姿勢解密技術(shù)治療粘連期肩周炎療效觀察

肩周炎也稱“凍結(jié)肩”、“粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎”，是肩關(guān)節(jié)周圍病變的總稱，主要是由于肩關(guān)節(jié)及其周圍的肌腱、韌帶等軟組織退行性、無菌性炎癥性病變而引起。肩周炎患病過程中肩關(guān)節(jié)囊攣縮是一個特征，在臨床上常表現(xiàn)為肩部疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)活動受限、功能障礙

。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，在城市人口中發(fā)病率為8%，在中國40歲以上婦女發(fā)病率為45%

。肩周炎通常起病較緩，病程較長，可誘發(fā)肩部持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛，部分還可出現(xiàn)前臂或頸部放射疼痛,嚴(yán)重影響睡眠、工作等日常生活。手法治療作為在臨床上治療肩周炎主要手段之一易于被大眾接受，早有研究發(fā)現(xiàn)脊柱手法通過多種機制在治療肌肉骨骼神經(jīng)疼痛方面有好的療效

。本研究用的脊柱手法為姿勢解密技術(shù)中的4R技術(shù)，姿勢解密技術(shù)是由韓國著名康復(fù)治療師元相喜教授根據(jù)20多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)而成并與青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科王強教授共同提煉出核心4R技術(shù)

。4R技術(shù)：矯正關(guān)節(jié)異常對線(Resetting joint malalignment, RJM)；矯正異常肌肉功能(Resetting abnormal muscle, RAM)；恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(Resetting joint stabilization, RJS)；恢復(fù)感覺運動控制(Resetting sensory motor control, RSMC)。該技術(shù)以中立位為基礎(chǔ)，從整體的姿勢或運動出發(fā)，找出處于非中立位置的結(jié)構(gòu)，依次給予關(guān)節(jié)、肌肉手法調(diào)整，先使關(guān)節(jié)恢復(fù)到中立位置，進而激活肌肉正常的功能模式，加強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終恢復(fù)正常神經(jīng)肌肉控制，同時融合了國際上各種有關(guān)姿勢矯正的技術(shù)，加入了關(guān)節(jié)剪切運動，在肌肉骨骼神經(jīng)疼痛的治療中取得了顯著療效。因此，本研究擬觀察姿勢解密技術(shù)治療粘連期肩周炎的療效，探索肩周炎治療的新方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月～2021年5月來我院康復(fù)科門診就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例肩周炎患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材《康復(fù)醫(yī)學(xué)》第4版肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及粘連期分期標(biāo)準(zhǔn)

；病程<2年，近1個月未接受其他治療方法；自愿加入本課題實驗，在整個治療過程及隨訪期間不做其他治療；簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：有重大肩部損傷或肩部手術(shù)史的患者；存在精神方面障礙、不能準(zhǔn)確表達自身的主觀不適癥狀的患者；合并有嚴(yán)重疾病的患者；由于肩關(guān)節(jié)以及周圍的急性軟組織損傷、骨折、外傷等其他疾病所造成的肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙；不能耐受本研究治療方法的患者。如患者在治療及隨訪過程中接受其他醫(yī)療行為，此病例脫落，數(shù)據(jù)不做統(tǒng)計學(xué)分析。本研究已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會的審查，倫理審查編號：QYFYWZLL26441。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對照組，每組15例。本研究采用單盲法(對受試者盲)。2組患者性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。見表1。

From the perspective of information fabrication,Frith(1985)noted in his children developmental theory,that children’s reading ability will experience three developmental phases：

選用雙軸回轉(zhuǎn)式減速器，有刷直流行星減速電機，回轉(zhuǎn)式減速器精度≤0.08°，減速比580∶1，額定電壓DC 24V，額定輸出轉(zhuǎn)速為0.048 rpm，1秒約轉(zhuǎn)動0.228°，將其轉(zhuǎn)動周期設(shè)為100 ms時，轉(zhuǎn)動角度約0.02°，其最小調(diào)整分辨率約為0.02°，保證了伺服調(diào)整精度[1]。太陽每秒轉(zhuǎn)過角度(360°+360°/365)/(24*60*60)=0.00418°。如要滿足精度為0.1°時，在跟蹤上的情況下約22 s必須調(diào)整姿態(tài)。

