妊娠期彌散性血管內(nèi)凝血的臨床診療進展

隋峰，姚文鵬，耿墨釗，劉曉巍，姜艷

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院a.重癥監(jiān)護病房，b.產(chǎn)科，北京100026)

彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)指多種致病因素引起的不能局限的以獲得性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活為特征的凝血紊亂綜合征，多表現(xiàn)為出血、溶血性貧血、休克，且癥狀難以逆轉(zhuǎn)，患者最終出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙甚至死亡。DIC的概念最早于19世紀末被提出，至今仍是廣泛影響凝血系統(tǒng)的嚴重且危及生命的疾病，在病理產(chǎn)科尤為突出。DIC的特征在于多種病理原因損傷機體微血管系統(tǒng)，導致血管內(nèi)皮細胞損傷，凝血系統(tǒng)進一步活化，造成凝血因子大量消耗，在微血管內(nèi)形成微血栓，而廣泛形成的微血栓可進一步繼發(fā)纖溶亢進，最終出現(xiàn)以廣泛出血及重要器官微循環(huán)障礙為特征表現(xiàn)的臨床綜合征[1]，而妊娠期女性具有獨特的生理特點，病理產(chǎn)科更容易激活凝血系統(tǒng)，導致凝血和抗凝系統(tǒng)失衡，進而導致DIC發(fā)生。

不同國家、種族、年齡、生理特征人群的妊娠期DIC發(fā)生率不同，為0.03%～0.35%[2-3]。近年來，隨著高齡孕產(chǎn)婦的明顯增加，危重孕產(chǎn)婦的數(shù)量以及嚴重妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增加，其中DIC仍是嚴重妊娠并發(fā)癥中占比最高的疾病[4]，亦被認為是導致全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[5]?，F(xiàn)就妊娠期DIC的病因、病理生理學機制、臨床表現(xiàn)和實驗室結果予以綜述，并結合目前國際的診斷建議和評分系統(tǒng)，以期及時、準確地診斷DIC及其潛在病情，達到早期診斷、早期干預治療的目的，最終改善患者預后。

1 妊娠期DIC的病因和病理生理基礎

任何疾病的治療均是建立在積極處理原發(fā)病基礎上，因此，DIC的診斷、病情評估及治療均需要充分考慮原發(fā)疾病。妊娠期DIC可由產(chǎn)科或非產(chǎn)科因素誘發(fā)，其中產(chǎn)科因素是主要因素，即妊娠期并發(fā)癥，通常稱為“產(chǎn)科DIC”；絕大部分產(chǎn)科DIC病例為高危孕產(chǎn)婦[6]。易誘發(fā)產(chǎn)科DIC的并發(fā)癥或合并癥主要包括：①急性圍生期出血(原發(fā)性子宮收縮乏力、宮頸和陰道裂傷、子宮完全或不全破裂)；②胎盤早剝；③妊娠期高血壓疾病、子癇前期、子癇以及HELLP綜合征；④宮內(nèi)死胎滯留；⑤宮內(nèi)感染和感染性流產(chǎn)；⑥羊水栓塞；⑦妊娠期急性脂肪肝等。

關于產(chǎn)科DIC不同的研究中，各種產(chǎn)科因素的比例并不相同，可能與孕產(chǎn)婦的社會背景、經(jīng)濟狀況等社會因素相關，來自加拿大和以色列的產(chǎn)科DIC的主要原因為胎盤早剝，其次為胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血；而在泰國和巴基斯坦，先兆子癇和胎死宮內(nèi)是發(fā)生產(chǎn)科DIC的主要病因[7]。妊娠期DIC的非產(chǎn)科原因包括妊娠合并嚴重感染、創(chuàng)傷以及腫瘤，尤其是血液系統(tǒng)腫瘤，其中嚴重感染誘發(fā)的DIC在非產(chǎn)科因素中最多見，DIC的治療需要仔細評估導致DIC的原發(fā)病。孕婦合并新型冠狀病毒肺炎也容易誘發(fā)DIC[8]，如妊娠期感染新型冠狀病毒孕婦發(fā)生的DIC，其診斷主要參考感染引起的DIC診斷標準[9-10]，感染引起的DIC診斷總分≥4分即可診斷感染引起的DIC。DIC通常與母體不良妊娠結局有關，如大量出血、子宮切除，甚至死亡[5]，所以對于妊娠期DIC的診治應強調(diào)早期診斷、早期干預。

