膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨平臺(tái)骨折的臨床分析

朱 江

（樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，四川 樂(lè)山 614000）

脛骨平臺(tái)發(fā)生骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)生于老年患者，由于自身年齡、體質(zhì)等生理因素，會(huì)增加手術(shù)難度，其治療效果取決于關(guān)節(jié)復(fù)位程度與術(shù)后關(guān)節(jié)粘連程度。當(dāng)骨折發(fā)生后，治療不當(dāng)易造成患者關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬等嚴(yán)重的功能障礙，因此選擇合理的手術(shù)方式，對(duì)老年患者預(yù)后恢復(fù)極為重要[1]。傳統(tǒng)的骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法創(chuàng)傷較大，不能同時(shí)處理半月板等關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷，容易引起術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[2]。膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的一種微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等特點(diǎn)，且術(shù)中不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊即可對(duì)骨折部位進(jìn)行整修和固定，便于對(duì)軟組織損傷的治療[3]。本研究旨在探討傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)與膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后疼痛程度與炎性因子水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機(jī)數(shù)字表法分將樂(lè)山市中醫(yī)醫(yī)院2018年7月至2020年7月收治的92例老年脛骨平臺(tái)骨折患者分為對(duì)照組和研究組，各46例。對(duì)照組中男、女患者分別為25、21例；年齡60～78歲，平均（66.37±3.19）歲；合并半月板游離破裂13例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂9例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折24例；Schatzker分型[4]：Ⅱ型19例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。研究組中男、女患者分別為27、19例；年齡62～78歲，平均（67.59±3.86）歲；合并半月板游離破裂15例，內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂8例，前交叉韌帶脛側(cè)止點(diǎn)撕脫骨折23例；Schatzker分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型19例，Ⅳ型5例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中有關(guān)脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未合并休克、頭顱、腹腔等損傷者；閉合性骨折患者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：脛骨平臺(tái)陳舊性或開(kāi)放性骨折者；合并其他嚴(yán)重心臟疾病、惡性腫瘤者；骨折前患有風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)活動(dòng)疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)：根據(jù)影像學(xué)檢查與診斷制定手術(shù)方案，給予患者全身麻醉，取仰臥位，根據(jù)患者的骨折類(lèi)型選擇手術(shù)切口，將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后翻開(kāi)半月板，使關(guān)節(jié)面充分暴露，根據(jù)患者骨折的情況進(jìn)行修復(fù)，完成修復(fù)后用螺釘固定，隨后置入引流管并縫合切口，術(shù)后給予抗感染治療。研究組患者采用膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)：對(duì)患者實(shí)施膝X線(xiàn)、CT等影像學(xué)檢查，詳細(xì)了解骨折情況后選擇合適手術(shù)方案，全身麻醉后，由膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路切開(kāi)，并置入關(guān)節(jié)鏡觀(guān)察骨折情況并對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，將血液凝塊和游離軟骨碎塊清除干凈，利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助，觀(guān)察脛骨內(nèi)骨關(guān)節(jié)面積塌陷程度、面積、位置等，清理關(guān)節(jié)腔后行氣囊止血帶止血。若患者為單純性骨折且程度較輕，可采用內(nèi)鏡探針進(jìn)行塌陷修復(fù)，采用克氏針鉆孔，用可吸收螺釘固定；若患者骨折塌陷嚴(yán)重，可通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡輔助于患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨處行1.0～1.5 cm縱行小切口，利用骨折線(xiàn)修復(fù)塌陷平臺(tái)；對(duì)半月板或內(nèi)外副韌帶斷裂患者，待復(fù)位固定后，通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡和C臀機(jī)觀(guān)察骨折塌陷部位，重點(diǎn)觀(guān)察是否有殘留碎骨塊，確認(rèn)無(wú)誤后，用0.9%氯化鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管。兩組患者均于術(shù)后隨訪(fǎng)1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①臨床療效。術(shù)后1年，采用美國(guó)特種外科醫(yī)院（HSS）評(píng)分[6]對(duì)兩組患者進(jìn)行術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，滿(mǎn)分為100分，評(píng)分≥?85分為優(yōu)，評(píng)分70～84分為良，評(píng)分60～69為可，評(píng)分≤?59分為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間。③視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分[7]。分別于術(shù)前、采用VAS評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)后1～7 d疼痛程度進(jìn)行判定，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛， 1～3分為輕度疼痛， 4～6分為中度疼痛， 7～10分為重度疼痛。④炎性因子。分別于術(shù)前與術(shù)后1 d采集兩組患者晨起后空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)兩組患者血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 -8（IL-8）水平。⑤并發(fā)癥。記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)后切口感染、關(guān)節(jié)粘連、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)、計(jì)量資料分別以[ 例(%)]、(±s)表示，兩組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 研究組患者總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(?±s)