1.2 方法 ①觀察組：康復(fù)醫(yī)師首先對患者軀干、肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)進行姿勢評估，觀察肩胛骨內(nèi)上角、肩胛骨下角、脊柱位置形態(tài)，明確處于非中立位置關(guān)節(jié)及部位，再進行4R手法治療。囑患者坐位，雙上肢自然下垂，觀察患者雙側(cè)肩胛骨內(nèi)上角、肩胛骨下角位置的相對高度，兩肩是否高度一致。后囑患者俯臥位，暴露背部，用拇指和示指緊貼于第一胸椎棘突兩側(cè)，并用力下滑致骶尾部，通過觀察棘突兩側(cè)皮膚的劃痕，判斷脊柱發(fā)生側(cè)屈、椎體前后凸及旋轉(zhuǎn)的位置。再進行以4R技術(shù)為核心手法治療： a.矯正關(guān)節(jié)異常對線：對位置異常的椎體節(jié)段進行矯正，若棘突兩側(cè)橫突高低不等則考慮椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)，垂直按壓高出平面處椎體的橫突矯正椎體的旋轉(zhuǎn)；若一側(cè)肩胛骨內(nèi)上角及肩胛下角較對側(cè)高同時肩胛骨內(nèi)緣距離脊柱距離較對側(cè)短則考慮脊柱側(cè)屈導(dǎo)致肩胛骨上移，則需垂直后正中線推側(cè)屈處椎體的橫突矯正脊柱的側(cè)屈；若發(fā)現(xiàn)胸椎前凸，則一手放于胸骨柄另一手放于前凸上一節(jié)段椎體位置做胸椎前屈動作從而恢復(fù)胸椎的曲度。對處于異常位置的椎體復(fù)位后，再次觀察患者患側(cè)肩胛骨位置，判斷是否是因肌肉問題引起的肩胛骨位置改變；b.矯正異常肌肉功能：根據(jù)肩胛骨的形態(tài)及肌肉的功能分析出處于非正常狀態(tài)的肌肉，對縮短的肌肉進行牽伸放松治療，對被拉長的肌肉進行力量訓(xùn)練；c.改善關(guān)節(jié)活動度：對肩部關(guān)節(jié)活動受限的方向運用凹凸法則進行關(guān)節(jié)松動，做肱骨頭與關(guān)節(jié)盂之間規(guī)律的分離牽引，治療關(guān)節(jié)活動受限；d.恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：使肩胛骨在不同運動狀態(tài)下保持一定時間提高關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性；e.恢復(fù)感覺運動控制：在不穩(wěn)定狀態(tài)下做肩胛骨各方向的運動加強相應(yīng)肌肉的本體感覺及運動記憶，如雙上肢外展90°，后慢慢上舉致最高點，在最高點再屈肘至90°。每次總治療時間為30min，每周2次，共2周。以上治療均由同一康復(fù)醫(yī)師進行。②對照組:患者取坐位，根據(jù)患者疼痛部位先判斷患者有問題的肌肉及關(guān)節(jié)受限的部位。取肩井、秉風(fēng)、曲池等穴位進行按揉2-3min，再用揉、滾、拿、捏等手法對岡上肌、三角肌、胸小肌、等疼痛部位進行放松，著重放松有疼痛的肌肉。后運用提肩法：一手持患者肘，將患肩盡量高舉，另一手彈撥患者局部痛點，操作lmin，重復(fù)2-3次；背肩法：醫(yī)師一手在腰后握患側(cè)前臂，慢慢上提患側(cè)前臂，使肩內(nèi)旋、內(nèi)收，逐漸達到患者感覺疼痛，另一手用彈撥法撥其痛處操作1min，重復(fù)2-3次

，之后給予患者做肩關(guān)節(jié)分離牽引。每次總治療時間為30分鐘，每周2次，共2周。以上治療均由同一專業(yè)推拿醫(yī)師進行。

2.3 2組患者肩關(guān)節(jié)活動度結(jié)果較 2組患者治療前肩關(guān)節(jié)活動度組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療1次、治療4次、治療后1個月肩關(guān)節(jié)活動度較治療前均提高(均

