電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)在縱隔腫瘤患者中的臨床應(yīng)用

聞吉軍

（谷城縣人民醫(yī)院胸外科，湖北 襄陽 441700）

縱隔腫瘤屬于臨床常見的一種胸部疾病，其包括轉(zhuǎn)移性腫瘤和原發(fā)性腫瘤，多數(shù)良性縱隔腫瘤患者并無明顯的臨床癥狀，常在行胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛及心慌、心律不齊等癥狀時，則表明已進(jìn)展為惡性腫瘤。由于縱膈內(nèi)的器官組織較多，因此臨床上多采取手術(shù)切除治療。既往臨床研究顯示，傳統(tǒng)開胸手術(shù)對患者的機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高，對患者的術(shù)后康復(fù)不利，存在諸多不足[1]。而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，縱膈鏡技術(shù)的準(zhǔn)確性、安全性也在不斷提升，電視縱膈鏡的出現(xiàn)極大地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開胸術(shù)的不足，其對機(jī)體的損傷較小，可降低患者肌肉損傷程度，患者的耐受性高，且手術(shù)疼痛較為輕微，患者術(shù)后恢復(fù)速度快[2-3]?；诖耍狙芯恐荚谔接戨娨曅厍荤R下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤患者的臨床效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇谷城縣人民醫(yī)院2018年6月至2021年6月收治的46例縱隔腫瘤患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性分析，按治療方法的不同分為A組（21例）和B組（25例）。A組患者中男性13例，女性8例；年齡19～74歲，平均（46.5±8.2）歲；腫瘤直徑2.9～10.2 cm，平均（6.5±1.2） cm；心包腫瘤2例，支氣管囊腫2例，神經(jīng)源性腫瘤3例，胸腺瘤6例，畸胎瘤8例。B組患者中男性16例，女性9例；年齡18～75歲，平均（46.7±8.4）歲，腫瘤直徑2.6～10.7 cm，平均（6.8±1.1） cm；心包腫瘤3例，支氣管囊腫2例，神經(jīng)源性腫瘤4例，胸腺瘤7例，畸胎瘤9例。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實施組間對比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腫瘤內(nèi)科疾病臨床診療學(xué)》[4]中關(guān)于縱隔腫瘤的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；患者癥狀表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣促等；無放化療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并其他腫瘤者；存在嚴(yán)重組織粘連、浸潤性生長等。本研究經(jīng)谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組患者行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，為患者確定手術(shù)入路，確定時以患者術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果為依據(jù)?；颊弑３纸?cè)單肺通氣，雙腔或單腔插管，行全身麻醉。根據(jù)腫瘤的位置采取不同的切口類型，對于前縱隔腫瘤患者作前外側(cè)胸部切口；對于后縱隔腫瘤患者作后外側(cè)胸部切口；對于位置較高的前縱隔腫瘤患者作胸骨正中切口；對于胸骨后甲狀腺患者作頸部切口；對于累及胸廓出口處的較大腫瘤患者行頸胸雙切口。沿病變組織周圍將粘連組織緩慢分離，術(shù)中將腫瘤完全切除，采用電凝結(jié)扎處理腫瘤蒂部的滋養(yǎng)血管，使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。B組患者行電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)，患者常規(guī)麻醉后，取側(cè)臥位，在患側(cè)胸壁處作3個1.5～2.0 cm的切口，第1操作孔為腋前線與第4～5肋間相交處；第2操作孔為腋后線與第7～8肋間相交處；攝像孔為腋中線6～7肋間相交處，游離后拉背闊肌，鈍性分離前鋸肌束間隙，置入胸腔鏡進(jìn)行探查，對病變位置的相連組織關(guān)系、解剖關(guān)系進(jìn)行明確，分離粘連時采用電凝吸引器，游離血管與組織時采用圈鉗與直角鉗對腫瘤位置進(jìn)行確定，在對腫瘤切開前，需先將胸腔粘連處進(jìn)行分離，然后對腫瘤表面胸膜進(jìn)行切開，切開時使用電刀或電鉤，分離腫瘤組織，分離時切記順著腫瘤外膜、周圍組織間隙操作，鏡下結(jié)扎較大的血管，電凝切斷較細(xì)的滋養(yǎng)血管，如果無法經(jīng)操作孔取出較大體積的腫瘤，則先給予分割后再取出，使用標(biāo)本袋存放切除腫瘤組織，采用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)后下床活動時間、住院時間、引流時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量。②比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平的變化，分別抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后將血清分離，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法進(jìn)行檢測。③比較兩組患者肺不張、切口感染、肩關(guān)節(jié)活動障礙、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況為計數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)為計量資料，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) B組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、引流時間與A組比均顯著縮短，術(shù)中出血量與A組比顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；B組患者手術(shù)時間與A組比延長，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

