艾滋病合并結(jié)核病診治中的關(guān)鍵問(wèn)題

黃威 沈銀忠

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)是威脅公眾健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。截至2021年年底，在世界范圍內(nèi)存活的HIV感染/AIDS患者約為3840萬(wàn)例，僅在2021年就約有150萬(wàn)例新發(fā)HIV感染者和約65萬(wàn)例相關(guān)死亡患者[1]。而結(jié)核病是自新型冠狀病毒肺炎疫情流行后第二大全球傳染病死亡原因，2021年全球約有1060萬(wàn)例新發(fā)結(jié)核病患者，約160萬(wàn)例患者因其死亡[2]。AIDS患者免疫缺陷，常合并多種機(jī)會(huì)性感染，而結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是其中較為常見(jiàn)的病原體，且病情多進(jìn)展，僅HIV感染合并結(jié)核分枝桿菌潛伏感染(LTBI)者進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核病的概率就是HIV陰性者的30倍[3]。因此，HIV與MTB相互作用、相互影響，診治復(fù)雜且困難。

我國(guó)是全世界30個(gè)HIV/MTB雙重感染高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，因此，控制結(jié)核病的蔓延、預(yù)防HIV新發(fā)感染以及規(guī)范雙重感染者的診治是我國(guó)疾病防控方面的重要工作和挑戰(zhàn)。2017年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病組和中華醫(yī)學(xué)會(huì)熱帶病與寄生蟲(chóng)分會(huì)艾滋病學(xué)組共同制訂并發(fā)布了第一版《HIV合并結(jié)核分枝桿菌感染診治專(zhuān)家共識(shí)》[4]。2021年，中國(guó)性病艾滋病防治協(xié)會(huì)HIV合并結(jié)核病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)第一版共識(shí)進(jìn)行了修訂和更新[5]。新版指南中強(qiáng)調(diào)，盡早識(shí)別和發(fā)現(xiàn)結(jié)核病(包括LTBI和活動(dòng)性結(jié)核病)、制定有效的抗結(jié)核及抗病毒治療(anti-retroviral therapy, ART)方案是降低HIV/MTB雙重感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最為有效的關(guān)鍵措施。筆者結(jié)合此專(zhuān)家共識(shí)以及臨床實(shí)踐就AIDS合并結(jié)核病診治中的幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行介紹，以強(qiáng)調(diào)HIV/MTB雙重感染患者的臨床特點(diǎn)及診療中的特殊性。