<0.05),各時間點觀察組活動度改善范圍顯著大于對照組(

<0.05)。見表4

2.2 2組患者肌肉壓痛閾結(jié)果比較 2組患者治療前各肌肉壓痛閾組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組治療1次、治療4次、治療后1個月胸小肌、岡上肌、三角肌壓痛閾較治療前均升高(均

<0.05)，肩胛下肌壓痛閾僅觀察組較治療前升高(

<0.05)，且顯著高于對照組(

<0.05)，治療4次、治療后1個月觀察組胸小肌、岡上肌、三角肌壓痛閾顯著高于對照組(

<0.05)，治療1次后比較2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

2 結(jié)果

關(guān)于讀者每月去圖書館的次數(shù)：1～2次的約占49%；3～4次的約占21%，1次以下或5次及以上的約占12%。來圖書館的目的中，69%的讀者是來看書或借還書；29%的讀者是上自習(xí)；然后依次是看報刊雜志，上網(wǎng)查找資料，參加活動，其他?？梢?，讀者主要是來圖書館看書和學(xué)習(xí)的，同時圖書館的服務(wù)內(nèi)容也滿足了讀者多樣化的文化需求。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療1次、治療4次、治療后1個月由同一康復(fù)醫(yī)師評估2組患者疼痛視覺模擬評分 (Visual analogue scale, VAS) ；胸小肌、肩胛下肌、岡上肌、三角肌壓痛閾值(Pressure pain threshold，PPT)；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸活動度；肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant murley score，CMS)；肩胛骨內(nèi)上角與胸二棘突垂直距離差絕對值。于治療前、治療4次后進行肩峰肱骨頭間距(Acromiohumeral interval ,AHI)的評估。①VAS評分

。②PPT

：測量治療前后胸小肌、肩胛下肌、岡上肌、三角肌的壓痛閾值

。注：本研究中使用的壓痛測量儀(Baseline Dolorimeter12-1441)是由一端面積為lcm2 的橡膠冒與另一端的圓形壓力刻度表相連而構(gòu)成的，刻度表單位為ib。③肩關(guān)節(jié)活動度 (Range of motion，ROM)：使用量角器對兩組患者肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸活動度進行測量。④CMS評分

。⑤患側(cè)肩胛骨內(nèi)上角到胸椎第二棘突垂直距離差絕對值。測量方法：患者取坐位，雙手自然下垂，找出患者肩胛骨內(nèi)上角和胸椎第二棘突做標(biāo)記，從內(nèi)上角向后正中線做垂線，垂線與后正中線交點做標(biāo)記，記為標(biāo)記點1。胸椎第二棘突作標(biāo)記，記為標(biāo)記點2，用測量尺測標(biāo)記點1到標(biāo)記點2的垂直距離差值，對患者治療前后兩標(biāo)記點之間的距離差進行比較。單位(mm)。⑥AHI：X正位片上肩峰下表面到肱骨頭間的最小距離定義為肩峰肱骨頭間距，數(shù)值越小表明岡上肌與肩部周圍肌肉越容易發(fā)生肌肉變性和功能狀態(tài)失衡

。

2.5 2組患者肩胛骨內(nèi)上角與胸椎第二棘突距離差絕對值結(jié)果比較 2組患者治療前肩胛骨內(nèi)上角與胸椎第二棘突距離差絕對值組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組治療1次、治療4次、治療后1個月距離差絕對值較治療前及對照組減小(

<0.05)，對照組治療后各時間點較治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表6。

2.4 2組患者CMS結(jié)果比較 2組患者治療前CMS評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療1次、治療4次、治療后1個月CMS評分2組均較治療前明顯提高(均

<0.05),治療1次CMS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4次、治療后1個月觀察組CMS顯著高于對照組(

<0.05)。見表5。

3.since for可表示一段時間。不要混淆for和since for用來表示過去、現(xiàn)在或?qū)淼囊欢螘r間，還可表示某段時間內(nèi)某事沒有發(fā)生。

2.1 2組患者VAS結(jié)果比較 2組患者治療前VAS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療1次、治療4次、治療后1個月VAS評分均低于治療前(均

<0.05)，治療1次VAS組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4次、治療后1個月觀察組VAS顯著低于對照組(

