diǎn)導(dǎo)致兒童更容易出現(xiàn)咽鼓管功能障礙，從而引起中耳負(fù)壓（咽鼓管功能不良），持續(xù)中耳負(fù)壓容易導(dǎo)致分泌性中耳炎的發(fā)生。在過(guò)敏性鼻炎高發(fā)季節(jié)，約有60%患有季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎兒童會(huì)出現(xiàn)咽鼓管功能障礙加重，并且與變應(yīng)性鼻炎嚴(yán)重程度有關(guān)。而變應(yīng)性鼻炎合并分泌性中耳炎兒童去除日常飲食中食物過(guò)敏原后，86%的患兒分泌性中耳炎病情可以改善［13］。兒童變應(yīng)性鼻炎并分泌性中耳炎經(jīng)鼓膜置管手術(shù)治療后其分泌性中耳炎的復(fù)發(fā)率仍較高，在再次置管的患兒中，變應(yīng)性鼻炎的患病率高達(dá)68.09%。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)變態(tài)反應(yīng)參與了分泌性中耳炎的發(fā)病，國(guó)外有學(xué)者在分泌性中耳炎患兒的中耳積液中觀察到嗜酸性粒細(xì)胞，證明了中耳存在和鼻炎相似的變態(tài)反應(yīng)。

塵螨是我國(guó)變應(yīng)性鼻炎最主要致敏原之一，而針對(duì)塵螨變應(yīng)原特異性免疫治療被認(rèn)為是可能改變變態(tài)反應(yīng)自然進(jìn)程的一種方法，螨制劑舌下免疫治療是目前國(guó)內(nèi)外變應(yīng)性鼻炎患者臨床應(yīng)用最多的一種免疫治療手段，該種免疫治療在兒童變應(yīng)性鼻炎臨床使用具有較高的安全性和依從性，螨制劑舌下免疫治療有效者其鼻部癥狀可明顯減輕。在臨床工作中觀察到，兒童舌下免疫治療起效時(shí)間差異較大，患兒多數(shù)在開(kāi)始免疫治療1～3月后癥狀逐漸開(kāi)始好轉(zhuǎn)，舌下免疫治療有效患兒大多數(shù)在免疫治療3月左右可以觀察到癥狀明顯減輕（本研究中兒童變應(yīng)性鼻炎患兒經(jīng)免疫治療12周后，其中咽鼓管功能改善者多數(shù)鼻部癥狀總評(píng)分明顯下降，與治療前有明顯差異）。國(guó)內(nèi)學(xué)者譚華章研究發(fā)現(xiàn)單一粉塵螨脫敏治療雙螨致敏變應(yīng)性鼻炎顯效時(shí)間為免疫治療3月后，故本研究在選擇在免疫治療12周時(shí)行鼻部癥狀總評(píng)分及聲導(dǎo)抗鼓室圖檢查，但患兒遠(yuǎn)期螨制劑舌下免疫治療對(duì)咽鼓管功能的影響仍需延長(zhǎng)研究周期才可明確，而超過(guò)3月免疫治療效果欠佳患兒依從性會(huì)逐漸下降，隨訪困難，甚至自行停止免疫治療，故對(duì)于短期內(nèi)舌下免疫治療非顯效組患兒的遠(yuǎn)期效果觀察難度增加［14］。咽鼓管功能障礙是分泌性中耳炎發(fā)病的重要影響因素，而螨制劑舌下免疫治療對(duì)變應(yīng)性鼻炎患兒分泌性中耳炎發(fā)病率、復(fù)發(fā)率的具體影響目前尚未有相關(guān)文獻(xiàn)。

咽鼓管功能不良在變應(yīng)性鼻炎兒童中發(fā)病率較高，但在臨床工作中，因?yàn)榛純憾嗖荒軠?zhǔn)確表述，體征不明顯，單純靠臨床癥狀、體征，甚至耳鏡檢查，均容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)及有效治療，故變應(yīng)性鼻炎患兒需要通過(guò)聲導(dǎo)抗鼓室圖等檢查早期排查有無(wú)咽鼓管功能異常。目前兒童咽鼓管功能不良主要治療有抗過(guò)敏治療、咽鼓管吹張等，如出現(xiàn)分泌性中耳炎遷延不愈者往往需要行鼓膜置管治療。咽鼓管功能不良并變應(yīng)性鼻炎患兒如能通過(guò)螨制劑舌下免疫治療改善咽鼓管功能，從而改善兒童聽(tīng)力，減輕耳悶感等癥狀，且無(wú)增加額外治療費(fèi)用，而咽鼓管功能的改善也很有可能降低分泌性中耳炎的發(fā)病率及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。