一、HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的篩查與診斷

結(jié)核病在HIV感染/AIDS患者中極為常見(jiàn)，尤其是在未接受ART的患者中。有研究指出，在資源有限的國(guó)家里，與HIV感染/AIDS患者相關(guān)的成人死亡患者中，結(jié)核病引起的占到近40%，且近50%的結(jié)核病患者在其死亡時(shí)并未得到診斷[6]。東歐地區(qū)的一項(xiàng)多中心、前瞻性的隊(duì)列研究指出，有近64.9%的患者都經(jīng)歷過(guò)結(jié)核病的診斷延遲，這增加了患者近36%的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]；此外，HIV/MTB雙重感染者的結(jié)核病治愈率只有77%，而單一肺結(jié)核的治愈率為86%左右[2]。鑒于HIV感染/AIDS患者中結(jié)核分枝桿菌的易感、診斷延誤以及合并感染后治愈率低、死亡風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn)，臨床實(shí)踐中應(yīng)注意加強(qiáng)兩病的“雙向篩查”，即HIV感染/AIDS患者中篩查結(jié)核病，結(jié)核病患者中篩查HIV感染。自2011年起，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)就建議對(duì)HIV感染者每次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的結(jié)核病篩查，該建議主要基于此類(lèi)人群的結(jié)核病高發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、高病死率，以及無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)而缺失相應(yīng)治療這一事實(shí)所制定的[8]。有研究指出，2019年HIV感染者罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)是未感染HIV陰性者的18倍，且近1/3的AIDS患者死亡是由結(jié)核病引起。而且，據(jù)估算，2019年全球僅有56%的AIDS患者接受了早期結(jié)核病篩查[9]。HIV感染者需對(duì)結(jié)核病的4種主要癥狀(咳嗽、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕和盜汗)進(jìn)行篩查。2018年的一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述和Meta分析指出，單純臨床癥狀篩查在未接受ART人群中診斷結(jié)核病的敏感度為89.4%，特異度為28.1%；而已經(jīng)接受過(guò)ART的患者中診斷結(jié)核病的敏感度僅為51%，特異度為70.7%；此外，該Meta分析同時(shí)指出，若采用癥狀聯(lián)合胸片的篩查方式，則能將已接受ART患者結(jié)核病篩查的敏感度從52.2%提升至84.6%，但特異度卻從55.5%降低至29.8%[10]。因此，筆者認(rèn)為，盡管單純臨床癥狀篩查對(duì)結(jié)核病診斷的敏感度低，但其篩查手段可行、易于實(shí)施且成本較低，仍可作為臨床實(shí)踐中較重要的篩查方式，但需要注意HIV感染者合并結(jié)核感染可以無(wú)任何臨床表現(xiàn)。此外，也有研究顯示，由是否接受ART、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和一種以上肺結(jié)核癥狀組成的評(píng)分系統(tǒng)可以提高肺結(jié)核診斷的特異度，且同時(shí)可以保持一定的敏感度[11]。另一項(xiàng)研究表明，發(fā)熱、體溫峰值、血紅細(xì)胞沉降率、頸部淋巴結(jié)腫大、肺門(mén)和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、肺空洞、胸腔積液和粟粒結(jié)節(jié)在內(nèi)的8個(gè)變量組成的評(píng)分系統(tǒng)也有助于HIV感染合并肺結(jié)核的診斷[12]。綜上，認(rèn)為臨床癥狀和體征對(duì)于HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的診斷具有重要價(jià)值，臨床需加以重視；而胸部影像學(xué)對(duì)此類(lèi)患者的結(jié)核病篩查有較好的敏感度，但特異度較低，故應(yīng)注意即使胸部影像學(xué)正常也不能完全排除肺結(jié)核。還有研究發(fā)現(xiàn)，C-反應(yīng)蛋白在>5 mg/L時(shí)，對(duì)HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的篩查敏感度與癥狀篩查相當(dāng)，且特異度不低于癥狀篩查[13]。此外，目前的快速分子生物學(xué)檢測(cè)(mWRDs)技術(shù)如GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱(chēng)“Xpert”)、Xpert MTB/RIF Ultra(簡(jiǎn)稱(chēng)“Xpert Ultra”)，以及環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)(LAMP)也被推薦用于HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的篩查[8]。因此，臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者病史、結(jié)核病典型癥狀和體征、影像學(xué)檢查，以及實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)結(jié)核病進(jìn)行系統(tǒng)篩查。