DIC主要的病理生理特點表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的失衡，其發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)是循環(huán)系統(tǒng)中促凝物質(zhì)大量釋放，凝血酶生成過量，纖溶系統(tǒng)進一步激活[11]，根據(jù)不同凝血或纖溶狀態(tài)，分型亦不同。在產(chǎn)科DIC中，胎盤缺血壞死、嚴重感染、出血、胎盤早剝和羊水栓塞等均可使過多的組織因子暴露于母體循環(huán)血液，組織因子與活化凝血因子Ⅶ結合形成組織因子-活化凝血因子Ⅶ復合物，進一步激活其他凝血因子，導致凝血酶產(chǎn)生，使血小板激活、活化并促進纖維蛋白生成，從而啟動、激活凝血系統(tǒng)。

血管內(nèi)皮功能障礙可能是發(fā)生DIC的重要環(huán)節(jié)，多種因素(妊娠期高血壓疾病、嚴重感染、羊水栓塞等)均可造成內(nèi)皮細胞損傷，隨后受損的血管內(nèi)皮釋放的組織型纖溶酶原激活物激活纖溶酶，進而降解纖維蛋白，導致纖維蛋白降解產(chǎn)物明顯增多，而纖溶亢進反過來使出血癥狀進一步加重[12]；血管內(nèi)皮損傷可導致血小板活化，而血管內(nèi)皮、白細胞和血小板通過釋放促炎細胞因子或組織因子激活凝血過程；一些炎癥因子(如腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-1、白細胞介素-6)可加劇血管內(nèi)皮細胞損傷、刺激組織因子表達，激活并加速凝血反應；內(nèi)皮細胞損傷進一步導致抗凝血酶Ⅲ減少，使抗凝系統(tǒng)功能降低，引發(fā)凝血/抗凝失衡，造成微循環(huán)內(nèi)微血栓形成[13]。

2 妊娠期DIC的臨床診斷

2.1妊娠期DIC的臨床特征 妊娠期DIC的特點包括：①突發(fā)性或緩慢進展性。DIC可在胎盤早剝或產(chǎn)后出血后突然發(fā)生，也可發(fā)生于死胎造成的持續(xù)亞臨床激活凝血級聯(lián)反應的緩慢進展過程中，某些情況下妊娠期DIC進展極其迅速，如胎盤早剝、羊水栓塞和急性妊娠脂肪肝。②重要的中間病理環(huán)節(jié)。DIC不是一種單獨的疾病，而是繼發(fā)于多種基礎疾病基礎上的臨床綜合征，一般來說原發(fā)病是DIC發(fā)生的前提條件，而DIC是各種危重疾病的核心病理環(huán)節(jié)，即可加重原發(fā)疾病，造成終末器官損壞，導致器官功能衰竭。③臨床表現(xiàn)多樣化。DIC可表現(xiàn)為繼發(fā)性出血、微血管性溶血、微血管栓塞、微循環(huán)障礙等形式，不同臨床表現(xiàn)往往也是臨床醫(yī)師識別、診斷DIC的重要線索[6]。④缺乏有效、臨床廣泛應用的診斷工具。DIC發(fā)生和發(fā)展過程涉及凝血、止血、纖溶等，但尚缺乏具有代表性的特異性診斷指標。血小板減少常是DIC的早期表現(xiàn)，提示DIC的發(fā)生和進展；而纖溶大多繼發(fā)于血栓形成，DIC早期多無纖溶現(xiàn)象。

DIC的臨床表現(xiàn)各不相同，主要取決于微血管中微血栓形成與凝血因子、抑制劑和血小板消耗程度之間的動態(tài)平衡狀態(tài)。國際血栓與止血協(xié)會(International Society on Thrombosis and Haemostasis，ISTH)根據(jù)DIC的嚴重程度和階段將其分為非顯性(早期)DIC和顯性(失代償)DIC兩型[14]。區(qū)分顯性和非顯性DIC有助于早期識別高DIC風險患者，以提前預警，而“超早期”針對凝血或原發(fā)病進行干預、糾正、去除誘因，可能大大提高DIC的治愈成功率，減少顯性DIC的發(fā)生。