<0.05)。見表2

2.6 2組患者AHI結(jié)果比較 2組患者治療前AHI距離組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療4次后，觀察組AHI距離較治療前及對照組增大(

<0.05),對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表7。

3 討論

本研究觀察組運用姿勢解密技術(shù)治療肩周炎取得了較好的治療效果，療效優(yōu)于對照組。肩周炎患者往往脊柱位置發(fā)生改變，觀察組先觀察患者異常脊柱位置形態(tài)，根據(jù)不同的情況做出手法矯正，把脊柱恢復(fù)到中立位，從根本上治療患者因姿態(tài)問題所導(dǎo)致病痛。當(dāng)患者脊柱發(fā)生位置改變時，肩胛骨位置形態(tài)會因脊柱位置形態(tài)的改變而出現(xiàn)變化，此時肌肉的收縮能力和椎體關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性被破壞，容易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉控制模式異常，導(dǎo)致肌肉等軟組織的損傷，同時肩部肌群的穩(wěn)定性發(fā)生改變，進而影響關(guān)節(jié)活動度

。觀察組一部分患者經(jīng)過脊柱的矯正后肩關(guān)節(jié)的活動度立刻改善，說明不全是肩部炎癥導(dǎo)致粘連引起的關(guān)節(jié)活動受限，一部分患者肩部關(guān)節(jié)活動受限是因為肩胛骨處在非中立位的情況下肩肱節(jié)律沒法發(fā)揮作用。做完脊柱異常椎體的矯正再檢查一下肩胛骨的位置，判斷引起肩胛骨異常位置的責(zé)任肌肉，肩部不同肌肉出現(xiàn)炎癥，就會直接影響肩胛骨的運動，進而使肩部運動發(fā)生障礙

。不同患者疼痛肌肉不一，要做個體化的評估治療，治療完責(zé)任肌肉后肩胛骨會更接近中立位，此時對患者肩關(guān)節(jié)做關(guān)節(jié)松動，通過對肱骨頭有規(guī)律的滑動和滾動改善肱骨頭在關(guān)節(jié)盂的活動范圍，改善關(guān)節(jié)活動度。兩組都會對肩部肌肉及關(guān)節(jié)進行治療，推拿手法通過對肌肉韌帶的放松也能很好的起到改善軟組織血液循環(huán)，解除粘連的作用，所以兩組患者治療一次后的即刻效果無明顯差異，兩組患者在肌肉及關(guān)節(jié)的治療上有相似之處，這也是對照組選用推拿手法作對照的原因，不同的是對照組在治療肌肉前沒有做中立位的評估沒有矯正脊柱處于異常位置的椎體，更著重于治療患者肩部疼痛肌肉及受限的關(guān)節(jié)。肩周炎患者肩部活動受限，為了達成某項活動，肩胛骨代償性做一些上抬、后撤的動作，長時間的代償性動作都會導(dǎo)致脊柱的側(cè)屈，而胸椎段椎體的穩(wěn)定及胸椎的走向直接影響雙側(cè)肩胛骨的三維位置，從而影響附著于肩胛骨周圍肌肉形態(tài)變化，影響肩關(guān)節(jié)的運動功能

，兩者互為因果。

綜合分析各項評估的數(shù)據(jù)，姿勢解密技術(shù)是從整體的方面去治療患者的癥狀。通過觀察VAS評分及壓痛測量儀的結(jié)果，很多肩周炎患者胸小肌、肩胛下肌肉壓痛明顯，且壓痛閾較低，臨床中早已將壓痛閾應(yīng)用于肌筋膜疼痛綜合征及纖維肌肉疼痛的評估