住院時(shí)間(d)組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(h)對(duì)照組 46 239.49±23.41 13.37±2.89 97.21±15.27 16.81±3.89研究組 46 178.94±15.67 6.37±1.49 85.67±13.21 13.27±2.67 t值 14.578 14.393 3.876 5.089 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 VAS評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后1～7 d兩組患者VAS評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且術(shù)后1～7 d研究組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s?,分)

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較(?±s?,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05；與術(shù)后3 d比，△P＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d對(duì)照組 46 5.87±1.26 5.53±0.86 5.06±0.73*#4.59±0.98*#△研究組 46 5.67±1.23 5.13±0.88*4.59±0.82*#3.27±0.81*#△t值 0.770 2.205 2.904 7.041 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子 術(shù)后1 d兩組患者血清CRP、TNF-α、IL-8水平均較術(shù)前顯著升高，而研究組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

表4 兩組患者炎性因子水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-8：白細(xì)胞介素 -8。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL) IL-8(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d對(duì)照組 46 5.58±0.55 7.59±0.94* 11.08±0.37 13.17±0.60* 9.36±1.32 12.78±1.16*研究組 46 5.51±0.54 6.98±0.81* 11.03±0.31 12.37±0.52* 9.21±1.21 11.25±1.18*t值 0.616 3.334 0.703 6.834 0.568 6.271 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 并發(fā)癥 研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多因暴力導(dǎo)致，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并伴有半月板與前交叉韌帶損傷。而老年群體常因生理因素，容易發(fā)生缺鈣、骨質(zhì)疏松等，當(dāng)其受到輕微的外界壓力便可致使脛骨平臺(tái)骨折情況發(fā)生，另外，老年患者因膝關(guān)節(jié)功能退變，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)炎[8]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療雖能起到一定作用，但手術(shù)切口較大，術(shù)后易發(fā)生感染[9]。

膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)通過(guò)膝關(guān)節(jié)鏡對(duì)損傷部位結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀(guān)察，再制定手術(shù)方案，可有效減小手術(shù)創(chuàng)面，減少出血量，減輕膝關(guān)節(jié)的損傷程度，利于老年患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。在關(guān)節(jié)鏡的指示下，能擴(kuò)大手術(shù)視野，提高半月板與韌帶損傷治療的有效性，減少軟組織的損傷，且利用清晰的視野，能更加徹底清理關(guān)節(jié)腔，有效避免關(guān)節(jié)骨碎片的脫落和殘留，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)中出血量顯著少于對(duì)照組，手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后1、2、7 d的VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，提示膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)對(duì)老年脛骨平臺(tái)骨折患者創(chuàng)傷較小，可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，有助于減輕患者疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)。

血清CRP、TNF-α、IL-8均為炎性反應(yīng)指標(biāo)，大面積的手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)對(duì)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生影響，增加炎癥反應(yīng)，且術(shù)中廣泛的軟組織切口、剝離、暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等因素均可導(dǎo)致患者術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、僵硬；同時(shí)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，軟組織閉合困難，會(huì)升高感染概率[13-14]。因此，傳統(tǒng)復(fù)位手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)面大、手術(shù)時(shí)間久等因素的影響下，會(huì)增加術(shù)后炎癥反應(yīng)和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后骨折愈合[15]。膝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作空間相對(duì)較小，可避免造成大面積術(shù)區(qū)損傷，在關(guān)節(jié)鏡的直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，減少透視次數(shù)，且術(shù)中無(wú)需剝離骨膜，減小對(duì)骨折端周?chē)┡c機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，有效保護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減輕患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者預(yù)后[16-17]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的血清CRP、TNF-α、IL-8水平和并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，研究組患者總優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，提示膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨平臺(tái)骨折療效確切，可有效提高患者的臨床療效，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療老年脛骨平臺(tái)骨折，能有效提高患者臨床療效，減輕患者疼痛，減輕炎癥反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用推廣。