病原學(xué)檢測(cè)和病理檢查是目前確診結(jié)核病的主要依據(jù)。病原學(xué)檢測(cè)的方法主要有抗酸染色涂片鏡檢、培養(yǎng)和核酸檢測(cè)，其中涂片和培養(yǎng)是目前臨床診斷結(jié)核病的基本方法，是確診活動(dòng)性結(jié)核病的主要手段，也是評(píng)價(jià)抗結(jié)核療效的主要方法。但需注意的是，HIV感染/AIDS患者中合并非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacterium，NTM)感染也較常見(jiàn)，故當(dāng)臨床標(biāo)本抗酸染色涂片鏡檢陽(yáng)性時(shí)需注意排除NTM感染?；谀壳巴科R檢的敏感度較低的情況，WHO推薦可用mWRDs來(lái)取代涂片鏡檢作為疑似結(jié)核病的初始診斷檢測(cè)方法[14]。培養(yǎng)法包括固體培養(yǎng)和液體培養(yǎng)，是活動(dòng)性結(jié)核病的確診金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時(shí)間需2～6周，不能滿(mǎn)足臨床及時(shí)應(yīng)用的需要[14]。在過(guò)去的10年間，WHO批準(zhǔn)了一系列新型診斷技術(shù)，其中大多數(shù)為MTB核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，且部分技術(shù)包含了分子藥物敏感性檢測(cè)，因此，核酸檢測(cè)有助于快速診斷及后續(xù)的治療決策，故WHO建議對(duì)疑似結(jié)核病患者至少進(jìn)行1次相關(guān)臨床標(biāo)本的MTB核酸檢測(cè)[15]。目前，用于結(jié)核病快速診斷技術(shù)包括Xpert、Xpert Ultra、基于芯片的分子檢測(cè)技術(shù)(True MTB、MTB Plus和MTB-RIF Dx)、線性探針技術(shù)、LAMP，以及用于HIV感染/AIDS患者的尿液脂阿拉伯甘露聚糖抗原側(cè)流免疫檢測(cè)(LF-LAM)技術(shù)。這些分子檢測(cè)技術(shù)可作為結(jié)核病診斷的初始檢測(cè)方法，但不推薦用于抗結(jié)核療效的評(píng)價(jià)。鑒于HIV感染/AIDS患者通常痰菌量較低，WHO推薦具有快速、高敏感度同時(shí)能獲得利福平藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)勢(shì)的Xpert檢測(cè)作為首選檢測(cè)方法。近期的一項(xiàng)Meta分析表明，在HIV感染/AIDS患者中使用Xpert作為檢測(cè)方法較使用痰涂片作為檢測(cè)方法能降低患者24%的病死率[16]。而Xpert Ultra作為新一代的分子檢測(cè)技術(shù)，能將HIV感染/AIDS患者痰樣本的結(jié)核病檢測(cè)敏感度進(jìn)一步提升12%，且這種提升結(jié)果在HIV陽(yáng)性患者中更為常見(jiàn)，這可能是該方法檢測(cè)后的解讀中包含了痕量這一結(jié)果，使得其可用于檢測(cè)痰菌載量較低的結(jié)核病。因此，WHO認(rèn)為HIV感染/AIDS患者中Xpert Ultra的檢測(cè)結(jié)果為痕量，建議將其解讀為確診結(jié)核病[14，17]。我國(guó)學(xué)者也在HIV感染者中使用肺泡灌洗液標(biāo)本來(lái)評(píng)估Xpert Ultra的檢測(cè)效能，結(jié)果同樣支持Xpert Ultra較Xpert檢測(cè)更為敏感的結(jié)論[18]。但由于HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的臨床表現(xiàn)可能并不典型，診斷面臨更多的困難和挑戰(zhàn)，臨床上應(yīng)盡可能選擇敏感度較高的診斷技術(shù)。

LF-LAM在非HIV感染的結(jié)核病患者中診斷敏感度差，但在AIDS患者中，尤其是低CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)患者中敏感度高，保持在50%左右，且特異度達(dá)84%～98%[14]。因此，LF-LAM作為一種輔助診斷技術(shù)，不能取代傳統(tǒng)檢測(cè)技術(shù)，也不能作為分診檢測(cè)技術(shù)。2019年，一種新型的LF-LAM(SILVAMP TB LAM)問(wèn)世，較傳統(tǒng)的LF-LAM敏感度有了更好的提升[19]。鑒于LF-LAM操作簡(jiǎn)單、可及性高，WHO推薦其可聯(lián)合mWRDs的診斷路徑，以盡可能提高此類(lèi)患者的結(jié)核病診斷及時(shí)性，從而更早啟動(dòng)抗結(jié)核治療，改善患者預(yù)后[14]。故實(shí)際臨床工作中，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貦z測(cè)技術(shù)的可及性，結(jié)合患者病情，盡可能選擇多種檢測(cè)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)早診早治。

