突發(fā)公共衛(wèi)生事件中綜合性醫(yī)院門診醫(yī)療服務(wù)的問題與對(duì)策

—— 郭利俠 和新穎 屈阿敏 楊 敏 張亞紅

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急狀態(tài)下，醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作勢必面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。在新冠肺炎疫情防控提級(jí)、全面加強(qiáng)管控措施后，廣大患者的就醫(yī)需求與疫情防控之間的矛盾愈加突出。如何保障疫情防控下患者就醫(yī)剛性需求能夠得到滿足，考驗(yàn)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和服務(wù)能力，同時(shí)也對(duì)基層社區(qū)管理提出了更高要求。

1 主要問題

1.1 社區(qū)與醫(yī)院之間的協(xié)同配合不到位

許多患者反映自己屬于封控(管控)區(qū)人員，與社區(qū)聯(lián)系提出就醫(yī)需求后，社區(qū)告知只要與非定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)系好，便可以到非定點(diǎn)醫(yī)院就診。

對(duì)于封控(管控)區(qū)的風(fēng)險(xiǎn)人員就醫(yī)問題，上級(jí)部門文件明確提出：“封控區(qū)、管控區(qū)人員：由所在社區(qū)(村)安排工作人員或指導(dǎo)本人提前聯(lián)系定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)約，告知需就診人員相關(guān)情況及有關(guān)病情。診療結(jié)束后，協(xié)調(diào)專用轉(zhuǎn)運(yùn)車接回,實(shí)行閉環(huán)管理”。對(duì)于此項(xiàng)政策，各社區(qū)的執(zhí)行情況參差不齊。有的社區(qū)思想上不夠重視或是不清楚定點(diǎn)、非定點(diǎn)醫(yī)院，造成大量風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)入非定點(diǎn)醫(yī)院；有的社區(qū)只負(fù)責(zé)將患者送到醫(yī)院，不負(fù)責(zé)接回，甚至讓患者自行前往，未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)行閉環(huán)管理。以上這些行為都增加了患者之間交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。由此可見，部門之間的協(xié)同與政策的落地還存在一定的距離。

1.2 基層社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系存在短板

另有患者來電咨詢購藥問題，疫情期間因封控、管控的原因不能來院購藥(特殊藥物無法線上開具)，大部分藥店又因疫情原因關(guān)閉，導(dǎo)致患者不能順利買到藥物。

以上問題暴露出基層社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)尚不能滿足患者需求的現(xiàn)實(shí)窘境。

1.3 醫(yī)院內(nèi)部科室(部門)之間的溝通協(xié)調(diào)不順暢

患者反映來院就診過程中輾轉(zhuǎn)于多個(gè)科室，未能實(shí)現(xiàn)高效就診。經(jīng)調(diào)查，原因在于醫(yī)院不同科室(部門)對(duì)于政策的理解有偏差，加之相互未能及時(shí)進(jìn)行溝通，導(dǎo)致患者出現(xiàn)就診不暢的問題。這顯現(xiàn)出在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)院內(nèi)部科室(部門)之間的溝通協(xié)調(diào)、管理統(tǒng)一性等問題直接影響患者就醫(yī)順暢程度。

1.4 當(dāng)矛盾出現(xiàn)時(shí)，對(duì)于矛盾的主要方面把握不準(zhǔn)確

患者家屬來電反映患者心梗發(fā)作，但不符合疫情防控的要求，不知能否進(jìn)到醫(yī)院，明確告知家屬可進(jìn)到醫(yī)院急診科進(jìn)行搶救治療。雖然經(jīng)過多方努力患者的就診問題得到了解決，但不可否認(rèn)的是，疫情期間或多或少出現(xiàn)過因不符合疫情防控要求而不能順暢就診的問題。如何妥善解決急危重癥患者在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中就醫(yī)所面臨的問題，是對(duì)醫(yī)務(wù)人員處理矛盾能力的重大考驗(yàn)。

1.5 在堅(jiān)持原則的情況下，靈活性和人性化服務(wù)不足

患者反映預(yù)約掛號(hào)在A科室就診，就診后醫(yī)師建議患者還需到B科室就診，但因未預(yù)約B科室的號(hào)源而不能順利就診。后經(jīng)協(xié)調(diào)，患者順利在B科室就診。但對(duì)于因各種原因未預(yù)約到號(hào)源的老年患者，仍有個(gè)別醫(yī)務(wù)人員以醫(yī)院要求全預(yù)約為由拒絕加號(hào)，未能體現(xiàn)靈活性和人性化服務(wù)要求。

