暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克患者的救治體會(huì)

陶 然

無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，江蘇 無(wú)錫 214000

1 一般資料

患者陳某，女，27歲。因“反復(fù)胸悶6 d，加重伴發(fā)作性意識(shí)喪失1 d”于2020年7月18日急診入院?；颊呷朐呵鞍朐掠喑霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛和乏力等不適癥狀，至外院就診，測(cè)新冠病毒核酸檢測(cè)陰性，近14 d內(nèi)無(wú)外地旅居史，考慮“上呼吸道感染”，予阿莫西林舒巴坦片抗感染、蒲地藍(lán)口服液清熱利咽、雷貝拉唑鈉腸溶片抑酸護(hù)胃等治療，入院前6 d自覺(jué)癥狀較前加重，并出現(xiàn)胸悶心慌、惡心欲吐、時(shí)有頭痛與發(fā)熱等，自測(cè)體溫最高39.0℃，自服退熱藥、抑酸護(hù)胃等藥后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，但未予重視。入院前1 d患者感胸悶較前加重，惡心嘔吐，嘔吐10余次，腹痛腹瀉，黑矇，至無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院急診就診，查胸部CT：兩肺及縱膈未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變、右側(cè)胸膜局部增厚，全腹部CT：膽囊內(nèi)軟組織密度影、肝內(nèi)膽管稍增粗、脾臟增大、盆腔積液、心包積液與右側(cè)胸腔少量積液，腹部彩超：膽囊聲像圖考慮炎性改變、腹腔積液、肝胰脾未見(jiàn)明顯異常，心電圖：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、T波改變，血常規(guī)：WBC 6.42×109/L、M 11.0%、M計(jì)數(shù)0.71×109/L、N計(jì)數(shù)3.97×109/L、L計(jì)數(shù)1.58x109/L，CRP：17.10 mg/L，D二聚體：2.96 mg/L，心梗三聯(lián)：cTnI 3.772 ng/mL、CK-MB 46.45 ng/mL，血生化：ALT 224.7 U/L、AST 220.1 U/L、m-AST 37.637 6 U/L、γ-GGT 155 U/L、LDH 504 IU/L、前白蛋白152.8 mg/L、CK 346 U/L、CK-MB 54.6 U/L、α-HBDH 390 U/L、Na 134 mmol/L、 Cl 97.0 mmol/L、 BUN 8.1 mmol/L、 Cr 74 umol/L，考慮“惡心嘔吐原因待查、肝功能不全、膽囊炎、急性胃腸炎、胸腔積液和腹腔積液”，予泮托拉唑鈉針靜脈點(diǎn)滴抑酸護(hù)胃、多烯磷脂酰膽堿針靜脈點(diǎn)滴改善肝功能治療癥狀稍有減輕。入院當(dāng)日上午患者感胸悶心慌明顯，汗出，腹痛，頭痛，陣發(fā)性抽搐2次，意識(shí)欠清，皮膚濕冷，無(wú)胸痛放射痛，無(wú)氣喘氣急，無(wú)腹瀉，無(wú)口吐白沫，心電監(jiān)測(cè)提示心率波動(dòng)在45～110次/min，血壓波動(dòng)在90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 HPa）左右，血氧飽和度100%，復(fù)查高敏cTnT：1 688 ng/L，心肌酶譜：AST 223.0 U/L、m-AST 37.5 U/L、LDH 518 IU/L、CK 329 U/L、 CK-MB 57.3 U/L、 α-HBDH 413 U/L， NT-proBNP：＞35 000 ng/m L，腎功能、電解質(zhì)：Na 131 mmol/L、Cl 96.0 mmol/L、Ca 2.02 mmol/L、BUN 10.6 mmol/L、Cr 69 umol/L，肝 功 能：ALT 318.9 U/L、AST 196.8 U/L、γ-GGT 261 U/L、LDH 519 IU/L、總蛋白57.0 g/L、白蛋白35.5 g/L，擬心肌炎收住入院。