七氟烷對(duì)老年膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果分析

胡 美，殷春芳，朱海霞，唐紅輝

（丹陽(yáng)市中醫(yī)院麻醉科，江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

腹腔鏡手術(shù)是膽囊結(jié)石患者常用的治療方法，該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕微、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。然而，對(duì)于老年患者而言，因?yàn)樯眢w機(jī)能差，麻醉藥物排出時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大。丙泊酚是老年腹腔鏡手術(shù)麻醉的常用藥，起效快，鎮(zhèn)痛效果好，但該藥對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，易引起應(yīng)激反應(yīng)，繼而影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。七氟烷是全身麻醉的常用藥物，可保證重要臟器灌注內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，對(duì)心血管、血流動(dòng)力學(xué)影響較小，且該藥幾乎對(duì)房室傳導(dǎo)無(wú)影響，相對(duì)安全[2]。本研究旨在探討七氟烷麻醉對(duì)老年膽囊結(jié)石行腹腔鏡手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)及認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹陽(yáng)市中醫(yī)院2020年1月至12月收治的行腹腔鏡手術(shù)老年膽囊結(jié)石患者60例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，各30例。對(duì)照組患者中男性18例，女性12例；年齡60～82歲，平均（69.24±5.78）歲；體質(zhì)量47～61 kg，平均（54.63±5.13） kg。研究組患者中男性13例，女性17例；年齡60～82歲，平均（69.27±5.75）歲；體質(zhì)量47～61 kg，平均（54.66±5.10） kg。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《外科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；出現(xiàn)不同程度的腹部絞痛、寒顫、發(fā)熱癥狀，呈陣發(fā)性，經(jīng)超聲、CT、MRI檢查確診者；年齡≥?60歲者；無(wú)麻醉禁忌證者；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)[4]為Ⅰ ～ Ⅱ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：中轉(zhuǎn)開腹者；重要器官功能不全者；精神病、血液病、凝血功能異常者；對(duì)麻醉藥物過敏者等。本研究經(jīng)丹陽(yáng)市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 囑兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，兩組患者均接受腹腔鏡手術(shù)治療。進(jìn)入手術(shù)室后立刻建立外周靜脈通道，監(jiān)測(cè)血壓、心率（HR）等生命體征。肌注0.08 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 mL∶50 mg），無(wú)不良反應(yīng)可進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)：靜注0.04 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖、5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg）+1.5 mg/kg體質(zhì)量丙泊酚乳狀注射液（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 mL∶0.1 g）、1～2 mg/kg體質(zhì)量羅庫(kù)溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123188，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）。用藥后5 min置入喉罩，行機(jī)械通氣，潮氣量8～12 mg/kg體質(zhì)量，氣腹壓力1.6～1.86 kPa，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：對(duì)照組患者術(shù)中予以 4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.2 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg/支）靜脈滴注；研究組患者術(shù)中予以1%～3%七氟烷（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040771，規(guī)格：120 mL）吸入麻醉，復(fù)合0.2 μg/（kg·min）體質(zhì)量瑞芬太尼，并根據(jù)具體情況調(diào)整用藥濃度。術(shù)中間斷予以注射用維庫(kù)溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg/支）0.02～0.03 mg/kg體質(zhì)量，靜脈滴注，以保持肌肉松弛。術(shù)中監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓，保持血壓搏動(dòng)的基礎(chǔ)值處于25%區(qū)間內(nèi)，脈搏血氧飽和度為90%以上，腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。在切口縫合過程中，醫(yī)護(hù)人員按要求停止進(jìn)行相關(guān)麻醉藥物的使用，避免出現(xiàn)意外。