非顯性DIC指凝血功能障礙處于代償范圍內(nèi)，臨床表現(xiàn)尚未達到顯性DIC，可用于識別即將進展為顯性DIC的患者[14]。有研究表明，早期識別非顯性DIC有助于對患者進行早期干預，改善危重患者預后。Wada等[15]的研究顯示，改良的非顯性DIC標準預測入院時DIC患者DIC缺失的準確度為97.7%(43/44)，且DIC陽性患者的病死率明顯高于DIC前或DIC陰性患者。Alhousseini等[16]提出妊娠特異性的隱匿性DIC的評分系統(tǒng)，該評分系統(tǒng)與妊娠期凝血系統(tǒng)的生理改變相適應，可能是識別需要輸血治療的產(chǎn)科出血患者的有用工具。

繼發(fā)于病理產(chǎn)科的DIC一般為顯性DIC，初期常表現(xiàn)為凝血功能異常的活動性出血，未經(jīng)治療或不受控制的DIC可導致凝血因子和血小板的進一步消耗，最終導致不可控制的大量出血，甚至死亡。產(chǎn)科相關DIC的原發(fā)疾病可能具有特征性，如羊水栓塞在分娩過程中多表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的意識障礙、胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、休克，繼而出現(xiàn)凝血因子消耗及難以糾正的DIC；前置胎盤多表現(xiàn)為無痛性陰道流血，出血持續(xù)時間較長或出血量較多時，易誘發(fā)DIC；胎盤早剝常伴有突發(fā)的持續(xù)性腹痛、板狀子宮、羊水血性等，出血及凝血因子消耗是DIC的誘發(fā)因素；一旦繼發(fā)顯性DIC，患者即出現(xiàn)全身性臨床表現(xiàn)。

2.1.1全身廣泛出血 妊娠期DIC發(fā)生時機體凝血因子的大量消耗導致消耗性低凝血癥的發(fā)生，主要表現(xiàn)為產(chǎn)道傷口、剖宮產(chǎn)切口、宮內(nèi)胎盤剝離面及腹腔內(nèi)出血；還可表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑以及難以控制的靜脈穿刺部位的滲血[17]；而黏膜和內(nèi)臟器官出血也很常見，如鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿、咳血、肝被膜下出血，其中顱內(nèi)出血是DIC的致命并發(fā)癥，少量出血即可引起顱內(nèi)高壓，導致患者死亡。產(chǎn)后出血常與DIC互為因果，互相促進，大量出血可誘發(fā)DIC，而DIC的凝血紊亂進一步加重出血，絕大多數(shù)情況下止血是治療產(chǎn)后出血及DIC的核心環(huán)節(jié)。

2.1.2血栓栓塞及重要器官功能不全 DIC的發(fā)生常合并組織、器官低灌注，因此常并發(fā)嚴重的器官損傷，且組織器官損傷的嚴重程度往往較失血更嚴重。DIC患者可能出現(xiàn)多系統(tǒng)微血栓形成，常見部位有肺臟、心臟、腎臟、腎上腺、胃腸道、肝、腦等，而皮膚、指端、足趾末端壞疽最常見。一旦合并休克，DIC多表現(xiàn)為血壓下降，收縮壓和脈壓進行性下降、脈搏細數(shù)，組織低灌注，血乳酸升高等休克癥狀，皮膚黏膜發(fā)紺或花斑，表情淡漠、昏迷，少尿甚至腎衰竭、肝衰竭等；而休克也可能通過血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)DIC。