入院后查體過(guò)程中，患者惡心嘔吐，隨后突發(fā)意識(shí)模糊，大汗淋漓，胸悶氣喘，四肢抽搐，眼球上翻，測(cè)血壓84/40 mmHg，心電監(jiān)測(cè)提示心率波動(dòng)在20～30次/min，隨后可見(jiàn)心房搏動(dòng)未下傳、心臟停搏，持續(xù)約4.2 s，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)，約3分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，心電監(jiān)測(cè)提示心室逸搏心律、心率波動(dòng)在50～55次/min，持續(xù)約1 min后患者再次出現(xiàn)意識(shí)模糊，測(cè)血壓73/30 mmHg，心率測(cè)不出，心電監(jiān)測(cè)提示心房搏動(dòng)未下傳、心臟停搏，繼續(xù)予胸外心臟按壓，予多巴胺針靜滴、異丙腎上腺素針靜脈推注，約9 min后心電監(jiān)測(cè)提示室性逸搏心律、心率波動(dòng)在60～70次/min，患者意識(shí)清晰，胸悶氣喘較前緩解?；颊卟∏槲Ｖ?，有臨時(shí)起搏器植入指征，與患者及家屬溝通同意后，立即行臨時(shí)起搏器植入術(shù)、頸內(nèi)深靜脈穿刺術(shù)。入院后查床邊心超：心功能不全（左室EF=46%）、左心室壁增厚、輕度二尖瓣關(guān)閉不全、少量心包積液（AO 22 mm，LA 27 mm，LVIDd 39 mm，LVIDs 30 mm，IVSd 12.4 mm，LVPWd 12.8 mm，EF 46%，F(xiàn)S 23%，靜息狀態(tài)下各階段收縮活動(dòng)普遍減弱，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為20 mmHg，右室側(cè)壁與心包壁層之間見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)徑為3～8 mm，左室后壁后方與心包壁層之間見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)徑為3～8 mm），床邊胸腹水彩超：兩側(cè)胸腔積液（胸腔：右胸腔見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，最大范圍約91～47 mm，左胸腔見(jiàn)無(wú)回聲區(qū)，最大范圍約83～38 mm）、腹腔積液（腹腔內(nèi)可見(jiàn)成片無(wú)回聲暗區(qū)，肝前深約11 mm，下腹部深約32 mm，其內(nèi)可見(jiàn)腸管飄動(dòng)），EB病毒抗體檢測(cè)、柯薩奇病毒抗體檢測(cè)、巨細(xì)胞病毒抗體IgM檢測(cè)、單純皰疹病毒1+2型抗體IgM陰性，心肌酶譜：AST 174.4 U/L、m-AST 36.1 U/L、LDH 523 IU/L、CK 243 U/L、 CK-MB 47.7 U/L、 α-HBDH 427 U/L， cTnI 2.943 ng/m l，NT-proBNP 11216.3 ng/mL，血?dú)夥治觯簆H 7.52、PaCO225 mmHg、PaO247mmHg、Lac 2.3 mmol/L、SO2 88.5、BE-2.5 mmol/L。結(jié)合患者病史特點(diǎn)、相關(guān)檢查、舌苔脈象等，診斷：中醫(yī)診斷為厥證—?dú)庳剩ㄌ撟C），西醫(yī)診斷為心源性休克、暴發(fā)性心肌炎、阿斯綜合征、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、肝功能受損和膽囊炎。根據(jù)2017年成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)，給予患者呼吸機(jī)輔助通氣、增強(qiáng)機(jī)體抗感染及免疫調(diào)節(jié)力、激素沖擊、抗感染、抗病毒、鎮(zhèn)靜、維生素、抑酸護(hù)胃和中藥益氣養(yǎng)陰利水等綜合治療后患者癥狀逐步好轉(zhuǎn)，7月30日停臨時(shí)起搏器，復(fù)查心臟彩超：輕度三尖瓣關(guān)閉不全（AO 26 mm，LA 28 mm，LVIDd 39 mm，LVIDs 27 mm，IVSd 10.8 mm，LVPWd 10.4mm，EF 61%，F(xiàn)S 32%，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓為34 mmHg），心電圖：竇性心律、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變，肝功能、心肌酶譜、電解質(zhì)：ALT 65.2 U/L、γ-GGT 46.0 U/L、白蛋白38.2 g/L、CK 24.0 U/L、Na 136.4 mmol/L，NT-proBNP 520.6 ng/L，血常規(guī)、CRP、cTnI、CK-MB正常。入院24 d患者胸悶心慌、乏力氣喘癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