臨床上需進(jìn)行HIV感染/AIDS患者中NTM感染與MTB感染的鑒別。有文獻(xiàn)對(duì)住院HIV感染者的病因進(jìn)行了相關(guān)數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)因呼吸道疾病入院者的比例占到了49%，其中社區(qū)獲得性肺炎患者是呼吸道疾病的主要組成部分(52%)，其次為肺孢子菌病(24%)、NTM肺病(11%)和肺結(jié)核(9%)，其中50%的分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性者為NTM[20]。因此，在HIV感染者合并肺部感染時(shí)，應(yīng)盡可能明確病原學(xué)，爭(zhēng)取做到精準(zhǔn)治療，臨床標(biāo)本分離到分枝桿菌需要根據(jù)臨床表現(xiàn)和菌種鑒定來(lái)區(qū)分是結(jié)核病還是NTM病。

二、抗結(jié)核治療的療程與方案

HIV感染合并結(jié)核病的治療成功率低于HIV陰性結(jié)核病。因此，一旦考慮活動(dòng)性結(jié)核病，應(yīng)盡早啟動(dòng)抗結(jié)核治療。既往人們認(rèn)為HIV感染/AIDS患者的抗結(jié)核治療需要更長(zhǎng)的療程，但隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)這類(lèi)患者的抗結(jié)核治療的療程和方案與活動(dòng)性結(jié)核病相同，藥物敏感的肺結(jié)核通常使用6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)治療方案(2H-R-Z-E/4H-R)[21]。近期一項(xiàng)針對(duì)敏感肺結(jié)核的臨床研究表明，4個(gè)月高劑量利福噴丁(1200 mg/d)聯(lián)合莫西沙星的短程方案(2H-Rft-Z-Mfx/2H-Rft-Mfx)的療效非劣于傳統(tǒng)的6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)治療方案[22]。 鑒于該臨床試驗(yàn)中HIV/MTB雙重感染者占所有受試者的8%，WHO在2021年版的HIV整合指南中認(rèn)為新型4個(gè)月的短程方案可作為目前6個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)方案的替代方案用于HIV/MTB雙重感染者[23]；此外，WHO在2022年版藥物敏感肺結(jié)核指南中也提到12歲及以上藥物敏感肺結(jié)核患者可以使用4個(gè)月的短程方案(條件推薦，中度級(jí)別證據(jù))，認(rèn)為HIV/MTB雙重感染者抗結(jié)核治療的療程應(yīng)不短于單純的肺結(jié)核患者，且應(yīng)采用每日給藥的抗結(jié)核方案進(jìn)行治療[24]。

三、抗病毒治療的時(shí)機(jī)

關(guān)于合并結(jié)核病的HIV感染/AIDS患者的抗病毒時(shí)機(jī)，一直存在不同的觀點(diǎn)，前期有研究認(rèn)為應(yīng)在結(jié)核病治療結(jié)束后再啟動(dòng)ART，但隨著臨床研究證據(jù)的增多，目前更傾向于早期啟動(dòng)ART，但應(yīng)根據(jù)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)來(lái)決定ART時(shí)機(jī)，即當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低于50個(gè)/μl時(shí)則建議抗結(jié)核治療2周內(nèi)啟動(dòng)ART，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)高于上述水平且不考慮合并結(jié)核性腦膜炎時(shí)，應(yīng)在抗結(jié)核治療的8周內(nèi)啟動(dòng)ART[21]。但近年來(lái)的大多數(shù)研究支持更早地啟動(dòng)ART，目前推薦HIV/MTB雙重感染者應(yīng)在抗結(jié)核治療的2周內(nèi)盡快啟動(dòng)ART(成人和青少年：強(qiáng)推薦，低到中度級(jí)別證據(jù)；兒童及嬰兒：強(qiáng)推薦，非常低級(jí)別證據(jù))[5, 23]。但如果合并結(jié)核性腦膜炎，則一般建議在抗結(jié)核治療后的4～8周啟動(dòng)ART，且糖皮質(zhì)激素應(yīng)被納入結(jié)核性腦膜炎的輔助治療中[5, 23]。故在臨床實(shí)踐中支持盡早啟動(dòng)ART，但在遇到一些特殊情況，如此類(lèi)患者出現(xiàn)結(jié)核相關(guān)癥狀(結(jié)核性腦膜炎除外)，可立即啟動(dòng)ART，同時(shí)開(kāi)始進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)檢查，并密切隨訪7 d，一旦活動(dòng)性結(jié)核病確診應(yīng)立即聯(lián)合抗結(jié)核治療[25]。