,觀察組所測肌肉的壓痛閾在治療后有明顯的增高，胸小肌壓痛明顯患者圓肩更加明顯。因肩周炎患者關(guān)節(jié)活動受限，致使上肢長期靠近胸壁，肱骨處于內(nèi)旋狀態(tài)，這種姿勢容易導(dǎo)致胸小肌的縮短從而牽拉肩胛骨前傾。肩胛骨冠狀面的前傾可使肩胛骨外旋，長期異常的姿勢可使胸小肌、肩胛下肌等肌肉的攣縮，周圍組織發(fā)生粘連，嚴(yán)重影響肩胛胸壁關(guān)節(jié)的活動度進而影響肩關(guān)節(jié)整體的活動。觀察組在調(diào)整完脊柱椎體的位置，治療完肌肉后，肩胛骨冠狀面的前傾也得到明顯的改善。在研究中發(fā)現(xiàn)患者肩胛下肌疼痛明顯，這可能與肩胛骨位置發(fā)生改變有一定關(guān)系，肩胛骨位置的改變導(dǎo)致肩胛下肌處于負荷狀態(tài)，肩胛下肌肌腹較大，更容易引發(fā)肩部周圍的疼痛和不適，對照組在沒有評估肩胛骨中立位置的情況下很難發(fā)現(xiàn)并去治療出現(xiàn)問題的肩胛下肌，這也是對照組肩胛下肌壓痛閾改善不明顯的原因。本研究中用的客觀評估指標(biāo)是AHI，Coldasco

等研究 ，健康者AHI間距為1-1.5cm ，本研究的部分肩周炎患者AHI小于正常值，肩周炎患者當(dāng)岡上肌疼痛明顯引發(fā)炎癥時，岡上肌及肩部周圍肌肉之間的穩(wěn)定被破壞，會使肱骨頭與肩峰下間隙變窄

，同時肩胛骨向外旋轉(zhuǎn)時，關(guān)節(jié)盂上傾，此時肱骨頭也會向上移動，肩峰下間隙變小，所以當(dāng)患者進行外展動作時，上移的肱骨頭更容易擠壓岡上肌，引起變性、炎癥。結(jié)合肌肉壓痛閾的結(jié)果，岡上肌腱疼痛明顯的患者AHI相對較小，通過進行有規(guī)律的關(guān)節(jié)松動，并調(diào)整肩胛骨位置，觀察組的AHI較對照組增大，對于岡上肌疼痛嚴(yán)重的患者不僅要治療周圍狀態(tài)失衡的肌肉還要注意AHI的變化。本研究考慮患者花費及失訪率的問題所以沒有做治療結(jié)束一個月后AHI的評估。通過觀察治療前后肩胛骨高度變化發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者兩側(cè)肩胛骨等高時，患者的肌肉耐力及與周圍關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更好，所以患者的長期治療效果更佳持續(xù)，同時也考慮因姿勢問題導(dǎo)致雙側(cè)肩部不等高也是肩周炎的一個重要病因。根據(jù)隨訪結(jié)果，治療結(jié)束一個月后部分患者會再次出現(xiàn)肌肉疼痛和關(guān)節(jié)活動受限，尤其是那些脊柱發(fā)生異常的患者，因此單一的去治療出現(xiàn)問題的肌肉和關(guān)節(jié)而不做關(guān)節(jié)中立位的矯正并不能對那些脊柱發(fā)生問題的患者帶來更多獲益，這使VAS、壓痛閾及關(guān)節(jié)活動度的反彈現(xiàn)象得到了解釋，不過這也提示我們短時間次數(shù)少的治療不能使大腦快速建立起對正確姿勢的認知并迅速進行正確的運動控制，矯正后的關(guān)節(jié)和肌肉想要在中立位進行保持是需要一個長久的過程，所以在今后治療過程中在本研究治療基礎(chǔ)上增加治療次數(shù)可以更好的維持治療效果。

綜上所述，姿勢解密技術(shù)較傳統(tǒng)推拿手法可以明顯改善患者癥狀，使肩胛骨恢復(fù)到中立位。手法治療本身有持續(xù)效果不佳的缺點，姿勢解密技術(shù)從整體入手，相對于其他手法治療可以使患者長久獲益而不僅是即刻的治療效果。本研究中的肩胛骨高度測量，查閱以往肩周炎評估文獻時并未發(fā)現(xiàn)，用肩胛骨內(nèi)上角與胸椎第二棘突的垂直距離來定位肩胛骨位置是否可靠還需更進一步驗證?，F(xiàn)還沒見更多的關(guān)于姿勢調(diào)整后對于肩周炎治療效果的詳細報道，本研究采用的姿勢解密技術(shù)可以為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供一個新的治療肩周炎思路。

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