1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果：比較兩組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、指令動(dòng)作恢復(fù)時(shí)間、言語(yǔ)順利應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用脈波指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和HR，對(duì)比分析兩組患者在麻醉前、麻醉后20 min、手術(shù)開始10 min、術(shù)后即刻MAP、HR的變化。③應(yīng)激反應(yīng)：于術(shù)前、術(shù)后48 h采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，取其中2 mL置于預(yù)先盛有抗凝劑的采血管中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（Cor）、心鈉素（ANP）水平；剩余3 mL待其自行凝固后，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）水平。④警覺 -?鎮(zhèn)靜（OAAS）[5]、簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表（MMSE）[6]評(píng)分：根據(jù)OAAS對(duì)兩組患者蘇醒后、蘇醒后30 min的蘇醒質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，分值為1～5分，得分越高表示患者越清醒；根據(jù)MMSE評(píng)分對(duì)兩組患者術(shù)前與術(shù)后48 h的認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，滿分30分，＜26分表示存在認(rèn)知功能障礙。⑤不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后 48 h內(nèi)的不良反應(yīng)，主要包括惡心嘔吐、寒顫、呼吸抑制、頭暈等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉相關(guān)指標(biāo) 研究組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、指令動(dòng)作恢復(fù)時(shí)間、言語(yǔ)順利應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(?±s?,min)

表1 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)對(duì)比(?±s?,min)

組別 例數(shù) 恢復(fù)自主呼吸時(shí)間 指令動(dòng)作恢復(fù)時(shí)間 言語(yǔ)順利應(yīng)答時(shí)間 拔管時(shí)間對(duì)照組 30 5.13±1.54 6.83±1.47 10.16±1.76 14.43±1.87研究組 30 4.37±1.02 6.10±1.32 7.74±1.05 12.12±1.22 t值 2.254 2.024 6.468 5.667 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 血流動(dòng)力學(xué) 與麻醉前比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻對(duì)照組患者M(jìn)AP先降低后升高，研究組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP均顯著高于對(duì)照組；與麻醉前比，麻醉后20 min至術(shù)后即刻兩組患者HR先升高后降低，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)HR均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；麻醉后20 min至術(shù)后即刻研究組患者M(jìn)AP變化不顯著，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較(?±s)

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR水平比較(?±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與麻醉后20 min比，#P＜0.05；與手術(shù)開始10 min比，△P＜0.05。MAP：平均動(dòng)脈壓；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

MAP(mmHg)麻醉前 麻醉后20 min 手術(shù)開始10 min 術(shù)后即刻對(duì)照組 30 98.26±2.78 86.14±4.37* 89.65±3.76*# 94.85±3.48*#△研究組 30 98.22±2.83 97.04±3.82* 97.67±4.09 98.15±3.13 t值 0.055 10.286 7.907 3.862 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)HR(次/min)麻醉前 麻醉后20 min 手術(shù)開始10 min 術(shù)后即刻對(duì)照組 30 73.48±3.29 94.54±6.00* 91.87±4.33*# 88.47±5.25*#△研究組 30 73.45±3.36 88.93±5.57* 84.15±3.89*# 79.75±4.00*#△t值 0.035 3.753 7.264 7.236 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者血漿Cor、ANP、血清E及對(duì)照組患者血清NE水平均顯著升高，但研究組上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(?±s)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；ANP：心鈉素；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素。

Cor(ng/L) ANP(nmol/L) E(ng/L) NE(ng/L)術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后48 h對(duì)照組 30 353.42±4.67 409.51±20.14▲ 0.27±0.04 0.35±0.05▲ 33.00±3.44 54.40±7.30▲ 152.54±42.33 181.90±52.65▲研究組 30 354.01±4.72 384.15±14.72▲ 0.26±0.06 0.29±0.03▲ 32.96±3.50 37.17±5.95▲ 151.49±42.29 154.78±45.80 t值 0.487 5.568 0.760 5.636 0.045 10.021 0.096 2.129 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 OASS、MMSE評(píng)分 研究組患者蘇醒后即刻、蘇醒后30 min OAAS均顯著高于對(duì)照組；與術(shù)前比，術(shù)后48 h兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分均顯著降低，但研究組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者OASS、MMSE評(píng)分比較(?±s?,分)

表4 兩組患者OASS、MMSE評(píng)分比較(?±s?,分)

注：與術(shù)前比，▲P＜0.05。OAAS：警覺 -?鎮(zhèn)靜評(píng)分；MMSE：簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表。

