手法淋巴引流治療腦卒中后肩手綜合征的研究進(jìn)展

鄭雅文 譚波濤 虞樂華

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 重慶 400010）

肩手綜合征因與交感神經(jīng)介導(dǎo)性疼痛相關(guān)，故也被稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（re fl ex sympathetic dystrophy），國際疼痛研究協(xié)會將其歸為Ⅰ型復(fù)雜區(qū)域性疼痛綜合征（complex regional pain syndrome, CRPS）[1]。肩手綜合征是腦卒中后的常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在腦卒中后1 ～ 3個月內(nèi)[2]，其發(fā)病率國外報告為1.5% ～ 61%[3]，國內(nèi)報告為12% ～ 74.1%[4]。肩手綜合征以患側(cè)上肢的肩、腕、手腫脹和疼痛性運動障礙，以及皮溫升高、皮膚潮紅、發(fā)汗為最初癥狀，若不重視早期干預(yù)，就會逐漸導(dǎo)致患側(cè)上肢失用而殘疾，使腦卒中后患者的康復(fù)預(yù)期大打折扣，日常生活活動能力直線下降，不利于其回歸社會和家庭。Subbarao等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，在125例腦卒中后并發(fā)Ⅰ型CRPS的患者中，日常生活活動能力完全恢復(fù)的患者比例不到23%，遠(yuǎn)低于腦卒中后未并發(fā)Ⅰ型CRPS患者的恢復(fù)率。對于肩手綜合征，目前尚無特異性的治療和預(yù)防方案，而是多于腦卒中后患者出現(xiàn)患肢肩手疼痛、活動受限、手部腫脹后予以多種理療手段改善循環(huán)和消除炎癥，冷熱水浴、向心性纏繞手指和健肢體位擺放康復(fù)宣教，運動療法（主被動運動、關(guān)節(jié)松動術(shù)、Bobath技術(shù)）幫助關(guān)節(jié)活動和預(yù)防關(guān)節(jié)囊攣縮失用，并輔以中醫(yī)藥治療（湯藥、中藥熏洗、針灸、推拿、小針刀療法）活血化瘀和消炎止痛。以上方案的消腫止痛效果有限，不能達(dá)到進(jìn)一步改善患者預(yù)后的目的。若患者疼痛加劇，影響康復(fù)訓(xùn)練，予以交感神經(jīng)阻滯術(shù)治療、鞘內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素混合液10 mL（由復(fù)方倍他米松0.5 mL、2%利多卡因2 mL和0.9%生理鹽水7.5 mL組成）消腫止痛或迷走神經(jīng)電刺激療法有一定的效果。但這些方案均為有創(chuàng)治療，須在超聲等引導(dǎo)下操作，不易推行，且不良反應(yīng)多，同時也僅能達(dá)到暫時性止痛的效果，對于患者患側(cè)上肢消腫、局部組織營養(yǎng)障礙改善和患側(cè)上肢萎縮失用預(yù)防沒有明顯的作用。

手法淋巴引流（manual lymphatic drainage, MLD）是一種新型康復(fù)治療手段，具有操作簡便、無創(chuàng)、不良反應(yīng)少、禁忌證少等優(yōu)點。研究證實，MLD單獨或再聯(lián)用肌內(nèi)效貼等治療慢性淋巴水腫、改善乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫等有效[6]。MLD也已用于Ⅰ期肩手綜合征的治療，以減輕患者患側(cè)上肢水腫、疼痛和運動功能。本文就MLD治療腦卒中后肩手綜合征的研究進(jìn)展作一概要介紹。

1 腦卒中后肩手綜合征

1.1 臨床表現(xiàn)