關(guān)于診斷方面，根據(jù)心肌組織學(xué)改變和臨床表現(xiàn)，將心肌炎分為暴發(fā)型、急性型、慢性活動(dòng)型和慢性持續(xù)型4種類型。FM是心肌炎的危重類型，發(fā)病前患者可有呼吸道、消化道等前驅(qū)感染史，首發(fā)癥狀以呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)癥狀為主，如發(fā)熱、乏力、咽痛、咳嗽和腹痛腹瀉等，特異性不明顯，故FM容易漏診、誤診［1-5］。累及心肌受損后有胸悶氣短、呼吸困難、心慌頭昏等癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)低氧血癥、呼吸困難甚至心臟驟停等癥狀。心肌炎癥累及心臟起搏及傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，易發(fā)生竇性停搏、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等，但隨著炎癥好轉(zhuǎn)，心律失常也可隨之恢復(fù)。FM的心超常表現(xiàn)為雙心室功能障礙、左室舒張末期內(nèi)徑正?；蜉p度增大、室間隔因心肌炎性水腫增厚、心包積液等，最初局灶性的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常［6-10］，所以對(duì)于FM患者來(lái)說(shuō)，有條件下應(yīng)進(jìn)行心超的動(dòng)態(tài)觀察。有報(bào)道稱，心臟MRI檢查、心肌核素顯像對(duì)心肌損傷的診斷有一定的意義。另外，心內(nèi)膜心肌活檢是診斷FM的金標(biāo)準(zhǔn)［11］，但由于活檢屬于有創(chuàng)性檢查，行該項(xiàng)檢查的人并不多。本研究患者前期有發(fā)熱、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染癥狀，自身未予重視，但病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常、致命性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)積極搶救后恢復(fù)，基本符合FM的診斷特點(diǎn)，第一時(shí)間做出診斷，并聯(lián)合臨時(shí)起搏器、糖皮質(zhì)激素沖擊治療、中醫(yī)益氣利水等綜合治療。

關(guān)于西醫(yī)治療方面FM治療方面以綜合治療為主，以生命支持為依托的綜合救治方案為中心環(huán)節(jié)，包括一般治療和藥物治療，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)還可加用機(jī)械輔助支持，如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO），可讓心臟得到更充分的休息。本研究患者入院時(shí)存在心源性休克、肝功能損害，及時(shí)糾正休克、糾正心律失常很重要?；颊呷朐汉竺鞔_診斷，積極植入臨時(shí)起搏器改善傳導(dǎo)，同時(shí)囑絕對(duì)臥床休息，給予改善心肌代謝、抗病毒、激素抑制免疫、維生素清除自由基、輔助血管活性藥物等治療，病情相對(duì)平穩(wěn)后復(fù)查重要指標(biāo)趨于正常，出院后隨訪1月余，多次復(fù)查心電圖尚可，預(yù)后良好。若患者住院期間在使用上述治療后癥狀仍未明顯緩解，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械生命支持，甚則心臟移植［11］?；謴?fù)不良，病情將進(jìn)展為擴(kuò)張型心肌病、嚴(yán)重心功能不全等［12］。對(duì)于糖皮質(zhì)激素而言，臨床上用于治療心肌炎應(yīng)用中尚存在爭(zhēng)議，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制干擾素的合成，促進(jìn)病毒復(fù)制、繁殖，但對(duì)有房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者或考慮有自身免疫的情況下可慎用［13］。本研究患者住院前期，臨時(shí)起搏器植入中，臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)高度警惕肺栓塞、下肢血栓風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)不定期檢測(cè)凝血功能、血?dú)夥治?、肺血管CTA、雙下肢動(dòng)靜脈彩超等。