1.6 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的作用發(fā)揮有限

多名患者來電咨詢因處在封控區(qū)或管控區(qū)，出行受限而無法外出就醫(yī)，與患者溝通后推薦首先使用智慧好醫(yī)院線上問診。在咨詢溝通中發(fā)現(xiàn)，線上問診的普及程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，除了一些老年患者不方便或是不習(xí)慣使用網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)外，還有相當(dāng)部分患者并不知曉網(wǎng)絡(luò)就醫(yī)模式，從而限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作用的充分發(fā)揮。

2 對(duì)策

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)與社區(qū)的互聯(lián)互通

突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件發(fā)生后,各部門之間缺乏協(xié)同合作的組織框架共識(shí)、明確的統(tǒng)籌應(yīng)急預(yù)案和具有約束力的法律基礎(chǔ),因此抗疫過程中難免帶有部門管理色彩甚至出現(xiàn)排他性[1]。疫情早期的處理情況,暴露出部門間在信息交換、協(xié)調(diào)溝通及價(jià)值共識(shí)形成中缺乏較為科學(xué)的制度安排[2]。

作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)社區(qū)在執(zhí)行政策方面存在問題，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療工作的安全順利開展造成影響時(shí)，必須變被動(dòng)為主動(dòng)，第一時(shí)間對(duì)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行梳理總結(jié)，并提出意見與建議，可以通過正式書面函件反饋到社區(qū)，提醒社區(qū)組織履行職責(zé)，筑牢疫情防控的底線；或者向各區(qū)疫情防控指揮部提交，由疫情防控指揮部以行政干預(yù)方式，加強(qiáng)社區(qū)作用的發(fā)揮。以上目的是加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)之間的互聯(lián)互通，形成合力，共同為患者的生命安全保駕護(hù)航。

原有普通盤根盒盤根墊大頭朝上，小頭朝下，光桿上沖程的過程沒有起到拉緊盤根墊的作用，密封效果不好（圖2）。

2.2 充分發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作用，滿足患者基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)需求

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的特殊時(shí)期，相關(guān)主管部門需要從區(qū)域社會(huì)公眾基本醫(yī)療需求出發(fā)，做好預(yù)判和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保一定區(qū)域內(nèi)至少有一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠?yàn)榛颊咛峁┚o急情況下的輸液等醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的就醫(yī)需求。在疫情態(tài)勢緊張的情況下，一方面要解決患者外出就醫(yī)不便的現(xiàn)實(shí)問題，另一方面應(yīng)盡量避免可擇期就醫(yī)的患者到醫(yī)院就診引起交叉感染。充分考慮患者的就醫(yī)需求尤其是慢性病患者的購藥需求，社區(qū)志愿者可發(fā)揮一定的作用，在保證醫(yī)療安全的前提下為出行不便的慢性病患者提供送藥上門服務(wù)。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)院各部門間的溝通協(xié)調(diào)，確保政令暢通

醫(yī)院行政部門肩負(fù)著醫(yī)院管理的職能，在領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)技部門之間充當(dāng)著溝通紐帶和橋梁的作用[3]。當(dāng)上級(jí)部門、醫(yī)院的各項(xiàng)政策制度出臺(tái)后，醫(yī)院各部門對(duì)政策的學(xué)習(xí)固然重要，但前提是正確領(lǐng)會(huì)文件精神，并且對(duì)政策的理解不能出現(xiàn)偏差，在此基礎(chǔ)上才能確保政策的正確執(zhí)行和落實(shí)，才能真正發(fā)揮溝通紐帶和橋梁的作用。

加強(qiáng)部門溝通是確保醫(yī)院良好運(yùn)行的關(guān)鍵。醫(yī)院整體系統(tǒng)要正常、順暢運(yùn)轉(zhuǎn)，各部門之間的聯(lián)動(dòng)和溝通協(xié)調(diào)則顯得尤為重要。醫(yī)院行政管理工作最主要的就是構(gòu)建扁平化管理體系，盡量減少不必要的中間環(huán)節(jié)，使決策層、管理層和執(zhí)行層之間有效連接，保證各組織成員能夠快速傳輸相關(guān)信息[4]。針對(duì)內(nèi)部溝通不暢導(dǎo)致的患者就醫(yī)問題，門診部加強(qiáng)與其他院內(nèi)部門的溝通協(xié)調(diào)，有利于妥善快速地解決問題。通過各部門的共同努力，提高信息傳遞的準(zhǔn)確性、高效性與完整性，并且促進(jìn)醫(yī)院行政管理工作的公開化與透明化。

