1例肝腎損傷患者抗真菌感染治療的中西藥學(xué)監(jiān)護(hù)

孫子杭 季敏 王志輝 萬(wàn)瑾 汪蓓 王飛

（上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 上海 200090）

抗菌藥物的使用會(huì)導(dǎo)致患者不良反應(yīng)的發(fā)生，但是對(duì)于感染嚴(yán)重的患者應(yīng)給予必要的抗感染治療，如何在抗感染治療與抗菌藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)之間合理取舍？是臨床需要面對(duì)的問(wèn)題。本文對(duì)1例肝腎損傷患者抗真菌感染治療中開(kāi)展中藥及西藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為臨床抗真菌感染的藥物治療提供參考。

1 病例概況

患者，男，70歲。2021年7月15日，因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高50 d，尿頻尿急16 d”入院。患者下肢浮腫，小便量少，尿頻，腰酸，神疲乏力，畏寒，胸悶心慌，活動(dòng)后喘促，咳嗽，少痰，精神萎軟，面色萎黃無(wú)華，胃納一般，夜寐可。

輔助檢查：白細(xì)胞6.99×109/L，紅細(xì)胞1.89×1012/L，血紅蛋白59 g/L，血小板124×109/L。

肝腎功能：見(jiàn)表1。

表1 患者在院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

尿涂片：涂片見(jiàn)真菌。尿液檢查：細(xì)菌 812.20/μL（↑），紅細(xì)胞（高倍視野）4.8/HPF（↑），白細(xì)胞（高倍視野）3.1/HPF（↑），尿霉菌（＋），尿微量白蛋白 56.54 mg/L（↑）。

既往史：有反復(fù)泌尿道感染病史，間斷使用抗生素治療，糖尿病史 3年余（未規(guī)律服藥），2年前腎膿腫病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物或藥物過(guò)敏史。

入院診斷：①急性腎損害；②心律失常；③慢性心力衰竭；④肝損害；⑤痛風(fēng)；⑥慢性胃炎。

2 治療經(jīng)過(guò)

初始治療，補(bǔ)充必需氨基酸：復(fù)方α-酮酸片1 890 mg tid po；降尿酸：非布司他片40 mg qd po；利尿減輕心臟負(fù)荷：呋塞米40 mg qd iv，螺內(nèi)酯20 mg qd po；控制心室率：琥珀酸美托洛爾片11.875 mg qd po；護(hù)胃：泮托拉唑腸溶片40 mg qd po；營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞：二丁酰環(huán)磷腺苷20 mg＋注射用水2 mL qd im；強(qiáng)心：地高辛0.125 mg qd po；保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg tid po；營(yíng)養(yǎng)支持：氨基酸注射液200 mg qd ivgtt。

四診合參，辨病為“腎衰病，脾腎氣虛證兼濕濁證”，組方如下：黃芪15 g、淮山藥15 g、鹿銜草30 g、補(bǔ)骨脂10 g、地龍10 g、厚樸10 g、積雪草30 g、扦扦活30 g、制大黃15 g、枳實(shí)10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、白芍30 g、白術(shù)10 g、白茯苓30 g、熟附片10 g（先煎）、干姜10 g、阿膠（烊化）10 g、黃連5 g、山茱萸30 g、黃芩10 g、南葶藶子30 g（包煎）、大棗10 g。

2021年7月16日，補(bǔ)充尿真菌感染診斷，結(jié)合藥敏結(jié)果，予氟康唑氯化鈉注射液200 mg（首劑加倍）qd ivgtt，治療真菌感染。停用非布司他片，給予苯溴馬隆片50 mg qd po。

2021年7月20日，復(fù)測(cè)肝腎功能，較入院時(shí)肝功能指標(biāo)升高，故調(diào)整方劑組成，停用中藥補(bǔ)骨脂，加用注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。

2021年7月24日，復(fù)測(cè)肝腎功能，肝功能指標(biāo)下降。

2021年7月27日，尿真菌涂片：涂片未見(jiàn)真菌。

2021年7月29日，尿真菌培養(yǎng)：無(wú)真菌生長(zhǎng)?；颊吣蝾l，尿急癥狀明顯改善，停用氟康唑氯化鈉注射液。肝功能指標(biāo)下降，腎功能指標(biāo)上升。

3 治療策略與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 對(duì)于患者肝腎損傷的抗真菌感染治療

