單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科護理治療肺癌的療效觀察

鄭希霞，顧 云

（漣水縣人民醫(yī)院胸外科，江蘇 淮安 223400）

肺癌患者臨床表現(xiàn)為不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，常并發(fā)上腔靜脈阻塞綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移癌、神經(jīng)肌肉綜合征等疾病，嚴重威脅著患者生命安全。臨床中常用手術(shù)、放療、生物靶點治療等方式治療肺癌，其中三孔法胸腔鏡下肺癌根治術(shù)使用高清晰攝像技術(shù)的手術(shù)器械裝置，能夠獲得較好的手術(shù)視野，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果顯著，但其也存在背部切口疼痛、感覺及運動障礙等弊端[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡逐漸被廣泛應用于肺癌手術(shù)中，相較于傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡，其無需創(chuàng)建多個切口，可減輕對機體的損傷，術(shù)后恢復速度更快[2]?？焖倏祻屯饪浦笇ёo理干預起源于20世紀90年代，旨在為外科患者提供有效的干預措施，減少手術(shù)患者生理和心理的創(chuàng)傷應激，以加快患者康復速度[3]。本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科護理對肺癌患者免疫功能及血清C- 反應蛋白（CRP）、去甲腎上腺素（NE）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素 -1（IL-1）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取漣水縣人民醫(yī)院2019年3月至2021年3月收治的90例肺癌患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各45例。對照組患者中男性23例，女性22例；年齡37～67歲，平均（54.52±6.15）歲；病理分型[4]：鱗癌21例，腺癌24例。觀察組患者中男性24例，女性21例；年齡37～69歲，平均（53.46±6.95）歲；病理分型：鱗癌25例，腺癌20例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《胸心血管外科疾病診斷與治療》[5]中關于肺癌的診斷標準者；經(jīng)CT檢查和肺活檢病理檢測確診者；腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移者等。排除標準：中央型肺癌侵犯主支氣管、肺門等重要結(jié)構(gòu)者；合并其他重要器官功能衰竭者；既往有胸部手術(shù)史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員審核并批準，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 指導患者采取側(cè)臥位，采用氣管插管靜吸復合麻醉，通氣策略為單肺通氣。對照組患者采用傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡肺癌根治術(shù)，于腋中線第7肋間作一1.5 cm切口，并置入胸腔鏡查探；于腋前線第4或第5肋間作一3～4 cm切口，以該切口為主操作孔；腋后線第7肋間作一1.5～2.0 cm切口，以該切口為副操作孔，在胸腔鏡監(jiān)視下，利用超聲刀等器械行肺葉切除、淋巴結(jié)清掃，術(shù)閉充分清洗胸腔，留置引流管，縫合切口。觀察組患者采用單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，肺上葉、肺中葉患者，在腋前線至腋中線第4肋間作切口；肺下葉患者，于腋前線至腋中線第5肋間作切口，長度為3～4 cm。切開皮膚，切口處放置保護套，胸腔鏡于切斷肋間肌進入胸腔，觀察胸腔內(nèi)粘連及病變周邊解剖結(jié)構(gòu)情況，在胸腔鏡監(jiān)視下，行肺葉切除，并清掃淋巴結(jié)。予以肺裂發(fā)育良好的患者傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)，即按肺裂 -?肺動脈 -?肺靜脈 -?支氣管的順序；予以肺裂發(fā)育不全的患者單向式肺葉切除術(shù)，即按肺靜脈 -?支氣管 -?肺動脈 -?肺裂的順序。術(shù)閉充分清洗胸腔，留置引流管，縫合切口。兩組患者均于術(shù)后隨訪7 d。