四、抗結(jié)核與抗HIV治療之間的相互影響

合并結(jié)核病的HIV感染者的ART方案原則上與單純HIV感染者相同，但需考慮藥物間相互作用及藥物不良反應(yīng)疊加等問(wèn)題，特別注意抗結(jié)核藥物利福霉素與抗HIV藥物中的整合酶抑制劑、非核苷類(lèi)藥物以及蛋白酶抑制劑之間的相互作用。使用含利福平抗結(jié)核方案的患者推薦的ART方案為替諾福韋+拉米夫定+依非韋倫，替諾福韋不能耐受可選擇齊多夫定或阿巴卡韋+拉米夫定+依非韋倫；此外，根據(jù)病情和藥物間相互作用等情況可選擇替諾福韋+拉米夫定+整合酶抑制劑等方案，整合酶抑制劑首選多替拉韋。一項(xiàng)多中心、非配對(duì)、開(kāi)放性的隨機(jī)對(duì)照研究表明，在HIV/MTB雙重感染者中，若抗結(jié)核方案采用含利福平方案，而ART方案中包含多替拉韋時(shí)，需將多替拉韋劑量加倍，改為一天兩次，就能夠在抗結(jié)核治療的同時(shí)兼顧到有效的抗病毒治療，而不影響抗病毒療效[26]，目前可作為ART的一線治療。

有研究表明，在治療HIV/MTB或HIV合并鳥(niǎo)分枝桿菌(MAC)雙重感染者時(shí)，多替拉韋50 mg每天兩次聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)劑量利福平方案是值得推薦的方案，而多替拉韋50 mg每天一次聯(lián)合利福布汀可導(dǎo)致較低的多替拉韋谷濃度，尤其對(duì)于依從性較差的患者更易出現(xiàn)抗病毒治療失敗，故該方案能否作為首選方案還需更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[27]。作為上一代的整合酶抑制劑拉替拉韋目前已經(jīng)不作為HIV/MTB雙重感染者行ART的首選。早期一項(xiàng)Ⅱ期多中心臨床研究表明，當(dāng)使用拉替拉韋作為ART方案時(shí)，如果合并結(jié)核病可采用400 mg一天兩次的給藥方式替換依非韋倫[28]。但隨后的多中心、開(kāi)放性、非劣性隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究表明，含標(biāo)準(zhǔn)劑量拉替拉韋(400 mg，2次/d)的ART方案在治療HIV/MTB雙重感染者中并未顯示出抗病毒療效非劣效于含依非韋倫的ART方案；因此，該方案僅被推薦用于部分特定人群[29]。關(guān)于蛋白酶抑制劑用于HIV/MTB雙重感染者，也有相關(guān)研究表明雙倍劑量的洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利福平或正常劑量的洛匹那韋/利托那韋聯(lián)合利福布汀，這兩種方案均有可接受的安全性、藥代動(dòng)力學(xué)結(jié)果及抗結(jié)核效果，但抑制病毒效果不佳[30]；因此，一般不選用含蛋白酶抑制劑的ART方案。

