曲敬來(lái)教授從“肺鼻同治”論治上氣道咳嗽綜合征

劉禹翔，謝 緯，張偉健，曲敬來(lái)*，高 雪

(1.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳518033；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳518033)

上氣道咳嗽綜合征(Upper airway cough syndrome，UACS)是指因鼻炎、腺樣體肥大、慢性咽炎等各種上氣道疾病引發(fā)的以間歇性或持續(xù)性咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，因其咳嗽常由鼻部分泌物倒流至鼻后或咽部引起，故臨床又稱(chēng)作鼻后滴流(漏)綜合征[1-2]。上氣道咳嗽綜合征是導(dǎo)致我國(guó)人群慢性濕性咳嗽的最常見(jiàn)病因，但因其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制及不典型的上氣道癥狀表現(xiàn)給臨床辨治造成一定困難，尤其在兒童慢性咳嗽發(fā)病中，上氣道咳嗽綜合征越發(fā)受到臨床重視[3-4]。針對(duì)該病的治療，目前西醫(yī)主要給予白三烯受體拮抗劑、鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺類(lèi)藥物來(lái)緩解咳嗽及鼻咽部不適癥狀，如能明確引起UACS的具體上氣道疾病病因，還能給予更為針對(duì)性的治療，如應(yīng)用抗感染藥物治療鼻竇炎、采用抗組胺藥物治療變應(yīng)性鼻炎等[3，5，6]。但由于臨床上鑒別上氣道咳嗽綜合征的復(fù)雜性，臨床上常規(guī)聯(lián)合使用的祛痰藥、止咳藥及抗感染等藥物往往難以達(dá)到針對(duì)性效果，大量臨床研究表明，長(zhǎng)期使用上述藥物不僅會(huì)使UACS患者產(chǎn)生惡心、乏力、頭痛等多種不良反應(yīng)，還會(huì)對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育造成一定不利影響，存在治療周期長(zhǎng)、治療后易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效不理想等問(wèn)題[7-10]?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥辨證論治上氣道咳嗽綜合征具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，并且聯(lián)合使用中西藥治療UACS，臨床療效更佳，可顯著改善患者的咳嗽及鼻咽部癥狀，有效彌補(bǔ)單純運(yùn)用西藥遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高等不足[11-12]。曲敬來(lái)教授是廣東省首批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師，師承“龍江醫(yī)派”創(chuàng)始人、黑龍江“四大名醫(yī)”之首高仲山教授，從事中醫(yī)治療呼吸系統(tǒng)疾病臨床與科研30余年，對(duì)于中醫(yī)藥防治上氣道咳嗽綜合征有豐富的論治經(jīng)驗(yàn)，臨床療效頗佳[13-14]，現(xiàn)將曲教授“肺鼻同治”上氣道咳嗽綜合征的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 上氣道咳嗽綜合征病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)尚無(wú)與上氣道咳嗽綜合征相對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“咳嗽”“鼻鼽”“喉痹”等范疇[15]。曲敬來(lái)教授從中醫(yī)經(jīng)典理論及整體觀念出發(fā)，認(rèn)為該病病位在鼻、咽，牽及于肺，與脾、胃、腎等臟密切相關(guān)，臨床辨治上氣道咳嗽綜合征應(yīng)注意病因辨證，才能針對(duì)病邪輕重屬性的不同給予精準(zhǔn)治療，用藥用量精確度高，效果才能更好。《內(nèi)經(jīng)素問(wèn)·咳論篇》中提到“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，說(shuō)明咳嗽中肺為主病之臟，但其他臟腑有病，若傳于肺，亦可使肺的宣降功能失司，肺氣不利而出現(xiàn)咳喘。如脾胃運(yùn)化失職，腎不納氣，大腸傳導(dǎo)失司，反作用于肺，亦可以致咳。曲敬來(lái)教授認(rèn)為上氣道咳嗽綜合征的核心病機(jī)為風(fēng)痰伏鼻-痰濕阻肺，肺鼻不通，強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪與痰濕之邪在UACS發(fā)病中扮演重要角色，與此同時(shí)要分清濕從寒化還是濕從熱化，還有些患者寒熱夾雜，則要分清寒熱比例多少。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，肺為華蓋，居于上源，亦為嬌臟，易受外邪侵襲，當(dāng)風(fēng)邪侵襲人體，首先通過(guò)鼻道、咽喉、氣管，然后作用于肺，當(dāng)風(fēng)邪停聚于鼻咽，鼻咽受阻，氣道不利，使肺氣失宣，則出現(xiàn)咳嗽、鼻塞鼻癢、流涕等癥狀；肺氣宣降失司，氣化不能，則痰濕內(nèi)生，內(nèi)結(jié)于肺脾，上阻于鼻咽，風(fēng)痰搏結(jié)，導(dǎo)致反復(fù)咳嗽、痰多、清嗓、鼻塞等癥。至于邪從寒化亦或從熱化，則取決于風(fēng)邪是否兼夾他邪，以及感邪的輕重及機(jī)體體質(zhì)寒熱的傾向性等[15-16]。此外，隨著病理產(chǎn)物痰濕之邪的積聚，又可作為致病因素影響脾胃的運(yùn)化功能，飲食水谷不運(yùn)，痰濕再生，進(jìn)一步影響肺脾氣機(jī)的升降平衡，從而導(dǎo)致更為錯(cuò)綜復(fù)雜的病機(jī)變化[17]。尤其對(duì)于病程較長(zhǎng)的長(zhǎng)者及臟腑嬌嫩的兒童UACS患者，曲教授特別強(qiáng)調(diào)顧護(hù)其脾胃的重要性，脾為生痰之源，脾胃得運(yùn)，痰濕得化，才能起到釜底抽薪的治療作用。