2.1.3血管內(nèi)溶血 DIC患者的血管內(nèi)溶血發(fā)生率為10%～20%[2]。DIC發(fā)生過程中，微循環(huán)內(nèi)形成的纖維蛋白網(wǎng)絡可破壞紅細胞，導致微血管性溶血，主要表現(xiàn)為貧血、間接膽紅素升高、血紅蛋白尿、腎功能異常，外周血涂片可發(fā)現(xiàn)畸形紅細胞或紅細胞碎片[18]。文獻報道，由于補體激活，妊娠期女性易并發(fā)微血管病性溶血性疾病，如血栓性血小板減少性紫癜和溶血尿毒綜合征，且需要與DIC相鑒別。血栓性血小板減少性紫癜主要的臨床表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血、血小板明顯減少、神經(jīng)癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等，其發(fā)病機制主要為血管性血友病因子裂解蛋白酶13活性降低，血管內(nèi)皮細胞vW因子異常黏附，激活血小板，造成紅細胞破壞，臨床難與DIC鑒別，需要行血管性血友病因子裂解蛋白酶13、補體、溶血等相關檢驗，對于疑似血栓性血小板減少性紫癜病例，應積極行血漿置換治療。除溶血和血小板下降外，溶血尿毒綜合征最突出表現(xiàn)為腎衰竭，其病理機制較復雜，涉及補體等因素，臨床表現(xiàn)為血小板明顯下降而凝血指標正常，血流動力學穩(wěn)定但腎衰竭，常需要行腎臟替代治療，臨床有時難與DIC鑒別。

2.2DIC相關實驗室檢查 DIC的異常實驗室檢查結果主要包括血小板下降、凝血因子消耗以及纖溶系統(tǒng)活化。其中，血小板進行性下降，血小板計數(shù)<100×109/L是最常見的特征性DIC實驗室指標，但許多妊娠期疾病可能影響血小板數(shù)量，如妊娠相關性血小板減少癥、子癇前期或HELLP綜合征均可造成血小板計數(shù)減少，故診斷過程中需進行鑒別。凝血因子消耗的特異性表現(xiàn)為凝血功能障礙，且凝血因子缺乏與出血量不相符，包括凝血酶原時間(prothrombin time，PT)延長超過對照值3 s、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長超過10 s、血漿纖維蛋白原低于1.5 g/L以及血小板計數(shù)明顯下降[1]。纖溶系統(tǒng)活化表現(xiàn)為纖溶相關的纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體等明顯升高。纖維蛋白原激活后，交聯(lián)形成纖維蛋白，進而被纖溶酶水解產(chǎn)生D-二聚體，D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的重要指標。孕晚期機體處于高凝狀態(tài)，纖溶酶原代償性增加，纖溶功能增強，以保持凝血和纖溶的動態(tài)平衡。正常孕晚期D-二聚體亦明顯升高，但其診斷DIC的臨床意義有限，故產(chǎn)科特異性DIC診斷標準中并不包括D-二聚體[11]。

體內(nèi)凝血系統(tǒng)的激活往往伴隨纖溶亢進，DIC的評估需要結合原發(fā)疾病、臨床癥狀和實驗室檢查動態(tài)、持續(xù)地綜合評估。需要注意的是，妊娠期體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)均發(fā)生明顯生理性改變，特別是妊娠晚期機體處于相對高凝狀態(tài)，血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅻ含量和血漿纖維蛋白原水平均較非孕時明顯升高，纖維蛋白原水平可達4～6 g/L(非孕時約為 3 g/L)。而抗凝系統(tǒng)中，主要的抗凝血酶Ⅲ和蛋白C、蛋白S水平降低，血小板被稀釋后數(shù)量略有減少，抗凝及纖溶功能減弱。孕晚期機體的高凝狀態(tài)雖有助于分娩以及產(chǎn)后快速有效止血，但可能導致凝血和抗凝的失衡，誘發(fā)DIC。

現(xiàn)行多種DIC診斷標準均針對非孕患者，并不適用于妊娠期，目前尚缺乏針對妊娠期DIC的特異性診斷標準。在妊娠期DIC發(fā)生的起始階段，可能各項凝血指標均未顯示異常，當凝血因子大量消耗后，才會出現(xiàn)凝血時間延長。孕晚期PT、APTT較非孕期明顯縮短，研究顯示，產(chǎn)后出血(出血量達1 500 ml)病例的PT、APPT正常率分別為99.7%和99.7%[19]。

