漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能及運動能力的臨床療效

霍飛翔 張洪蕊 楊 帥 孫亞魯 李 響

(濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟寧 272029)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆和進行性氣流限制為特征的疾病[1]。肺康復(fù)在COPD患者的治療中至關(guān)重要，因為它可以提高運動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量，并減少醫(yī)療保健支出[2]。呼吸鍛煉(BE)是全球COPD患者肺康復(fù)計劃的重要組成部分[3]。我國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示40歲以上成年人COPD 的患病率為13.7%，其患病率與社會負(fù)擔(dān)將在未來幾十年內(nèi)繼續(xù)增加[4]。COPD患者因呼吸肌不同程度地萎縮，可使胸壁彈性降低，肺容積減小，自身保護性咳嗽和咳痰功能下降，咳嗽能力的強弱直接影響氣道的廓清能力，導(dǎo)致不能及時排出支氣管和肺內(nèi)的分泌物，加重氣道阻塞，增加肺部感染概率，進一步降低肺功能，呼吸衰竭發(fā)生概率明顯增大。本文探究漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能及運動耐力的臨床療效，為慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)治療提供新的思路,優(yōu)化呼吸功能訓(xùn)練方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年12月至2020年12月COPD患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)被診斷為慢性阻塞性肺疾病且嚴(yán)重程度分級為Ⅱ級、Ⅲ級(Ⅱ級：50%≤FEV1%<80%預(yù)計值，Ⅲ級：30%≤FEV1%<50%預(yù)計值)的患者；2)肺部感染得到有效控制，處于COPD緩解期；3)生命體征平穩(wěn)，可配合治療及量表評估者；4)無呼吸道傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病情不穩(wěn)定，處于疾病發(fā)作期；2)認(rèn)知障礙，不能配合治療；3)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等；4)嚴(yán)重的臟器損傷。將患者隨機分為試驗組和對照組，每組25例，2組患者的一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本臨床試驗已通過濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證，并且所有受試患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組間一般資料比較

1.2 方法

對照組進行常規(guī)的呼吸訓(xùn)練，1次/d，每周5次，30min/次，持續(xù)6周；具體方法如下:1)腹式呼吸訓(xùn)練；2)縮唇呼氣訓(xùn)練；3)有效咳嗽訓(xùn)練；4)有效叩背排痰訓(xùn)練;5)主動呼吸循環(huán)技術(shù)，主要包括呼吸控制、胸廓擴張、用力呼氣技術(shù)3部分，根據(jù)患者自身情況隨機組合，可多次靈活運用；6)有氧運動訓(xùn)練。試驗組在常規(guī)30min呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練。方法如下：使用廣州廈門賽克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的X1型號便攜式肺功能訓(xùn)練儀[5]進行漸進抗阻呼吸肌肌力強訓(xùn)練，本設(shè)備配有一個壓力閥頭,可通過調(diào)整機器阻力值的大小來決定壓力閥頭阻力的大小，進行吸氣肌肌力訓(xùn)練時，囑患者調(diào)整呼吸，正常呼氣后，牙齒用力咬緊過濾器，將嘴唇閉攏，盡最大能力并緩慢吸氣，直至吸氣結(jié)束，然后緩慢勻速地呼出氣體，直至完全，每次吸氣結(jié)束后間歇3s，避免過度通氣造成缺氧；同理進行呼氣肌肌力訓(xùn)練。同一阻力需進行反復(fù)負(fù)荷訓(xùn)練，直到訓(xùn)練成績達到80分即可提高阻力進階練習(xí)，阻力增加以3cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進增強呼吸肌的肌力和耐力，防止因阻力調(diào)整不當(dāng)而產(chǎn)生呼吸肌過度疲勞與疼痛。訓(xùn)練頻率為每組30次，吸氣肌訓(xùn)練5min，呼氣肌訓(xùn)練5min，總共訓(xùn)練時間10min/次，每周5次，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療3周后，治療6周后評定患者肺功能,主要指標(biāo)用力肺活量(FVC)、1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、呼氣流速峰值(PEF)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)采用膈肌超聲評估患者膈肌運動，每天對患者進行一次6分鐘步行試驗，6周結(jié)束后取每位患者步行距離的平均值。各指標(biāo)治療前后的評定均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能參數(shù)

FEV1、FVC的時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。簡單效應(yīng)分析顯示：組別效應(yīng)：兩組間治療3周后、6周后FVC的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而FEV1組別間無差異。時間效應(yīng)：治療后兩組的指標(biāo)均隨訓(xùn)練時間的延長而逐步明顯改善。見表2～4。

