梗阻性腦積水ETV后繼發(fā)硬膜下積液的原因分析

孫剛鋒 王亞飛 張 碩 韓福新 李 澤 劉衛(wèi)平

神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療梗阻性腦積水具有微創(chuàng)、無異物植入、腦脊液循環(huán)接近生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛接受。硬膜下積液是ETV 較少見并發(fā)癥。2015年1月至2021年1月行ETV治療梗阻性腦積水43 例，術(shù)后發(fā)生硬膜下積液4 例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4 例具體情況如下：①病例1，12 歲女孩，因頭痛12 個月入院，因第四腦室毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、梗阻性腦積水行ETV，術(shù)后1 d 出現(xiàn)右側(cè)額顳部少許硬膜下積液，術(shù)后4 d硬膜下積液增多，術(shù)后10 d 硬膜下積液消失。②病例2，8 歲男孩，因雙眼視物模糊10個月入院，因松果體區(qū)腫瘤、梗阻性腦積水行ETV，術(shù)后3 d出現(xiàn)右額顳部少許硬膜下積液，術(shù)后7 d硬膜下積液消失。③病例3，2歲男孩，因反復(fù)、嘔吐4個月入院，因松果體區(qū)腫瘤、梗阻性腦積水行ETV，術(shù)后1 d出現(xiàn)雙側(cè)額顳頂部少許硬膜下積液，術(shù)后5 d硬膜下積液消失。④病例4，7歲女孩，因行走不穩(wěn)6個月入院，因Dandy-Walker綜合征、梗阻性腦積水行ETV，術(shù)后1 d 出現(xiàn)右側(cè)額顳部少許硬膜下積液，術(shù)后3 d 硬膜下積液減少，術(shù)后7 d硬膜下積液消失。

1.2 影像學(xué)資料 術(shù)前頭顱MRI 平掃+增強(qiáng)掃描，顯示梗阻性腦積水，梗阻部位位于中腦導(dǎo)水管或第四腦室，術(shù)后動態(tài)復(fù)查頭顱CT或MRI（圖1）。

圖1 第四腦室毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)并梗阻性腦積水行EVT后發(fā)生硬膜下積液

1.3 手術(shù)方法 經(jīng)右側(cè)側(cè)腦室額角進(jìn)入。右額部直形或小馬蹄形切口，在中線旁、冠狀縫前各2.5 cm處形成一直徑約1 cm 骨孔。切開硬膜，穿刺側(cè)腦室。神經(jīng)內(nèi)鏡緩慢經(jīng)室間孔到達(dá)第三腦室底，在漏斗隱窩和乳頭體之間的中線無血管區(qū)形成瘺口，將瘺口擴(kuò)大至直徑約5 mm，通過瘺口觀察到基底動脈等結(jié)構(gòu)，見腦脊液隨腦搏動從瘺口向腳間池流動順暢，提示手術(shù)成功。確定腦室內(nèi)無活動性出血，沖洗出腦組織碎片，緩慢撤出內(nèi)鏡及鏡鞘。明膠海綿填塞腦實(shí)質(zhì)竇道及骨孔，間斷嚴(yán)密縫合傷口。

2 結(jié)果

3例硬膜下積液位于手術(shù)側(cè)，1例位于雙側(cè)；4例術(shù)后梗阻性腦積水癥狀均好轉(zhuǎn)，未產(chǎn)生新的癥狀，硬膜下積液逐漸減少直至消失。

3 討論

1923 年，Mixter[1]為1 例腦積水患兒施行了全球首例ETV。經(jīng)過近百年的發(fā)展，ETV 已成為梗阻性腦積水的一線治療方案[2]，并用于部分交通性腦積水的治療[3]。硬膜下積液是ETV較少見并發(fā)癥，多見于年幼患兒，可發(fā)生于手術(shù)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)[4]。有學(xué)者分析248 例ETV，術(shù)后硬膜下積液發(fā)生率為4.8%[5]。由于大多數(shù)硬膜下積液無明顯癥狀，其實(shí)際發(fā)生率可能更高[4]。

ETV 后硬膜下積液的產(chǎn)生的機(jī)制：①ETV 后腦室-硬膜下腔瘺的形成。ETV后，部分病人腦室內(nèi)壓力仍高，腦室內(nèi)腦脊液可經(jīng)手術(shù)竇道順壓力梯度進(jìn)入硬膜下腔，形成硬膜下積液。有學(xué)者用纖維蛋白膠和可吸收止血劑封堵手術(shù)竇道，降低了硬膜下積液的發(fā)生率[6]。我們行ETV 時常規(guī)使用明膠海綿填塞腦實(shí)質(zhì)竇道，仍有病人術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)側(cè)或雙側(cè)硬膜下積液，提示硬膜下積液的產(chǎn)生還有其他機(jī)制。

②ETV后蛛網(wǎng)膜下腔壓力增高。ETV后腦室內(nèi)腦脊液通過瘺口快速進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，使蛛網(wǎng)膜下腔壓力及腦脊液含量均增加。部分病人存在腦脊液吸收障礙，使蛛網(wǎng)膜下腔壓力持續(xù)增高，蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液漏入硬膜下腔，形成硬膜下積液。

③ETV 后顱腔內(nèi)容物容積變小。Osman 等[7]發(fā)現(xiàn)ETV 后腦組織體積減小，術(shù)后早期腦室容積亦減小，導(dǎo)致硬膜下腔增大，有利于硬膜下積液形成。

④腦脊液性狀改變可能也是硬膜下積液產(chǎn)生的原因[8]。ETV 后硬膜下積液病人腦脊液蛋白含量增高，血性腦脊液病人ETV 后硬膜下積液的發(fā)生率增高[5]。由此推測，本文病例1硬膜下積液的產(chǎn)生可能與腦脊液蛋白含量增高（1.85 g/L）有關(guān)。病例1在第四腦室腫瘤切除術(shù)后曾行術(shù)區(qū)放療。放療可引起組織粘連，影響腦脊液循環(huán)及吸收，這可能也是其硬膜下積液產(chǎn)生的一個因素。

大多數(shù)ETV 后硬膜下積液病人無明顯癥狀，無需處理；少數(shù)病人會出現(xiàn)頭痛、感覺或運(yùn)動障礙，甚至形成嚴(yán)重占位效應(yīng)，需積極處理。治療方法有硬膜下腔-腹腔分流術(shù)、腦室-腹腔分流術(shù)等。有ETV后數(shù)年病人突然死亡的報道[9，10]，可能與造瘺口閉塞產(chǎn)生的急性腦積水有關(guān)。因此，有學(xué)者建議對ETV成功率可能偏低的病人在EVT同時行Ommaya 囊植入，以應(yīng)對造瘺口的急性閉塞[11，12]。

減少術(shù)后硬膜下積液的有關(guān)措施：術(shù)中持續(xù)用灌洗液灌注腦室，撤出神經(jīng)內(nèi)鏡及鏡鞘前保證腦室充盈良好，拔除鏡鞘后用明膠海綿或其他材料堵塞手術(shù)竇道，骨瓣開顱的病人還應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜；ETV后行腰椎穿刺術(shù)或腦室外引流術(shù)需謹(jǐn)慎，防止顱內(nèi)壓降低過快導(dǎo)致的硬膜下積液或血腫。

總之，了解ETV后硬膜下積液的形成機(jī)制，采取針對性措施，有助于減少此類并發(fā)癥，提高EVT治療效果。