除凝血指標外，DIC伴發(fā)休克或重要臟器微血栓形成的相關特異性生化指標也會出現(xiàn)異常，如肝臟微血栓形成后，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶等明顯升高；發(fā)生溶血時，血清總膽紅素和間接膽紅素水平升高，而乳酸脫氫酶水平在溶血早期即明顯升高；若伴發(fā)急性腎損傷，血肌酐也明顯升高。

日本血栓和止血協(xié)會在DIC的診斷評分標準中納入了分子標志物(如抗凝血酶活性、凝血酶-抗凝血酶復合物、可溶性纖維蛋白和凝血酶原片段)，以提高實驗室檢測的靈敏度，因此DIC的診斷評分標準包括血小板計數(shù)、纖維蛋白降解產(chǎn)物、PT比值、抗凝血酶活性和其他分子標志物(凝血酶-抗凝血酶復合物、可溶性纖維蛋白或凝血酶原片段)[20]。上述分子標志物可以提高DIC實驗室檢測的靈敏度和特異度，未來可能用于妊娠期DIC的實驗室檢測，以更早地識別DIC[9]。

2.3血栓彈力圖(thromboelastograph，TEG) 近年來，使用TEG監(jiān)測凝血功能逐漸應用于臨床。TEG可展現(xiàn)凝血及纖溶的整個過程，相對準確地反映體內(nèi)的凝血情況，對DIC的診斷和治療有極大的參考價值。但TEG用于診斷妊娠期DIC的數(shù)據(jù)有限，尤其是對圍生期和產(chǎn)后出血的患者。已有研究表明，TEG檢測能夠發(fā)現(xiàn)早期凝血異常以及纖溶亢進，可與其他檢驗和臨床評分互相補充，以盡早識別妊娠期DIC[21]。TEG彌補了常規(guī)凝血檢測不能反映的纖溶異常和血小板功能缺陷，可檢測到約75%的凝血功能異常，大大提高了對孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血引發(fā)的凝血功能異常的早期識別[22]。

2.4妊娠期DIC的特異性評分 早期準確識別妊娠期DIC是成功治療的先決條件，但目前臨床上缺乏單一的高靈敏度和高特異度的指標，診斷標準基于基礎疾病、臨床表現(xiàn)和實驗室檢驗三部分，因此需要結合多種評分系統(tǒng)進行綜合評估。由于DIC的發(fā)生和發(fā)展是極其復雜的動態(tài)變化過程，不能單純依靠單次檢查或?qū)嶒炇覚z測指標得出結論，需要綜合分析和動態(tài)監(jiān)測。目前，國際上廣泛使用的DIC評分分別是ISTH評分標準、日本衛(wèi)生福利部標準和日本急診醫(yī)學學會評分標準，其中2001年ISTH的DIC診斷標準應用最廣，而日本急診醫(yī)學學會評分標準不包括纖維蛋白原水平，在日本以外的國家很少使用。我國1986年首次提出中國DIC診斷標準，2012年進行了修訂，形成了目前在國內(nèi)廣泛使用的DIC診治專家共識[23]。2017年血栓與止血學組通過大樣本、多中心研究，進一步建立了中國DIC診斷積分系統(tǒng)[1]，更方便在臨床使用。在非孕狀態(tài)下，上述評分不僅可作為診斷工具，還可用于預后判斷，但由于妊娠期凝血功能的特殊狀態(tài)，限制了上述評分系統(tǒng)在妊娠期的應用。

基于上述原因，有研究者提出了適用于產(chǎn)科DIC的評分系統(tǒng)。Erez等[24]提出了產(chǎn)科DIC評分，以26分作為診斷閾值，并比較胎盤早剝患者的ISTH評分和產(chǎn)科DIC評分，結果顯示，產(chǎn)科DIC評分的臨床診斷效果更好，診斷DIC的靈敏度為88%、特異度為96%，而ISTH評分診斷DIC的靈敏度為74%、特異度為95%。法國Clark等[25]也提出了類似的產(chǎn)科特異性評分，但結果尚需進一步檢驗。不同DIC評分結果存在差異(表1)，若ISTH評分≥5：符合顯性DIC，每日重復評分；若ISTH評分<5：非顯性DIC，隔1～2天重復評分；ISTH(Erez)產(chǎn)科DIC評分：>26高度可疑DIC；Clark產(chǎn)科DIC評分：>3為妊娠期顯性DIC，ISTH最終將Erez標準作為產(chǎn)科DIC評分標準[18]。