1.2.2 護理方法 兩組患者均實施快速康復外科護理，主要包括：①術(shù)前護理。術(shù)前組織患者參加健康宣教和心理指導，通過健康宣教增加患者對疾病的認識和了解，以減少患者對疾病的恐慌情緒；通過心理指導，記錄每位患者實際的心理想法和情緒變化，進行針對性地排解和疏導，同時告訴患者手術(shù)成功率和成功案例，增加其治療信心和治療依從性。此外，為患者家屬進行飲食和照顧講解，在術(shù)前、術(shù)后給予患者清淡、健康的飲食，監(jiān)督其戒煙、戒酒、按時睡眠及避免食用過于油膩、辛辣的食物等。②術(shù)中護理。手術(shù)開始前，應協(xié)助醫(yī)師整理、準備手術(shù)器具和設備，術(shù)中積極配合醫(yī)師進行手術(shù)操作，做好對手術(shù)環(huán)境的外部護理，同時密切監(jiān)測患者體溫、呼吸、心率、血壓、血氧等生命體征變化，調(diào)節(jié)術(shù)中液體藥物的溫度等。③術(shù)后護理。麻醉清醒后鼓勵患者咳嗽排痰，以講解和演示的方法，指導患者做深呼吸運動、腹式呼吸、吹氣球等肺功能鍛煉，痰液黏稠不易排出者可給予霧化吸入或纖維支氣管鏡吸痰，保證呼吸道通暢；術(shù)后疼痛使患者不敢用力呼吸、咳嗽、導致排痰不暢，影響肺復張，因此術(shù)后給予患者靜脈鎮(zhèn)痛泵和按時口服非甾體類抗炎藥物、阿片類止痛藥物進行鎮(zhèn)痛，同時觀察患者耐受情況及有無惡心、嘔吐等不良反應；術(shù)后加強對患者生命體征的監(jiān)測和觀察，同時定時關注傷口情況，定期為患者調(diào)整體位，避免壓瘡和血栓出現(xiàn)，并按摩患者肢體。對患者飲食進行控制，應加強營養(yǎng)，多選擇清淡、高能量、高維生素、易消化的食物，避免油膩、辛辣的食物；當患者術(shù)后情況穩(wěn)定，鼓勵其進行床上自主活動，并采用下肢氣壓治療機進行早期鍛煉；術(shù)后3 d可根據(jù)實際狀況，幫助患者下床活動，由易到難，后期恢復較好的患者，可適當進行肢體鍛煉。兩組患者均持續(xù)護理至出院。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者圍術(shù)期指標。主要包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)后7 d視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分、術(shù)后胸管留置時間、切口感染發(fā)生情況及肺炎發(fā)生情況，其中VAS評分總分為10分，分數(shù)越高表示患者痛感越強烈。②比較術(shù)前和術(shù)后3 d兩組患者免疫功能。采集兩組患者靜脈血4 mL，分成兩份，一部分血樣經(jīng)離心（離心機參數(shù)設置為3 000 r/min，離心10 min）后，取血清，通過免疫比濁法測量免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）及免疫球蛋白A（IgA）水平；另一份血樣采用流式細胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。③比較術(shù)前和術(shù)后3 d兩組患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平。血液采集與血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法進行檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料與計量資料分別使用[ 例(%)]與(±s)表示，并分別行χ2與t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標 觀察組患者手術(shù)時長顯著長于對照組，術(shù)后胸管留置時間顯著短于對照組，術(shù)后7 d VAS評分、肺炎發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者術(shù)中出血量、切口感染率經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 免疫功能 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清IgG、IgM、IgA水平及外周血CD3+、CD4+百分比，CD4+/CD8+比值均顯著降低，而觀察組顯著高于對照組；兩組患者外周血CD8+百分比均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較(?±s)

表2 兩組患者免疫功能比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgM：免疫球蛋白M；IgA：免疫球蛋白A。

IgG(g/L) IgM(g/L) IgA(g/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 45 15.05±1.49 10.67±2.38* 1.58±0.47 1.08±0.32* 1.44±0.23 1.10±0.19*觀察組 45 15.17±1.53 13.94±2.71* 1.59±0.46 1.21±0.27* 1.43±0.25 1.25±0.46*t值 0.377 6.082 0.102 2.083 0.197 2.022 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 45 69.32±4.67 59.32±4.91* 36.15±3.43 26.17±3.49* 32.35±3.49 35.35±3.64* 1.12±0.43 0.75±0.28*觀察組 45 68.48±4.53 65.37±5.64* 36.66±3.28 31.95±5.24* 31.28±3.53 33.64±3.86* 1.17±0.39 0.95±0.35*t值 0.866 5.427 0.721 6.159 1.446 2.162 0.578 2.993 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 血清CRP、NE、PCT、IL-1水平 與術(shù)前比，術(shù)后7 d兩組患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平均顯著升高，而觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平比較(?±s)

表3 兩組患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平比較(?±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C- 反應蛋白；NE：去甲腎上腺素；PCT：降鈣素原；IL-1：白細胞介素 -1。

CRP(mg/L) NE(ng/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 45 8.23±2.17 13.35±3.61* 315.55±36.47 356.59±51.46*觀察組 45 8.12±2.17 10.35±3.22* 316.86±40.34 336.09±40.61*t值 0.240 4.160 0.162 2.098 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)組別 例數(shù)PCT(ng/mL) IL-1(ng/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d對照組 45 0.22±0.05 1.29±0.22* 6.42±0.19 13.74±3.12*觀察組 45 0.24±0.06 0.98±0.14* 6.41±0.21 10.12±0.67*t值 1.718 7.975 0.237 7.609 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