2.4 抓住矛盾的主要方面，確保患者迫切就醫(yī)需求

孫春蘭副總理在針對(duì)西安防疫救治工作所做指示中強(qiáng)調(diào)：“疫情防控本身是為了人民健康，為了佑護(hù)每一個(gè)生命。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首要職責(zé)是提供醫(yī)療服務(wù)，因此防疫期間決不能以任何借口將患者一拒了之”。當(dāng)患者病情危急時(shí)，即使不符合疫情防控相關(guān)要求，此時(shí)也必須為患者順利就診開通綠色通道。因?yàn)槿魏螘r(shí)候患者的生命安全都是第一位的，疫情防控本是為了保障群眾的生命安全，如果以患者不符合疫情防控要求而拒絕接收急危重癥患者，導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，則會(huì)本末倒置。

疫情防控與患者就醫(yī)需求之間存在著不同程度的矛盾是現(xiàn)實(shí)問題。例如就診前對(duì)風(fēng)險(xiǎn)患者的新冠肺炎篩查與患者迫切救治需求間的矛盾等。如何妥善解決各方面矛盾，在做好疫情防控的同時(shí)，又能合理滿足患者的就醫(yī)需求，則需要抓住矛盾的主要方面。對(duì)于暫無核酸檢測結(jié)果的急診患者，在急診區(qū)域規(guī)范設(shè)置隔離緩沖間，確?；颊吣軌虻玫郊皶r(shí)救治；對(duì)于不能完全排除新冠肺炎的新入院患者先行安排單間緩沖收治，待完全排除風(fēng)險(xiǎn)后再行正常收治?？傊瑳Q不能因無核酸結(jié)果等原因而延誤患者的救治。

因此，在疫情防控與患者的生命安全受到威脅相矛盾時(shí)，患者的生命安全是矛盾中的主要方面，此時(shí)必須解決主要問題——搶救生命。這就要求我們?cè)谔幚韱栴}時(shí)，需要根據(jù)患者的病情綜合研判，須具體問題具體分析，并且及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免“一刀切”，真正做到“一人一策、一事一策”，努力為患者解決就醫(yī)問題，保障患者生命安全。

2.5 做到原則性與靈活性有機(jī)結(jié)合，努力提供人性化服務(wù)

疫情防控期間患者的就醫(yī)流程更加嚴(yán)格，例如在符合疫情防控的要求下，需要非急診患者進(jìn)行全預(yù)約。在大部分患者可做到全預(yù)約的情況下，仍會(huì)出現(xiàn)個(gè)別患者因各種原因未預(yù)約來到醫(yī)院，此時(shí)則需要針對(duì)個(gè)例進(jìn)行分析，在嚴(yán)格執(zhí)行疫情防控政策要求的前提下，兼顧靈活性和人性化。

例如，患者病情涉及多學(xué)科，在A科室就診后還需繼續(xù)到B科室就診，患者因情況緊急(但又達(dá)不到急診搶救的標(biāo)準(zhǔn))需要在專科就診或是老年、外地患者因信息不對(duì)稱等原因而造成未能提前預(yù)約，對(duì)于此類患者，則需要從患者病情的特殊性、急危重癥、助老服務(wù)等各方面考慮，靈活增加人力和服務(wù)舉措，竭盡全力滿足患者的就醫(yī)需求。在執(zhí)行制度的過程中，只有將原則性與靈活性相結(jié)合，精準(zhǔn)施策，才能更好地體現(xiàn)人性化的管理。

2.6 充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的優(yōu)勢與作用

有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務(wù)、網(wǎng)上或電話問診咨詢服務(wù)，盡量減少患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)聚集[5]。因疫情防控工作需要，醫(yī)院線下門診暫停期間，為了滿足常見病及慢性病患者的就醫(yī)需求，保障特殊時(shí)期醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮智慧好醫(yī)院線上就診的作用，為常見病及慢性病患者的就診提供便利。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的功能在設(shè)計(jì)和運(yùn)行上已經(jīng)非常強(qiáng)大，例如線上就診(網(wǎng)絡(luò)門診、在線咨詢)、預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)充值等功能，基本可以滿足常見病、慢性病患者的日常就診需求。尤其是方便門診線上開藥功能，患者可以在網(wǎng)絡(luò)方便門診開具常用的、普通的、非限制性的藥品，醫(yī)師審核通過后，藥品可通過第三方物流直接配送到家，真正實(shí)現(xiàn)足不出戶即可方便就醫(yī)的愿望。

針對(duì)疫情期間發(fā)現(xiàn)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院知曉率、普及率不高的問題，醫(yī)院門診部及時(shí)聯(lián)系宣傳、外聯(lián)、網(wǎng)絡(luò)信息等部門，快速制定簡易通俗的操作指南，通過微信公眾號(hào)、患者服務(wù)平臺(tái)、新聞媒體等渠道廣泛宣傳，起到了很好的推動(dòng)作用。但總體來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的受眾面還需不斷擴(kuò)大，以適應(yīng)新形勢，為廣大患者提供更加便捷、有效的醫(yī)療服務(wù)。