2001年，日本學者提出Takao產(chǎn)科DIC評分標準，包括原發(fā)病、臨床特征和實驗室檢查三個部分，并根據(jù)產(chǎn)科的特點，將每項具體細化并賦予相應分值，評分≥8分達DIC診斷標準[26-27]，見表2。當患者病情發(fā)生變化需要再次評分以動態(tài)評估病情時，忽略原發(fā)病評分，保留臨床癥狀評分，并對實驗室評分進行細化，以治療后評分與治療前評分的差值進行療效評估。

表2 Takao產(chǎn)科DIC評分標準

Takao產(chǎn)科DIC評分不單純依靠實驗室檢查，根據(jù)原發(fā)疾病及臨床癥狀評分即可診斷DIC，能夠更迅速地判斷臨床病情，為DIC早期救治贏得時間。采用Takao產(chǎn)科DIC評分動態(tài)評估病情變化，更重視患者的臨床癥狀，細化凝血功能相關指標的分級評分，強調(diào)纖溶相關指標在評估DIC病情中的作用[28]，能夠更謹慎、全面地評估病情；但該評分相對比較復雜，限制了其臨床應用，且該評分可能過度敏感，易導致過度治療。

目前效能較好的DIC評分標準尚不明確，大多診斷評分源于非孕患者，并不完全適合妊娠期DIC評估，而一些產(chǎn)科DIC特異性診斷評分的臨床應用仍需要進一步驗證[18]。一些學者已嘗試使用計算機軟件和大數(shù)據(jù)進行DIC評估，其可能更早期、更準確地識別DIC，以臨床早期干預DIC[29]。目前我國還沒有產(chǎn)科特異性DIC評分，ISTH產(chǎn)科改良評分比較簡潔，但其在我國的應用需要更多臨床資料的進一步評價。

表1 不同DIC評分標準比較

3 妊娠期DIC的主要治療措施

積極處理原發(fā)病是控制妊娠期DIC病情進展的最關鍵和根本的治療措施，如控制產(chǎn)后出血、應用廣譜抗生素抗感染治療、宮內(nèi)死胎引產(chǎn)等，而通過補充相關血制品糾正凝血功能紊亂是重要的手段，重癥DIC患者建議遵循大量輸血方案[30]來糾正貧血和凝血功能異常。

3.1治療原發(fā)疾病及去除誘因 積極處理相關原發(fā)病，尤其是病理產(chǎn)科疾病(如胎盤早剝、重度子癇前期、羊水栓塞)是終止DIC進展最重要的治療手段[31]。

體內(nèi)凝血系統(tǒng)的異常激活和廣泛活化是DIC的始動環(huán)節(jié)，理論上，早期抗凝治療是早期控制DIC病程進展的治療手段，可阻止凝血因子過度活化、重建凝血-抗凝平衡。臨床工作中，最常用的抗凝藥物是肝素，主要包括普通肝素和低分子量肝素，但在出血或血液呈嚴重低凝狀態(tài)時，使用肝素可能導致出血加重。一般認為，抗凝治療應在DIC的高凝階段、原發(fā)疾病已經(jīng)控制或體內(nèi)重要臟器存在明確栓塞的情況下應用，且應在嚴密監(jiān)測下謹慎使用[32]。