腦卒中后肩手綜合征可按臨床表現(xiàn)分為3期[7]，其中Ⅰ期（急性期）主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢肩、腕、手部關(guān)節(jié)活動性疼痛，腕手腫脹、活動受限，患肢皮膚潮紅、皮溫增高等，病程一般持續(xù)3 ～ 6個月；Ⅱ期（營養(yǎng)障礙期）時患側(cè)上肢皮溫通常較健側(cè)上肢低，患者自覺疼痛、活動受限程度減緩，皮膚變薄，且多已出現(xiàn)患手皮膚、肌肉等軟組織營養(yǎng)不良，毛發(fā)和指甲生長速率變慢，如不及時治療，易使患肢肌、骨、關(guān)節(jié)長期的營養(yǎng)障礙發(fā)展為器質(zhì)性損傷，造成肢體攣縮失用的永久性殘疾（Ⅲ期）。肩手綜合征進(jìn)入Ⅱ期后，康復(fù)治療的效果明顯下降，故應(yīng)在患者Ⅰ期時就進(jìn)行積極干預(yù)，避免疾病進(jìn)展，防止患者患肢出現(xiàn)不可逆的功能障礙[8-9]。

1.2 病因及發(fā)病機(jī)制

腦卒中后肩手綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，可能與多種因素有關(guān)，這些因素之間存在協(xié)同作用，會形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致肩手綜合征及其不良預(yù)后的發(fā)生。肩手綜合征的可能發(fā)病機(jī)制[7,10-16]包括：①中樞神經(jīng)損傷后血管運動中樞麻痹，患肢交感神經(jīng)功能異常導(dǎo)致神經(jīng)源性炎性反應(yīng)、血管運動功能障礙和適應(yīng)不良的神經(jīng)重塑。有研究證實，血清降鈣素基因相關(guān)肽、同型半胱氨酸和P物質(zhì)等炎癥因子水平與肩手綜合征的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，通過降低這些炎癥因子水平，可抑制神經(jīng)源性炎性反應(yīng)，從而改善肩手綜合征的病情。②腦卒中后患側(cè)上肢肌力下降使得肩-手泵作用減弱，影響血液循環(huán)，使局部營養(yǎng)不良，出現(xiàn)可逆性損傷（水腫、炎性反應(yīng)）。肩、腕、手姿勢不良，拮抗肌肌張力不平衡，患側(cè)上肢運動功能障礙，主被動活動時肩、手關(guān)節(jié)和組織引發(fā)的關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶的反復(fù)的小損傷又會導(dǎo)致創(chuàng)傷性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生。③遺傳易感性、自身免疫性炎性反應(yīng)和反復(fù)炎性反應(yīng)引發(fā)的中樞、外周敏化。對于可檢測到自身抗體的Ⅰ型CRPS患者，治療性血漿置換結(jié)合免疫抑制治療可能是一種合適的治療方案，如對重癥肌無力和Lambert-Eaton肌無力綜合征等。④精神心理因素。已有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙病史與Ⅰ型CRPS發(fā)病有關(guān)，且高精神負(fù)荷會加重Ⅰ型CRPS患者的疼痛程度。

總的來說，腦卒中后肩手綜合征是一種腦血管損傷后各種因素綜合作用導(dǎo)致患者患側(cè)上肢出現(xiàn)可逆性損傷到由于營養(yǎng)障礙而發(fā)生不可逆性的骨關(guān)節(jié)、肌肉損傷，最終致使患者患肢殘疾的過程。早期干預(yù)，即在肩手綜合征尚為可逆性損傷期時干預(yù)，才可能最大限度地改善患者的預(yù)后。盡管存在個體差異，病因也可能涉及諸多方面，但Ⅰ期肩手綜合征患者一般都有患側(cè)上肢血液循環(huán)緩慢，局部神經(jīng)、骨、關(guān)節(jié)和肌肉營養(yǎng)供應(yīng)不足，各種原發(fā)性、創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)所致水腫和疼痛等現(xiàn)象，是干預(yù)治療的最佳時段。

1.3 診斷

目前尚無腦卒中后肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)肩手綜合征診斷主要參考2003年制定的布達(dá)佩斯（Ⅰ型CRPS診斷）標(biāo)準(zhǔn)[17]，即同時存在以下4類癥狀——①感覺：觸覺過敏；②血管運動：皮溫不對稱和/或膚色改變、和/或膚色不對稱；③汗分泌/水腫：水腫和/或發(fā)汗改變、和/或發(fā)汗不對稱；④運動/營養(yǎng)：運動幅度降低和/或運動功能障礙（肌無力、顫抖、肌張力異常）、和/或營養(yǎng)改變（毛發(fā)、指甲、皮膚）。須指出的是，一定要沒有其他疾病可以解釋上述癥狀時才可診斷為Ⅰ型CRPS；如患者合并其他可解釋上述癥狀的疾病，則只能診斷為Ⅰ型CRPS可能。

