分期階梯微創(chuàng)手術(shù)治療重癥急性胰腺炎的療效

夏啟俊，李華麗，牟海峰，趙立剛，肖春，張建華

(火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心普外科，北京 100088)

重癥急性胰腺炎(sever acute pancreatitis，SAP)是腹部外科危急重癥之一，其早期主要病理改變?yōu)槿硌装Y反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)及多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)；而疾病后期并發(fā)的感染性胰腺壞死及其導(dǎo)致的膿毒血癥、MODS是目前SAP患者死亡的主要原因[1-2]。SAP往往伴有急性壞死物積聚，而50%的急性壞死物積聚將發(fā)展成包裹性壞死，且將近35%的急性壞死物積聚及包裹性壞死患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染及局部感染壞死，這部分患者的病死率達30%～39%[2-4]；對于病程早期SIRS、MODS及中后期急性壞死物積聚、包裹性壞死的處理是SAP治療的關(guān)鍵。目前，對于病程早期的SIRS、MODS處理措施主要為內(nèi)科生命支持治療，中后期的急性壞死物積聚、包裹性壞死治療采取step-up階梯式引流方案[2,5-7]，step-up階梯式清創(chuàng)引流手術(shù)時機一般選擇在病程的第3周進行。但目前臨床缺乏明確的基于外科干預(yù)時機的SAP病程分期；另外，雖然病程第3周后進行外科干預(yù)的理念已得到廣泛認(rèn)同，但在病程早期進行微創(chuàng)干預(yù)能否使患者獲益仍缺乏相關(guān)研究。本研究旨在分析分期階梯微創(chuàng)手術(shù)治療SAP的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2001年1月至2019年10月火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心收治的105例SAP患者的臨床資料進行回顧性分析，按照手術(shù)方式不同分為對照組(39例)和觀察組(66例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例均符合《中國急性胰腺炎診治指南(2019，沈陽)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)，器官衰竭，Ranson評分≥3分，急性生理學(xué)和慢性健康評分Ⅱ評分≥8分，CT分級為D、E級[1,5]之一者；②年齡18～75歲；③CT提示胰腺周圍組織感染、急性壞死物積聚、胰腺周圍包裹性壞死。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性胰腺炎診斷確立但不符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②炎癥反應(yīng)期病情好轉(zhuǎn)，病情恢復(fù)者；③短期死亡及術(shù)前放棄治療者[3，6-7]。本研究經(jīng)火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2治療方法 所有病例確診為SAP后均進入重癥監(jiān)護病房，常規(guī)處理包括：早期禁食、胃腸減壓等；在急性反應(yīng)期給予液體復(fù)蘇治療，同時給予生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等抑制胰腺分泌；給予烏司他丁、地塞米松等減輕炎癥反應(yīng)及改善局部微循環(huán)；給予第三代頭孢及喹諾酮類抗生素控制感染；早期給予足量腸外營養(yǎng)支持，同時給予谷胺酰胺，待腹脹減輕、腸鳴音恢復(fù)后盡快給予腸內(nèi)營養(yǎng)；出現(xiàn)其他臟器功能障礙者給予相應(yīng)的器官功能支持，中毒癥狀嚴(yán)重者給予短時血濾或血漿置換[1-3,8]。

對照組采用剖腹手術(shù)，手術(shù)指征：基礎(chǔ)治療無效，病情持續(xù)惡化者；膽源性胰腺炎非手術(shù)治療無效伴其他臟器功能障礙者；嚴(yán)重感染傾向者；出現(xiàn)胰腺局部并發(fā)癥者。膽源性胰腺炎剖腹手術(shù)的同時解決膽管問題，其他均采用胰周組織切開、胰腺壞死組織清除、三造瘺、腹腔及胰周多處置管引流的手術(shù)方式。除早期爆發(fā)性胰腺炎者，均為延期手術(shù)，手術(shù)時間為起病第2周至第4周[9-10]。