3.2產(chǎn)科手術止血治療 產(chǎn)后出血和DIC往往互為因果、互相促進，產(chǎn)后出血可以誘發(fā)DIC，而DIC所致凝血障礙可進一步加重產(chǎn)后出血，因此積極處理產(chǎn)科出血是DIC治療的關鍵[33]。子宮按摩可有效促進子宮收縮，減少產(chǎn)后出血[34]；宮腔內(nèi)紗布填塞通過紗布的粗糙面促進凝血，也通過局部物理加壓起到壓迫止血的作用，但止血效果與操作者的技巧相關。宮腔球囊填塞利用物理方法對子宮內(nèi)壁進行壓迫，促進子宮收縮，達到止血目的，目前已在國內(nèi)外廣泛應用并取得了良好的臨床療效[35]；結扎子宮動脈和髂內(nèi)動脈等盆腔大血管可迅速控制出血[35-36]；經(jīng)導管動脈栓塞也可有效控制出血，適用于高危人群或短時間難以徹底止血的患者，尤其適用于再生育要求強烈、需保留子宮的年輕患者；若多種保守治療效果欠佳，應果斷考慮行子宮切除術。當妊娠合并嚴重宮腔感染、大面積胎盤植入或羊水栓塞等易導致凝血功能障礙的疾病時，應果斷行子宮切除，避免延誤手術時機而造成嚴重后果[37-38]。

3.3血制品替代治療 血制品替代治療是糾正DIC的核心，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)(活動性出血)和相關凝血檢測結果決定，適用于原發(fā)病控制后仍有出血，伴血小板或凝血因子減少者[31]。

新鮮冰凍血漿留存了大部分的凝血因子，可以糾正凝血因子缺乏，故DIC患者首選新鮮冰凍血漿。此外，臨床還常使用凝血酶原復合物，相對于血漿不含白蛋白等膠體，更適用于容量超負荷患者。若患者纖維蛋白原水平較低，可靜脈滴注纖維蛋白原2.0～4.0 g，糾正低纖維蛋白原血癥。纖維蛋白原替代治療可作為輸血治療的一種有效補充，可減少輸血需求，改善凝血功能。當患者血小板計數(shù)<20×109/L，或存在活動性出血且血小板計數(shù)<50×109/L時，尤其是TEG提示最大血塊強度降低者，需緊急輸注血小板懸液[39]。各醫(yī)療機構需根據(jù)實際情況制訂適當?shù)妮斞呗浴?/p>

3.4器官支持治療 器官支持治療在DIC治療中的作用至關重要，包括積極糾正休克、缺氧、酸中毒及水電解質(zhì)平衡紊亂并改善微循環(huán)灌注。一般不常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，但對于合并需使用糖皮質(zhì)激素治療的基礎疾病、難以糾正的感染性休克、抗感染治療有效或并發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素[40]。

3.5纖溶抑制藥物治療 常用纖溶抑制藥物包括氨基己酸、氨甲環(huán)酸等，其在DIC治療中的應用一直存在爭議，目前臨床上一般不建議單獨應用，僅適用于DIC的基礎病因及誘發(fā)因素已消除或控制、臨床及實驗室檢查提示存在明顯繼發(fā)性纖溶亢進，且繼發(fā)性纖溶亢進是出血主要原因的患者[19]。凝血系統(tǒng)激活、纖維蛋白產(chǎn)生是DIC的重要特征，而過多的纖維蛋白必然造成纖溶亢進，因此廣泛抑制纖溶系統(tǒng)似乎并不合適，僅適用于合并原發(fā)性纖溶的DIC或繼發(fā)性過高纖溶活性的患者，可在嚴密監(jiān)測的前提下謹慎嘗試。

4 小 結

妊娠期DIC主要由病理產(chǎn)科原因(如感染性流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎滯留、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠期高血壓疾病和休克)導致，臨床癥狀主要表現(xiàn)為消耗性低凝血癥、出血，進而出現(xiàn)循環(huán)障礙、重要器官功能損傷甚至衰竭等，嚴重影響生命安全。早期診斷及有效處理原發(fā)病對妊娠期DIC的治療尤為重要，目前尚缺乏既能整體反映DIC過程又廣泛適用的有效的產(chǎn)科特異性DIC評分系統(tǒng)，且DIC相關診斷評分標準還需進一步研究確定。積極處理原發(fā)病是控制DIC病情進展最關鍵的治療措施，如及時控制產(chǎn)后出血、應用廣譜抗生素抗感染治療、引產(chǎn)宮內(nèi)死胎等，其中補充相關血制品糾正凝血功能紊亂是重要的治療手段，只有通過積極干預才能最終改善DIC患者預后。