關(guān)于中醫(yī)方面，古代醫(yī)學(xué)尚無(wú)“心源性休克”“暴發(fā)性心肌病”這類病名，且未有專章論述，只是散見(jiàn)于各種醫(yī)籍之中。中醫(yī)對(duì)心源性休克的認(rèn)知主要從臨床表現(xiàn)入手，包括厥證、脫證、厥脫和真心痛，與心厥相似。如：《傷寒論·厥陰病》篇指出“凡厥者，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！薄毒霸廊珪へ誓妗诽岬健皻馓撟涞拐?，必其形氣索然，色清白，身微冷，脈微弱，此氣脫之證也……”臟腑之變主要在心，《素問(wèn)·靈蘭秘典論》載：“心者，五臟六腑之大主”，心病厥脫時(shí)的臨床過(guò)程，實(shí)際是心主血脈功能喪失或即將喪失的過(guò)程。本例患者入院時(shí)以“發(fā)作性意識(shí)喪失”為主癥，以“胸悶心慌，氣喘，惡心欲吐，汗出，腹痛，時(shí)有頭痛，納食差，大小便調(diào)，夜寐欠佳”為兼證，結(jié)合舌脈“舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弱、三五不調(diào)”，四診合參，當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“厥證”范疇，證屬氣厥（虛證），患者發(fā)病前有上呼吸道感染病史半月余，覺(jué)倦怠乏力，病情遷延無(wú)好轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)出現(xiàn)黑曚、胸悶心慌、惡心欲吐或汗出，考慮氣厥（虛證）。蓋因患者女性平素體質(zhì)虛弱，厥前外感病以致氣虛不足，清陽(yáng)不升，氣陷于下，氣血一時(shí)不相順接，以致神明失養(yǎng)，不知人事。舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弱、三五不調(diào)亦為氣虛不足后引起的黑曚暈厥之征。臨床可與“胸痹心痛病”相鑒別，胸痹心痛病癥可見(jiàn)胸悶胸痛時(shí)作，心悸氣短，自汗，動(dòng)則更甚，面色白光白，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹。舌質(zhì)淡胖或暗，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)弱或結(jié)代，與本案不符合。廖家楨等［14］認(rèn)為心源性休克是由于內(nèi)損心氣、傷津耗血等所致氣血逆亂，陽(yáng)氣耗脫的一類病證。輕、中度休克患者有氣短懶言神志淡漠、皮膚濕冷、尿少汗出、四肢偏涼、面色蒼白和血壓輕中度下降，脈細(xì)數(shù)，舌淡胖，苔薄白，當(dāng)以生脈飲、益氣方（黃芪、人參、黃精）、保元湯加減，重在補(bǔ)益元?dú)?，溫腎助陽(yáng)，養(yǎng)陰生津斂汗，重度休克并伴有大汗淋漓、四肢厥冷、發(fā)紺較重、面色青灰、血壓重度下降、脈細(xì)微弱、舌暗瘀與苔白膩，以四逆湯、參附龍牡湯等加減，重在回陽(yáng)收逆，生津固脫嗎，因休克有微循環(huán)障礙，所以活血化瘀，疏通血脈可預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血之發(fā)生?；颊咴谧≡浩陂g，給予西醫(yī)手段維持生命體征后，加用中藥生脈飲加減益氣養(yǎng)陰利水，患者胸悶氣短癥狀易有改善。目前，中西醫(yī)對(duì)于心源性休克的治療研究已經(jīng)取得了一定的成效和創(chuàng)新，中醫(yī)藥治療在一定程度上可以有效的降低病死率、減少血管活性藥物對(duì)機(jī)體的副作用，從而改善預(yù)后，具有寶貴的臨床價(jià)值。但是國(guó)內(nèi)外中醫(yī)藥治療FM案例較少，在此前醫(yī)院針對(duì)中醫(yī)藥治療擴(kuò)張型心肌?。―CM）的課題研究中可知，中醫(yī)藥能改善心氣不足型DCM患者的心功能水平，考慮本例患者服藥時(shí)間尚短，中藥治療臨床療效有待進(jìn)一步觀察。

FM臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，若能盡早明確診斷，積極治療，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并預(yù)防并發(fā)癥對(duì)患者的短期及長(zhǎng)期生存均可獲益。本研究患者出院時(shí)間尚短，應(yīng)繼續(xù)隨訪并積極做好后續(xù)治療。