組別 例數(shù) OAAS MMSE評(píng)分蘇醒后即刻 蘇醒后30 min 術(shù)前 術(shù)后48 h對(duì)照組 30 3.95±0.74 4.11±0.57 28.49±2.11 24.15±1.57▲研究組 30 4.67±0.22 4.70±0.22 28.84±2.15 26.88±1.31▲t值 5.108 5.289 0.636 7.313 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 不良反應(yīng) 術(shù)后48 h研究組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

對(duì)于身體機(jī)能較差的老年手術(shù)患者而言，術(shù)中選擇合適的麻醉方法非常重要。全麻是老年膽囊結(jié)石腹腔鏡手術(shù)患者的常用麻醉方法，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好，但患者術(shù)中易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，且其麻醉藥用量較大，不易排出，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者術(shù)后恢復(fù)慢[7]。丙泊酚是全麻手術(shù)中麻醉維持的常用藥，屬于短效靜脈麻醉藥物，起效快、半衰期短，毒性小，因此在臨床中獲得了廣泛運(yùn)用，但有報(bào)道指出，大量使用丙泊酚會(huì)抑制中性粒細(xì)胞、自由基釋放、鈣離子流失[8]。

七氟烷的用藥安全性相對(duì)較高，該藥是一種新的吸入麻醉藥品，具有穩(wěn)定的理化性質(zhì)，血?dú)夥植枷禂?shù)小，吸入后可快速起效，且可調(diào)控性好，對(duì)肝臟血流影響小，術(shù)后蘇醒快。七氟烷主要經(jīng)呼吸代謝，可擴(kuò)張支氣管、冠脈血管，還可保護(hù)心肌供氧平衡，對(duì)心肌細(xì)胞損害小，不良反應(yīng)少[9]。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)手術(shù)的順利完成具有非常重要的意義，七氟烷可降低自主神經(jīng)張力，尤其是抑制交感神經(jīng)而引發(fā)的血壓、HR降低，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較輕微，可確保患者術(shù)中生命體征的穩(wěn)定，使手術(shù)順利完成。認(rèn)知功能對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定的影響，若認(rèn)知功能恢復(fù)效果不好，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。七氟烷在維持麻醉效果的同時(shí)，對(duì)海馬神經(jīng)突觸的可塑性會(huì)產(chǎn)生一定的影響，能夠?qū)颊叩挠洃浌δ墚a(chǎn)生一定的保護(hù)作用，因此可預(yù)防認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、指令動(dòng)作恢復(fù)時(shí)間、言語(yǔ)順利應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間均顯著短于對(duì)照組；麻醉后20 min至術(shù)后即刻對(duì)照組患者M(jìn)AP、HR波動(dòng)明顯，而研究組患者M(jìn)AP、HR波動(dòng)幅度較??；研究組患者OAAS、MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組；研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，顯示七氟烷聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉可有效提高老年腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和意識(shí)、智力狀態(tài)影響小，術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性高。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體因應(yīng)激源而引發(fā)的一種個(gè)體非特異性反應(yīng)，屬于正常的生理現(xiàn)象，但強(qiáng)度較大或較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定的傷害。Cor、ANP、E、NE均是臨床常用的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，其表達(dá)水平越高，提示機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)烈。應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)激活下丘腦 -?垂體 -?腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，使其處于興奮狀態(tài)，繼而導(dǎo)致E、NE等濃度升高[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組患者血漿Cor、ANP及血清E、NE水平均顯著低于對(duì)照組，顯示七氟烷聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)輕微，可能是由于七氟烷通過和中樞神經(jīng)與外周神經(jīng)的交感神經(jīng)突觸前膜、后膜上的受體結(jié)合，繼而減少NE的釋放，抑制交感活性并提高迷走神經(jīng)張力，增加循環(huán)穩(wěn)定性；且該藥具有心肌保護(hù)作用，并兼具鎮(zhèn)痛作用，可加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，因此患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕微[12]。

綜上，在老年腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷聯(lián)合丙泊酚麻醉取得的麻醉效果理想，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和意識(shí)、認(rèn)知狀態(tài)影響小，且應(yīng)激反應(yīng)輕微，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得臨床進(jìn)一步推廣。