觀察組采用分期階梯微創(chuàng)手術(shù)。患者早期出現(xiàn)SIRS、MODS等，此時腹腔CT或腹腔穿刺提示腹腔滲出，而胰周無液體或壞死組織聚集。此階段若單純采取內(nèi)科治療，易出現(xiàn)病情加重，后期出現(xiàn)全身及局部并發(fā)癥。此時行腹腔鏡探查，腹腔大量液體灌洗，不切開胰周組織，不清理胰腺壞死組織，單純行小網(wǎng)膜囊及腹腔置管引流即可，待急性反應(yīng)期末期(1周左右)，腹腔無游離液體滲出即可拔出引流管，此為第一病程分期[11-12]；當(dāng)病程為第3～4周時，出現(xiàn)急性壞死物積聚及包裹性壞死，且出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及血液感染指標(biāo)升高，有合并感染的可能；或出現(xiàn)上腹悶脹、消化道梗阻的表現(xiàn)時為第二病程分期，采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，根據(jù)引流液調(diào)整內(nèi)科治療方案[4,13-14]。若經(jīng)過第二病程分期處置，感染不能緩解或加重擴散，則再次行腹腔鏡下膿腫及囊腫切開引流(可由術(shù)中超聲引導(dǎo))，最低位置管引流，如引流不通暢可多次腹腔鏡下探查或局部穿刺置管引流，此為第三病程分期[3-5,15]。見圖1。

圖1 重癥急性胰腺炎患者分期階梯微創(chuàng)引流及手術(shù)情況 a為CT引導(dǎo)下胰周膿腫穿刺引流，b為胰周膿腫置管沖洗引流，c為機器人腹腔鏡探查術(shù)中超聲定位膿腔，d為機器人腹腔鏡胰周膿腫切開置管過程

1.3觀察指標(biāo) ①觀察并記錄兩組的手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時間、住院時間。②記錄兩組檢驗指標(biāo)恢復(fù)時間，如血淀粉酶、血脂肪酶(Simonyi法)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)至正常水平時間，腸道功能恢復(fù)時間。③觀察并記錄兩組術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況，近期并發(fā)癥包括出血、腸瘺、多器官功能衰竭、胰腺假性囊腫、胰腺周圍膿腫、全身感染，遠期并發(fā)癥包括慢性胰腺炎、糖尿病。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患者的性別、病因、合并臟器功能不全、Ranson評分、急性生理學(xué)和健康狀況評分Ⅱ、CT嚴(yán)重指數(shù)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組年齡大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組SAP患者的一般資料比較

2.2兩組手術(shù)及住院情況比較 觀察組的手術(shù)次數(shù)多于對照組，手術(shù)時間和住院時間短于對照組(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組SAP患者的手術(shù)及住院情況比較

2.3兩組檢驗指標(biāo)和腸道功能恢復(fù)時間比較 觀察組血淀粉酶、血脂肪酶、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常水平時間及腸道功能恢復(fù)時間均短于對照組(均P<0.01)。見表3。

表3 兩組SAP患者的檢驗指標(biāo)和腸道功能恢復(fù)時間比較

2.4兩組術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組患者死亡6例，病死率為15.4%；觀察組無死亡患者，病死率為0，觀察組患者的死亡率低于對照組(P=0.002)。觀察組患者出血、腸瘺、多器官功能衰竭、全身感染的近期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)，胰腺假性囊腫發(fā)生率高于對照組(P<0.05)，兩組胰腺周圍膿腫發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者慢性胰腺炎、糖尿病的遠期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01)。見表4。

表4 兩組SAP患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

SAP的傳統(tǒng)治療方法是剖腹手術(shù)清創(chuàng)引流，但剖腹手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率達34%～95%，病死率高達11%～39%[13,16]。近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及“損傷控制外科”理念的普及，發(fā)病4周后對SAP進行延期外科干預(yù)的策略已達成共識[1，8，14，17-18]。van Santvoort等[13]于2010年提出階梯式創(chuàng)傷程度漸進治療策略，且已成為感染性胰腺壞死外科治療的主要方式[19-20]。

貫穿整個重癥胰腺炎病程的病理變化為胰腺血液循環(huán)障礙和白細(xì)胞過度激活所引起的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子釋放，以及由此病理過程引發(fā)的SIRS及MODS，并導(dǎo)致胰腺壞死及胰外器官損害[13,16]。SAP早期治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)微循環(huán)，阻斷炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子的產(chǎn)生及釋放，防止MODS，重建機體促進-拮抗炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子之間的平衡。SAP患者在起病的第2～3天即可出現(xiàn)大量腹腔滲液、腹內(nèi)高壓、間室綜合征等，表現(xiàn)出難以糾正的休克、發(fā)熱、頑固的心率增快、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭甚至MODS[1,18-20]。此階段被定義為SAP的第一期，目前臨床對此階段的處理主要為內(nèi)科治療。但根據(jù)病理進程及病理變化，在此階段開始手術(shù)干預(yù)，手術(shù)時機為起病的第2～3天，指征為出現(xiàn)心率增快、呼吸急促、腹脹加重、腹腔穿刺有血性滲出時[16，18]，立即采取微創(chuàng)方式(如腹腔鏡或機器人輔助下腹腔探查)，手術(shù)方式可行簡單的腹腔沖洗，至沖洗液澄明，甚至不需切開胃結(jié)腸韌帶進入小網(wǎng)膜囊，經(jīng)文氏孔置管至胰周及腹腔置管引流即可，手術(shù)目的是清洗、減壓、預(yù)置引流通道[9-10]。