表2 兩組不同時間點FEV1、FVC、FEV1/FVC比較

2.2 治療前后兩組呼吸肌肌力、膈肌動度及6分鐘步行距離

MIP、膈肌動度的時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。簡單效應(yīng)分析顯示：組別效應(yīng)分析，兩組間治療3周后、6周后MEP、膈肌動度、6分鐘步行的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。時間效應(yīng)，治療后兩組的呼吸指標(biāo)均隨時訓(xùn)練時間的延長而逐步明顯改善。見表5～7。

表3 不同時間點組別效應(yīng)(P值)

表4 不同組別時間效應(yīng)(P值)

表5 兩組不同時間點MIP、MEP、膈肌動度、6分鐘步行比較

表6 不同時間點組別效應(yīng)(P值)

表7 不同組別時間效應(yīng)(P值)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者由于肺功能和運動耐受力受損，進而引發(fā)呼吸困難等臨床癥狀，在當(dāng)前缺乏特異性治療手段的情況下，COPD 的治療以改善患者的呼吸癥狀和肺功能為核心[6]。有研究證實[7-9]，慢性阻塞性肺疾病患者接受6個月的系統(tǒng)性肺康復(fù)訓(xùn)練后，呼吸困難指數(shù)顯著降低，步行及運動耐量提升，急性發(fā)病明顯減少，日常生活能力得到明顯提高。

本文結(jié)果顯示FEV1/FVC(%)的組別效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。即使進行了長達6周的傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練和漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練，試驗組和對照組FEV1/FVC(%)改善均不明顯，這與Wang等[10]對COPD進行類似的呼吸肌訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC無顯著改善的結(jié)果類似，有學(xué)者提出因COPD的病理、生理改變被定義為不完全可逆的氣流受限，所以康復(fù)治療對病理性的氣道阻塞的改善并不明顯，但本文通過長時間的訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)對FEV1、FVC、PEF等指標(biāo)改善仍有顯著效果，這些指標(biāo)均能很好地反映肺功能，對COPD患者的肺通氣功能障礙有著良好的相關(guān)性，所以我們?nèi)阅艿贸龊粑?xùn)練對COPD患者的肺功能改善有改善作用，并且聯(lián)合漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練效果更加顯著，原因可能是漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練能有效增加橫膈膜、胸廓活動度，增大通氣半徑，同時胸膜腔負(fù)壓被增大，使肺泡得以更加充分的擴張，提高肺組織的順應(yīng)性，增加氣體交換和彌散功能，提高潮氣量及通氣量，從而增加肺功能。

膈肌是人體最主要的呼吸肌，承擔(dān)著60%～80%的通氣功能[11]。治療3周及6周后，兩組膈肌動度評分均較治療前提高，且試驗組較對照組提高更明顯，顯示漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練對膈肌的動度提高有明顯的改善作用。而且，Brown[12]通過研究提出進行定期阻力的呼吸肌肌力訓(xùn)練可增大膈肌的運動幅度及膈肌厚度，減弱通氣不適感，提高有效通氣量，并提高運動耐力和生活質(zhì)量。本研究采用便攜式肺功檢測儀進行漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練，可使訓(xùn)練過程中一直維持較佳的阻力，遵循循序漸進的原則，更加有效地提高呼吸肌的肌力與耐力。同時結(jié)果顯示，訓(xùn)練6周后，兩組的MIP、MEP評分試驗組較對照組升高更明顯。更加表明呼吸肌肌力訓(xùn)練需要進行長時間的訓(xùn)練后更明顯，短時間效果并不顯著。

6分鐘步行試驗常用于評估COPD患者的功能狀態(tài)及運動能力，因為其簡單、安全有效、利于實施，已被證明是COPD患者生存的良好預(yù)測指標(biāo)[13]。本文充分證明漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練對患者6分鐘步行距離改善更加明顯，這與Dorthe等[14]研究結(jié)果一致?？赡茉驗闈u進抗阻呼吸肌訓(xùn)練增強了患者的呼吸肌力量，加強呼吸肌泵和肺容積，以增加靜脈回流、左心室舒張末期容積和左室每搏搏出量從而增加運動肌肉對氧的輸送和吸收，提高肢體骨骼肌的灌注量，從而增加骨骼肌的攝氧能力，改善運動耐力。同時，Tamplin等[15]研究證明，呼吸肌肌力訓(xùn)練通過延遲膈肌疲勞、抵消呼吸肌代謝反射和減輕呼吸不適感，將受試者們的循環(huán)計時試驗的成績提高4%，疲勞時間提高30% 。

漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練均能改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能及運動能力，同時漸進抗阻呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練對于改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能作用更加顯著,優(yōu)于單純傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。