3 討論

3.1 加強(qiáng)部門協(xié)同，實(shí)現(xiàn)有序互動(dòng)

當(dāng)政府治理體系面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的嚴(yán)峻考驗(yàn)時(shí)，部門協(xié)調(diào)配合機(jī)制決定政府治理效能的作用凸顯[6]。疫情涉及面廣，影響廣泛，越是在緊要關(guān)頭，越是考量管理效能。各部門在牽頭單位的引領(lǐng)下有序配置資源、協(xié)調(diào)行動(dòng)，以防控疫情的大局為重，避免“政策打架”或內(nèi)部消耗，可實(shí)現(xiàn)有秩序與有條理的互動(dòng)配合。

3.2 加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)勢在必行

陜西本輪疫情，折射出基層社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系存在的短板和不足，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系建設(shè)刻不容緩。在陜西省第十三屆人民代表大會(huì)第六次會(huì)議期間，省人大代表、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長劉青光在接受西部網(wǎng)·陜西頭條記者采訪時(shí)表示，在疫情防控常態(tài)化背景下，應(yīng)該以社區(qū)為核心，構(gòu)建扁平化的公共衛(wèi)生應(yīng)急管理隊(duì)伍，切實(shí)提高基層突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)處置能力。同時(shí)，在健全社區(qū)服務(wù)體系方面，可以充分發(fā)揮志愿者的作用。如何對(duì)志愿者進(jìn)行組織、發(fā)動(dòng)，社區(qū)的協(xié)調(diào)作用非常重要。本輪西安突發(fā)公共衛(wèi)生事件也凸顯社會(huì)志愿者組織體系和運(yùn)作還有待進(jìn)一步提升。在疫情防控的關(guān)鍵時(shí)期，要通過動(dòng)員黨員、熱心群眾等志愿者，依托社區(qū)和社會(huì)組織積極參與相關(guān)服務(wù)，保障居民的物質(zhì)需求，尤其是醫(yī)療協(xié)助，為疫情期間患者的生命健康提供一份有力的保障。

3.3 注重原則性與靈活性的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，妥善處理各種矛盾關(guān)系

管理的原則性是“以規(guī)章制度為中心”，強(qiáng)調(diào)按章行事；靈活性是“以人為本”，注重以變通的方法解決問題。原則性與靈活性的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，即從原則性中把握靈活性，從靈活性中維護(hù)原則性，主張“人”與“物”、感性與理性的統(tǒng)一。在堅(jiān)持總原則、大方向的前提下，從實(shí)際出發(fā)，因地制宜，重視策略的靈活性[5]。把握疫情防控的主要矛盾，就是要將人民群眾的生命健康放在首位。

在對(duì)管理的原則性與靈活性進(jìn)行協(xié)調(diào)統(tǒng)一時(shí)，注重兩者的辯證協(xié)調(diào)，找準(zhǔn)其變化趨勢，創(chuàng)造性地按原則行事。用原則性解決好管理中的共性問題，用靈活性來解決管理中的個(gè)性問題。

3.4 以疫情防控為契機(jī)，進(jìn)一步推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院健康發(fā)展

本輪西安突發(fā)公共衛(wèi)生事件使得互聯(lián)網(wǎng)智慧醫(yī)療服務(wù)的問題凸顯。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號(hào))也明確提出：強(qiáng)化信息化支撐作用，大力發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。加大智慧醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)該納入西安醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的建設(shè)中。但是需要注意的是，在線醫(yī)療服務(wù)并不適合初診患者，同時(shí)并非所有的常見病和慢性病患者都適合線上復(fù)診[7]。

互聯(lián)網(wǎng)數(shù)字化醫(yī)療借助其高效、便捷、普惠等方面的優(yōu)勢，緊密結(jié)合國家疫情防控工作，運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，快速投入到戰(zhàn)疫中，以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)診療等形式構(gòu)建起線上線下一體化的公共衛(wèi)生和醫(yī)療健康服務(wù)模式，有效降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)線下(門診直接接觸服務(wù))交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)強(qiáng)度，為疫情期間出行不便的患者提供及時(shí)有效的診療咨詢服務(wù)，并能保障醫(yī)療信息的安全性和準(zhǔn)確性，為疫情防控提供了有效的支撐。

新冠肺炎疫情作為一項(xiàng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，是一場重大傳染病防控戰(zhàn)“役”，在疫情防控常態(tài)化發(fā)展的趨勢下，醫(yī)院需要不斷提升管理水平，確保在突發(fā)公共衛(wèi)生事件出現(xiàn)后能夠快速響應(yīng)，實(shí)現(xiàn)有效應(yīng)對(duì)，確保防控有力和保障醫(yī)療安全,形成科學(xué)、精準(zhǔn)、高效的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急防控模式，保障人民群眾生命安全。