組別 例數(shù) 術(shù)后下床活動時間(d) 住院時間(d) 引流時間(d) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(mL)A 組 21 4.6±0.2 8.5±0.6 5.0±0.3 108.7±14.2 121.5±7.3 B 組 25 2.1±0.1 4.6±0.3 2.6±0.2 109.9±13.5 59.1±5.4 t值 54.935 28.566 32.373 0.293 33.278 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 應(yīng)激指標(biāo) 術(shù)后3 d兩組患者血清COR、IL-1β、IL-6與A組患者血清ACTH水平與術(shù)前比均顯著升高，而B組與A組比顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；COR：皮質(zhì)醇；IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

組別 例數(shù) ACTH(μg/L) COR(μg/L) IL-1β(pg/mL) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d A 組 21 3.3±0.4 4.3±0.9* 68.1±12.4 156.7±17.5* 1.6±0.1 3.4±0.2* 6.3±0.5 12.0±1.1*B 組 25 3.2±0.3 3.1±0.1 67.1±11.4 112.1±13.7* 1.5±0.3 2.2±0.2* 6.1±0.5 8.2±0.7*t值 0.968 6.632 0.285 9.694 1.459 20.270 1.351 14.200 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥 B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

縱膈部位解剖學(xué)特征比較特殊，發(fā)生的疾病比較復(fù)雜，且疾病多樣化，常見縱隔腫瘤類型包括生殖細(xì)胞腫瘤、胸腺腫瘤等，其中淋巴管瘤、脂肪瘤、胸腺瘤好發(fā)于前縱隔，腸源性囊腫、神經(jīng)源性腫瘤則好發(fā)于后縱隔[5]。臨床在治療縱隔腫瘤時，多采用外科手術(shù)，傳統(tǒng)的開胸術(shù)一般選擇側(cè)胸入路或胸骨正中入路，而這種入路方式通常創(chuàng)傷較大，需要將肋骨、胸骨撐開，還需要切斷較多的神經(jīng)、肌肉、軟組織等，從而引發(fā)患者產(chǎn)生較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增加，不利于術(shù)后康復(fù)[6-7]。

近年來，縱隔腫瘤的治療手段得到不斷改進(jìn)、提升，以往傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療已無法滿足臨床需求[8]。電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)與傳統(tǒng)的開胸手術(shù)對比，手術(shù)切口較小，可減輕機(jī)體創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛；此外，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)還能夠縮短患者住院時間、胸腔引流時間，術(shù)中的出血量也較少；并且相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)對患者胸背部肌肉不會產(chǎn)生較大損傷，進(jìn)而對患者的機(jī)體呼吸肌影響較小，能夠更加快速地恢復(fù)呼吸系統(tǒng)功能，使術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險明顯降低[9-11]。由上述數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后下床活動時間、住院時間、引流時間與A組比顯著縮短，術(shù)中出血量與A組比顯著減少，并發(fā)癥總發(fā)生率與A組比顯著下降，表明電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤患者可有效減輕對患者的創(chuàng)傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，且安全性較高。

當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時，就會激活下丘腦垂體 -?腎上腺皮質(zhì)軸，從而大量釋放應(yīng)激激素，如血清ACTH、COR等，進(jìn)而使得心輸出量增大，心跳加快，對血流循環(huán)產(chǎn)生不良影響[12-13]。相關(guān)臨床研究顯示，COR水平的高低與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)，同時其可反映機(jī)體創(chuàng)傷程度[14-15]。機(jī)體在受到創(chuàng)傷后，血清IL-1β、IL-6等炎性因子會大量生成，并促進(jìn)花生四烯酸、前列腺素等物質(zhì)生成，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛程度增加[16-17]。本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組患者血清COR、IL-1β、IL-6與A組患者血清 ACTH水平與術(shù)前比均顯著升高，而B組與A組比顯著下降，表明電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)可有效減輕縱隔腫瘤患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，其原因在于電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)手術(shù)切口較小，可保持胸廓的完整性，無需切斷肋骨，機(jī)體創(chuàng)傷較小，能夠減少細(xì)胞因子、激素的分泌，保護(hù)患者免疫功能，因而使得患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕[18]。

綜上，相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，采用電視胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)治療縱隔腫瘤患者，可減小創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，且減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床大力推廣。