肺癌根治術(shù)屬于一種創(chuàng)傷性操作，可引起機體炎癥應激反應、交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)分泌增加，從而造成免疫功能下降，影響患者預后[7]。目前臨床中實施肺癌根治術(shù)包括經(jīng)典后外側(cè)切口、全胸腔鏡手術(shù)、胸腔鏡小切口手術(shù)等，其中應用較多的是三孔胸腔鏡下肺癌根治術(shù)，“三孔”即觀察孔、主操作空、副操作孔，其可在胸腔鏡下完成幾乎全部肺癌的切除術(shù)，且具有術(shù)中出血量小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，但三孔腹腔鏡手術(shù)副操作孔位于肌肉層次多的腋后線，對肋間神經(jīng)損傷較大，患者術(shù)后疼痛明顯，導致患者生活質(zhì)量不高[8]。

與傳統(tǒng)的三孔胸腔鏡相比，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在操作過程中，不使用套管針，可避免硬質(zhì)套管針對肋間神經(jīng)、骨膜的卡壓，有效緩解術(shù)后疼痛，且由于單孔胸腔鏡切口少，對機體創(chuàng)傷更小，可有效緩解機體的氧化應激反應，對免疫系統(tǒng)的破壞更小[9]。術(shù)后感染是影響肺癌手術(shù)效果的重要因素之一，其中膈神經(jīng)疼痛是引起肺癌術(shù)后發(fā)生肺炎的危險因素之一，應用單孔胸腔鏡可使疼痛程度減輕，從而增強患者有效咳嗽、咳痰能力，進而促進肺復張，消除胸腔內(nèi)殘腔，減少細菌吸入，避免肺炎發(fā)生[10]。然而單孔胸腔鏡受暴露限制，操作難度大，清掃淋巴結(jié)時角度受限，因此手術(shù)時間較長?？焖倏祻屯饪谱o理是一種基于循證醫(yī)學依據(jù)，針對外科手術(shù)圍術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，可有效降低患者術(shù)后疼痛水平，加速愈合，使患者盡早展開早期活動[11]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時長顯著長于對照組，術(shù)后胸管留置時間顯著短于對照組，術(shù)后7 d VAS評分、肺炎發(fā)生率顯著低于對照組，術(shù)后7 d，觀察組患者血清IgG、IgM、IgA水平及外周血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，且外周血CD8+百分比顯著低于對照組，表明相比于傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡肺癌根治術(shù)，雖然單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的手術(shù)時間較長，但能夠有效緩解肺癌患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時聯(lián)合快速康復外科護理能夠有效促進患者術(shù)后恢復，對免疫功能的影響更小。

CRP為急性時相蛋白，當機體出現(xiàn)組織損傷或微生物入侵時，可導致肝細胞大量合成CRP，因此其水平高低與機體創(chuàng)傷和感染程度呈正相關；NE為應激激素，當機體受到嚴重創(chuàng)傷時由腎上腺分泌，其水平高低可反映機體應激程度；PCT是血清降鈣素的前肽物質(zhì)，當機體受到細菌感染伴有全身性的炎癥反應時，內(nèi)毒素與細胞因子參與抑制PCT分解成降鈣素的過程，從而使大量PCT釋放入血，其水平升高，表明患者炎癥反應嚴重，不利于預后；IL-1可增強中性粒細胞活性，引起炎性介質(zhì)釋放，因此其水平越高，表明機體應激反應越嚴重[12]。單孔胸腔鏡僅通過一個切口完成操作，可有效減少構(gòu)建切口對機體形成的損傷，疼痛更輕，術(shù)后應激反應更小，從而可使神經(jīng) -?體液 -?免疫網(wǎng)絡生成誘導CRP、IL-1等分泌量增加的物質(zhì)減少[13]。快速康復外科護理通過術(shù)前對患者進行宣教，減少患者恐慌、焦慮不安的情況，術(shù)后指導患者進行肺功能鍛煉，增強患者心肺功能貯備與術(shù)后排痰能力，能夠減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生，并且術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥物，能夠有效減少因疼痛而引發(fā)的應激反應[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d觀察組患者血清CRP、NE、PCT、IL-1水平均顯著低于對照組，提示單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科護理能夠減少肺癌患者術(shù)后的炎性反應、氧化應激反應，從而促進病情恢復，提高治療效果。

綜上，相比于傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡肺癌根治術(shù)，雖然單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)聯(lián)合快速康復外科護理治療肺癌的手術(shù)時間較長，但能夠有效緩解肺癌患者疼痛，對免疫功能的影響更小，能夠減少肺癌患者術(shù)后的炎性反應、應激反應，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后恢復，值得臨床進一步推廣應用。