對于Ⅰ型CRPS，影像學(xué)檢查可見患者骨骼改變（如X線片上的去礦化表現(xiàn)、放射性核素骨掃描中的高攝取信號），但通常只有在臨床診斷不肯定時才進(jìn)行影像學(xué)檢查。

2 MLD治療腦卒中后肩手綜合征的作用機(jī)制

MLD是1936年由Emil Vodder和Estrid Vodder兩位博士推出的基于人體淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)的徒手按摩療法。該療法不僅可以刺激淋巴循環(huán)，減輕肢體腫脹，還能抑制交感神經(jīng)反應(yīng)和增高副交感神經(jīng)張力，促進(jìn)炎癥介質(zhì)水解，減輕慢性炎性反應(yīng)[18]。

MLD治療腦卒中后肩手綜合征有效的作用機(jī)制包括：①刺激淋巴系統(tǒng)及其相鄰的肌肉、血管組織，促進(jìn)淋巴循環(huán)、血液循環(huán)，從而減輕水腫和纖維化改變。MLD可以通過基于淋巴系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的徒手按摩，對淋巴系統(tǒng)給予有效刺激，促使其收縮，讓患者患肢腫脹局部的組織液進(jìn)入淋巴管內(nèi)形成淋巴液，然后通過淋巴管中瓣膜、集合淋巴管管壁平滑肌的收縮，形成具有防倒流作用的“淋巴管泵”，由此推動淋巴循環(huán)，減輕水腫[19]。②促進(jìn)代謝廢物、炎癥介質(zhì)等的吸收消散。MLD可以通過拉動與毛細(xì)淋巴管和皮膚相連的錨絲，擴(kuò)大毛細(xì)淋巴管的內(nèi)徑，激活泵吸機(jī)制，使代謝廢物經(jīng)淋巴回流，從而產(chǎn)生消腫止痛的效果。MLD還可加速外周神經(jīng)損傷后出現(xiàn)的神經(jīng)源性炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)、肌腱炎性反應(yīng)所釋放的炎癥介質(zhì)的吸收，避免外周敏化[20]。③減輕交感神經(jīng)反應(yīng)，增高副交感神經(jīng)張力。淋巴液的流動取決于淋巴管的舒縮性，自主神經(jīng)系統(tǒng)（尤其是副交感神經(jīng)系統(tǒng)）控制著淋巴管內(nèi)平滑肌的運動，而MLD提供的壓力可以通過對副交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的有效刺激，減輕血管運動中樞損傷后患者患肢因自主神經(jīng)功能紊亂、交感神經(jīng)興奮所導(dǎo)致的水腫和疼痛[21]。④MLD可以通過手法刺激患者患肢的本體感受器，防止痛覺反復(fù)傳入脊髓后角而導(dǎo)致中樞敏化，從而減輕患者患肢的水腫和疼痛[22]。

總之，對于局部組織，MLD能夠促進(jìn)淋巴循環(huán)、血液循環(huán)，改善營養(yǎng)不良狀況，減少炎癥介質(zhì)和代謝廢物的蓄積，還能通過手法刺激本體感覺器，防止痛覺敏化。因此，MLD用于Ⅰ期肩手綜合征治療時可以改善患者患肢的腫脹、疼痛，并可促進(jìn)營養(yǎng)血供和減輕炎性反應(yīng)，而腫脹和疼痛的顯著緩解又可減輕患者的心理、精神負(fù)荷，防止疼痛-制動-血液循環(huán)減慢惡性循環(huán)的發(fā)生，以免加重營養(yǎng)障礙和刺激炎癥介質(zhì)生成，防止疾病發(fā)展至不可逆性的肢體殘疾。