在SAP的中后期，主要出現(xiàn)感染性胰腺壞死、急性壞死物積聚及包裹性壞死等并發(fā)癥。對于這些并發(fā)癥的處理，主要采取病程4周后的延期外科干預(yù)策略。手術(shù)方式由以往的大切口、大范圍解剖式清創(chuàng)轉(zhuǎn)變?yōu)椤皊tep-up”升階梯式循序漸進治療策略，包括經(jīng)胃內(nèi)鏡引流、經(jīng)皮置管引流、視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)、腹腔鏡清創(chuàng)、開腹清創(chuàng)等[12,13,15]。本研究將“損傷控制”的理念應(yīng)用于SAP的外科干預(yù)，不再采用剖腹胰腺壞死組織清除術(shù)，基本采用微創(chuàng)方式有限制的壞死組織清除和切除，結(jié)合術(shù)后胰周和腹膜后持續(xù)沖洗，盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。在早期的開放手術(shù)治療決策過程中，常規(guī)是在SAP起病4周后才可實施手術(shù)。此時，病灶周圍已形成一個成熟且堅固的“墻壁”，在一定程度上可將感染壞死組織限制在膿腔中；否則，術(shù)中可能出現(xiàn)感染沿腹腔及腹膜后擴散，進而引起腹膜炎及腹膜后壞死性筋膜炎，導(dǎo)致死亡[3,15,18-20]。而分期階梯微創(chuàng)手術(shù)可在早期剛形成積液時即采取措施，積極引流液體積聚區(qū)及感染壞死灶，根據(jù)病情變化及時做出相應(yīng)調(diào)整，盡快使各項檢驗指標(biāo)在病程早期恢復(fù)到正常水平，使病情得到控制。

在SAP病程的第二期，胰腺周圍出現(xiàn)液體聚集及膿腔形成，即開展經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮置管引流，并進行膿腔沖洗[13,16，18]，部分患者在此階段即出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸，不再進展。如經(jīng)皮置管引流不滿意，病程進入第三期，在前期經(jīng)皮置管引流的基礎(chǔ)上采用腹腔鏡或機器人進行胰周膿腫切開清創(chuàng)沖洗引流，開放胰周腹膜后感染灶，通暢引流，但并不刻意追求胰周壞死組織的徹底清除，對于感染灶周圍器官，如消化道、血管的損傷和影響較小。本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)次數(shù)多于對照組，手術(shù)時間和住院時間短于對照組(P<0.01)；血淀粉酶、血脂肪酶、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常水平時間及腸道功能恢復(fù)時間均短于對照組(P<0.01)，提示分期階梯微創(chuàng)手術(shù)可加快SAP的恢復(fù)時間，降低SAP的病死率，減少長期并發(fā)癥發(fā)生，與國內(nèi)外文獻報道相符[12,16-17]。分期階梯微創(chuàng)手術(shù)是將創(chuàng)傷巨大的手術(shù)分解為微創(chuàng)的分步操作，可減輕損傷，加速恢復(fù)。而對照組做出手術(shù)決策時患者病情較重，其原因為無早期干預(yù)；分期階梯微創(chuàng)手術(shù)在每一個外科干預(yù)的時間節(jié)點上患者病情均較輕，實質(zhì)是將病情的危重程度進行分解。微創(chuàng)手術(shù)由于組織損傷和促炎反應(yīng)小，對病情危重的SAP患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)剖腹手術(shù)小，術(shù)后新發(fā)多器官功能衰竭等近期并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。此外，可存活的胰腺實質(zhì)在開放手術(shù)中可能被無意中切除，這也解釋了對照組有更多的新發(fā)糖尿病等遠期并發(fā)癥，證實了觀察組策略可行且具有優(yōu)勢。

綜上所述，與傳統(tǒng)剖腹手術(shù)相比，分期階梯微創(chuàng)手術(shù)能給患者帶來較大的獲益。但本研究屬于單中心回顧性分析，尚存在許多不足；且治療策略的選擇具有一定的經(jīng)驗性和盲目性；另外，納入的病例偏少，亦影響結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，今后需進一步進行多中心、大樣本、前瞻性臨床試驗，以更準(zhǔn)確地判斷分期階梯微創(chuàng)手術(shù)的效果及影響因素。