五、結(jié)核相關(guān)免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征(tuberculosis-associated immune reconstruction inflammatory syndrome, TB-IRIS)的識(shí)別和處理

HIV感染/AIDS患者接受ART后可能會(huì)出現(xiàn)IRIS，這是機(jī)體免疫重建所引起的一種表現(xiàn)，可由多種病原體引起，表現(xiàn)多種形式，臨床上較多見(jiàn)的是皰疹病毒、MTB、隱球菌等所引起的相關(guān)IRIS。TB-IRIS是HIV/MTB雙重感染者接受ART后較早出現(xiàn)的臨床綜合征，以全身或局部過(guò)度炎癥反應(yīng)為特征，一項(xiàng)Meta分析顯示，HIV/MTB雙重感染者中IRIS的發(fā)生率為18%，相關(guān)死亡率為20%[31]。TB-IRIS可表現(xiàn)為治療矛盾型IRIS和暴露型IRIS兩種臨床類(lèi)型[21]，以前者相對(duì)多見(jiàn)。治療矛盾型IRIS一般發(fā)生在ART后的1～4周，多表現(xiàn)為臨床癥狀、體征或影像學(xué)表現(xiàn)的再次加重，通常持續(xù)2～3個(gè)月，具有一定自限性，對(duì)于輕癥患者可使用非甾體類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行治療，癥狀明顯者可使用糖皮質(zhì)激素。而暴露型TB-IRIS是指未識(shí)別的結(jié)核感染在啟動(dòng)ART后才出現(xiàn)的結(jié)核病表現(xiàn)，臨床上相對(duì)少見(jiàn)[21]，但它的出現(xiàn)提示了啟動(dòng)抗結(jié)核治療之前篩查活動(dòng)性結(jié)核病以及LTBI的重要性，對(duì)于此類(lèi)患者可在啟動(dòng)ART的同時(shí)進(jìn)行預(yù)防性糖皮質(zhì)激素(潑尼松40 mg/d治療2周后改用20 mg/d 治療2周)治療，有助于降低TB-IRIS的發(fā)生率[32]，但這方面尚需更多的研究，臨床上也并不常規(guī)推薦使用這一策略，更為提倡的是TB-IRIS的及時(shí)識(shí)別和正確處理。因此，正確識(shí)別TB-IRIS極為重要，同時(shí)要與其他機(jī)會(huì)性感染、治療失敗等進(jìn)行鑒別。此外，TB-IRIS的發(fā)生機(jī)制研究、預(yù)測(cè)模型及診斷標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)也極為重要。

六、總結(jié)

結(jié)核病是HIV感染/AIDS患者就診、入院和死亡的常見(jiàn)原因，早期識(shí)別、診斷、鑒別診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查進(jìn)行綜合分析，而分子診斷可將其與NTM病正確識(shí)別，為結(jié)核病的早期診斷、治療方案的制定和預(yù)后的改善創(chuàng)造條件。HIV感染/AIDS患者合并結(jié)核病的抗結(jié)核療程和方案與HIV陰性結(jié)核病患者類(lèi)似，但早期啟動(dòng)ART對(duì)此類(lèi)患者預(yù)后的改善極為關(guān)鍵，整合酶抑制劑已成為HIV/MTB雙重感染者的重要選擇。另外，在其診治過(guò)程中還應(yīng)診斷識(shí)別和處理TB-IRIS、加強(qiáng)不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和處理，對(duì)于提高合并感染的治療成功率也極為關(guān)鍵?？傊?，HIV和MTB之間相互作用、關(guān)系復(fù)雜，在疾病發(fā)生和進(jìn)展中相互促進(jìn)、相互影響，未來(lái)仍需要更多的臨床研究來(lái)不斷優(yōu)化其診治策略。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)黃威：文獻(xiàn)檢索，論文撰寫(xiě)；沈銀忠：指導(dǎo)撰寫(xiě)和修改