3 MLD用于腦卒中后肩手綜合征治療的臨床研究

3.1 MLD單獨使用

MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫已被證實有明確效果[6]，但此療法還未推廣用于腦卒中后肩手綜合征的治療。Duman等[23]單獨使用MLD治療肩手綜合征，發(fā)現(xiàn)MLD可以有效減輕患者患肢的腫脹和疼痛，但長期效果未予追蹤，對在康復(fù)治療上最需關(guān)注的患者日常生活活動能力（activities of daily living, ADL）和上肢運動功能的變化也未進(jìn)行評估。

3.2 MLD結(jié)合綜合康復(fù)治療

段好陽等[24]使用MLD結(jié)合綜合康復(fù)治療方案治療43例老年腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者，發(fā)現(xiàn)與單用綜合康復(fù)治療方案治療患者相比，MLD結(jié)合綜合康復(fù)治療方案治療患者患肢的水腫程度、視覺模擬量表（visual analogue scale, VAS）得分、Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數(shù)評分均獲改善，證實MLD結(jié)合綜合康復(fù)治療方案治療可顯著減輕老年腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者患肢的水腫和疼痛程度，并能促進(jìn)患者患肢運動功能的恢復(fù)，提高其ADL。

厲坤鵬等[25]的研究將90例腦卒中后偏癱患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和MLD結(jié)合常規(guī)治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MLD結(jié)合常規(guī)治療組患者患肢的疼痛、水腫減輕幅度和Fugl-Meyer上肢運動功能評分均優(yōu)于常規(guī)治療組患者，證實MLD對于腦卒中后偏癱患者患肢的水腫、疼痛和運動功能均有明確的改善效果。

王文婷等[26]的研究將40例腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療）和觀察組（同時再給予MLD治療），結(jié)果顯示經(jīng)1周治療后，觀察組患者患肢的疼痛減輕幅度明顯更大。

3.3 MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼

歐建林[22]的研究將40例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予常規(guī)康復(fù)治療）和研究組（同時再給予MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療），結(jié)果顯示經(jīng)4周治療后，與對照組患者相比，研究組患者患肢的腫脹、疼痛和運動功能等的改善幅度均明顯更大，患者ADL提高幅度也明顯更大。

劉陽等[27]的研究將40例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予常規(guī)康復(fù)治療）和研究組（同時再給予MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療），結(jié)果顯示經(jīng)4周治療后，研究組患者的數(shù)字評級量表評分、8字纏繞法維度差值、Fugl-Meyer上肢運動功能評分和改良Barthel指數(shù)評分均顯著優(yōu)于對照組患者。

徐培棟等[28]將57例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組患者接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和MLD治療，觀察組患者再同時接受肌內(nèi)效貼治療。研究結(jié)果顯示，MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療可以顯著改善肩手綜合征患者患肢的腫脹、疼痛和運動功能。

羅玲華等[29]將60例腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組和研究組，對照組患者接受MLD治療，研究組患者接受MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療。研究結(jié)果顯示，MLD結(jié)合肌內(nèi)效貼治療的效果明顯，除能改善患者患肢運動功能外，也能提高患者的生活質(zhì)量。

李秀珍[30]將63例腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予MLD治療）和觀察組（同時再給予肌內(nèi)效貼治療），結(jié)果顯示觀察組的治療總有效率為90.63%，顯著高于對照組的70.97%。觀察組患者患肢的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展和內(nèi)旋活動度均大于對照組患者，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運動功能評分也高于對照組患者。

3.4 MLD結(jié)合沖擊波治療

王璐怡等[31]將117例腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為MLD治療組、沖擊波治療組和MLD結(jié)合沖擊波治療組，結(jié)果顯示經(jīng)4周治療后，MLD結(jié)合沖擊波治療組的總有效率為94.87%，顯著高于MLD治療組的76.92%和沖擊波治療組的71.79%。與治療前相比，3組患者在治療2、4周后的患肢手掌體積、VAS得分和患側(cè)肌電圖交感神經(jīng)誘發(fā)電位中的交感神經(jīng)波幅均降低，肩關(guān)節(jié)屈曲和外展活動度均增大，正中神經(jīng)復(fù)合動作電位波幅、復(fù)合肌肉動作電位波幅和Fugl-Meyer上肢運動功能評分均增高，患者功能綜合評定量表評分也均增高；治療1、3個月后，患者改良Barthel指數(shù)評分亦均增高。研究發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，與MLD治療組和沖擊波治療組患者相比，MLD結(jié)合沖擊波治療組患者的上述指標(biāo)值變化幅度始終顯著更大。