患者有尿頻尿急癥狀，有反復(fù)泌尿道感染病史，間斷使用抗生素治療，尿涂片見(jiàn)真菌，為白色假絲酵母[1]，尿路真菌感染診斷明確[2]，氟康唑?yàn)橹委煱咨俳z酵母的首選藥物[3]，故給予氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療是合理的，但患者肝腎功能受損，氟康唑主要以活性成分原型的形式經(jīng)尿液排泄，腎功能受損的患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整計(jì)量，患者肌酐清除率50.24 mL/min，故給予氟康唑氯化鈉注射液200 mg（首劑加倍）qd ivgtt[4-5]，氟康唑有一定的肝毒性，主管醫(yī)生詢問(wèn)臨床藥師是否可以使用氟康唑，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[6]，根據(jù)患者肝功能指標(biāo)，藥師認(rèn)為可以使用氟康唑，用藥期間監(jiān)測(cè)患者肝腎功能，當(dāng)藥物引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的8倍時(shí)應(yīng)考慮停藥或處理，同時(shí)避免與其他肝毒性或易引起肝功能損害的藥物合用[7]。

真菌感染不同于普通細(xì)菌，療程的個(gè)體差異較大，需要用至病原學(xué)檢查陰性后至少2周，總療程一般大于6周[8]，藥師建議尿涂片結(jié)果陰性后仍需給予氟康唑治療[9]，醫(yī)生考慮到患者的腎功能下降，未采納藥師建議。

3.2 患者治療過(guò)程中的中藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

醫(yī)生為治療患者腎衰病，給予中藥方劑，其中黃芪、山藥健脾益氣補(bǔ)腎，補(bǔ)骨脂溫脾補(bǔ)腎，鹿銜草、積雪草、扦扦活祛風(fēng)化瘀，枳實(shí)、厚樸、制大黃通腑利濕，枳殼、陳皮理氣化濕，葶藶子、大棗瀉肺平喘，黃芩、黃連滋陰清熱，阿膠益氣養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。但是補(bǔ)骨脂具有一定的肝毒性，劉亞蕾等[10]收集的2012—2016年不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中含補(bǔ)骨脂的制劑的藥物性肝損傷共110個(gè)病例證實(shí)其肝毒性；且有多例文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)骨脂引起肝損傷[11]。故藥師建議醫(yī)生停用此味中藥，醫(yī)生采納建議。

此外，阿膠質(zhì)地黏稠，容易阻礙脾胃功能，引起積滯，導(dǎo)致脘腹脹滿[12]。患者患有慢性胃炎，且胃納一般，故告知患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、腹脹等癥狀須及時(shí)告知醫(yī)生或藥師，并且要注意控制飲食，不得攝入油膩食物。

3.3 患者治療過(guò)程中的西藥藥學(xué)監(jiān)護(hù)

非布司他為痛風(fēng)患者降尿酸治療的用藥，但是美國(guó)FDA曾發(fā)布關(guān)于非布司他心臟相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)的通告，合并心腦血管疾病的老年人應(yīng)慎用?；颊呋加新孕牧λソ?，藥師建議換用苯溴馬隆治療痛風(fēng)，醫(yī)生采納建議，藥師告知患者須早餐后口服，治療期間每日飲水量1 500～2 000 mL，以促進(jìn)尿酸排泄[13]。

患者使用氟康唑后出現(xiàn)肝功能指標(biāo)升高，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予異甘草酸鎂注射液保肝治療，藥師考慮異甘草酸鎂與利尿藥合并用藥會(huì)加強(qiáng)排鉀作用[14]，建議選用對(duì)電解質(zhì)影響較小的還原型谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿加強(qiáng)保肝治療，醫(yī)生予以采納，給予注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。還原型谷胱甘肽作為體內(nèi)主要的抗氧化劑，可加速清除自由基、抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，有保護(hù)肝臟細(xì)胞合成及解毒等作用；而多烯磷脂酰膽堿可與膜結(jié)合，起到修復(fù)、穩(wěn)定、保護(hù)生物膜的作用。兩者聯(lián)用可有效減少藥物引起的肝損害，同時(shí)也能對(duì)受損的肝細(xì)胞有修復(fù)與保護(hù)的作用。

4 小結(jié)

本例患者在肝腎功能有一定損傷的情況下進(jìn)行抗真菌感染治療，在治療過(guò)程中，臨床藥師對(duì)抗真菌感染的治療方案給予合理建議，包括藥物的選擇、用法用量、治療療程，并協(xié)助醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，停用導(dǎo)致肝損害的中藥，對(duì)保肝藥物的選擇提出合理建議，對(duì)患者進(jìn)行中西藥學(xué)監(jiān)護(hù)[15]，提高了臨床治療效果。