3.5 MLD結(jié)合中醫(yī)療法

洪小娟[32]的研究將60例偏癱后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予電針治療）和研究組（給予MLD結(jié)合電針治療），結(jié)果顯示研究組的臨床總有效率顯著高于對照組。兩組患者治療后的VAS得分、患側(cè)和健側(cè)排出水體積差值均顯著低于治療前，F(xiàn)ugl-Meyer上肢運動功能評分、改良Barthel指數(shù)評分和總被動關(guān)節(jié)活動度均顯著高于治療前，而研究組患者的上述指標(biāo)值變化幅度均顯著大于對照組患者，表明MLD結(jié)合電針治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者的效果顯著優(yōu)于單用電針治療。

李豪等[33]的研究顯示，MLD結(jié)合懸艾治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者的總有效率為93.33%，對患者患肢運動功能的康復(fù)有非常顯著的效果。

3.6 MLD結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法

王楠等[34]的研究將90例腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征患者隨機(jī)分為MLD治療組、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法組和MLD結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法組（3組患者均還接受原發(fā)病基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)治療），結(jié)果顯示MLD結(jié)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法組患者的治療效果顯著優(yōu)于兩對照組患者。

3.7 MLD結(jié)合其他療法

羅艷琴等[35]的研究將62例腦卒中后肩手綜合征患者隨機(jī)分為對照組（給予常規(guī)康復(fù)治療）和觀察組（給予MLD結(jié)合康復(fù)護(hù)理治療），結(jié)果顯示觀察組患者的疼痛量表得分顯著低于對照組患者。

4 小結(jié)

作為一種新型康復(fù)治療手段，MLD自被引入我國后就受到臨床重視，近幾年來國內(nèi)還開展了不少旨在觀察MLD結(jié)合其他療法治療效果的研究。MLD可用于治療乳腺癌術(shù)后繼發(fā)性淋巴水腫、整形外科手術(shù)后肢體水腫、心臟病相關(guān)肢體水腫、外陰水腫、骨折術(shù)后水腫，以及高脂血癥、系統(tǒng)性硬化癥、燒傷、腦外傷后顱內(nèi)壓增高等引起的水腫等[5]。對于腦卒中后肩手綜合征，相關(guān)研究也已顯示，MLD單獨使用有一定效果，結(jié)合其他療法治療的效果更顯著。不過，這些研究仍存在一些問題：①樣本量小。需進(jìn)行有更多患者參與的研究，以提高研究結(jié)果的可靠性。②隨訪期短。觀察的都為近期效果，缺乏遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)。③研究對象限于Ⅰ期肩手綜合征患者。對肩手綜合征病情已進(jìn)展患者的效果不明確。④效果評定方法多為量表得/評分。期待有更客觀的效果評定方法的出現(xiàn)。此外，關(guān)于淋巴引流治療，目前多數(shù)研究都圍繞MLD進(jìn)行。實際上，淋巴引流方法還有淋巴引流綜合消腫治療、低張力繃帶、壓力袖套、負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)等，它們對腦卒中后肩手綜合征治療的效果如何，與MLD治療比較和結(jié)合治療的效果又如何，值得研究。還有，考慮到不同療法的協(xié)同或互補(bǔ)作用，也應(yīng)對MLD結(jié)合其他有顯著的消腫止痛功效的療法（如等速肌力訓(xùn)練、振蕩療法等）進(jìn)行研究，以觀察能否獲得更顯著的肩手綜合征治療效果。

總的來說，MLD及其結(jié)合其他療法治療腦卒中后Ⅰ期肩手綜合征有效，且MLD操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實用、無不良反應(yīng)和禁忌證，值得臨床進(jìn)一步研究。