2 上氣道咳嗽綜合征辨病要點(diǎn)

2.1 充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段

鑒于當(dāng)前臨床普遍存在的上氣道咳嗽綜合征容易漏診、誤診的現(xiàn)象，曲敬來(lái)教授提出要密切結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查及中醫(yī)擅長(zhǎng)的“聽(tīng)聲辨咳”。上氣道咳嗽綜合征的診斷屬于一種排他性診斷，目前可被更為明確的原發(fā)病診斷替代，如鼻竇炎、腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎的診斷等，這提示我們臨床辨別該病時(shí)要充分運(yùn)用現(xiàn)代影像學(xué)檢查、抽血檢測(cè)等手段以排除相關(guān)的下氣道疾病[3，18]。曲教授認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查可以幫助我們進(jìn)行更為精準(zhǔn)的辨證和精確治療。此觀點(diǎn)看似偏向西化，實(shí)際上仍是應(yīng)用中醫(yī)的思維來(lái)指導(dǎo)和精準(zhǔn)用藥。拋開(kāi)辨病單純的辨證是不科學(xué)的，中醫(yī)的發(fā)展應(yīng)該跟上科學(xué)的發(fā)展，不應(yīng)拒絕現(xiàn)代科技手段，拿來(lái)主義未必就一定是壞事。時(shí)代在變，中醫(yī)也應(yīng)與現(xiàn)代科學(xué)同步發(fā)展，并利用自身的優(yōu)勢(shì)，整合現(xiàn)代手段，盡量尋求量化指標(biāo)，用以規(guī)范中醫(yī)治療，守正創(chuàng)新，用中醫(yī)思維去指導(dǎo)治療，回歸經(jīng)典，又賦予經(jīng)典更強(qiáng)的生命力。

2.2 強(qiáng)化聽(tīng)聲辨咳基本功

曲敬來(lái)教授還強(qiáng)調(diào)“聽(tīng)聲辨咳”在上氣道咳嗽綜合征辨病辨證中的重要性。上氣道咳嗽綜合征常需與咳嗽變異性哮喘、胃食管反流病、肺炎等疾病相鑒別，曲教授認(rèn)為可通過(guò)分析不同咳嗽患者的咳嗽、咳痰情況輔助判斷咳嗽的病位、病性。如辨咳、哮一定要先辨咳的部分，要注意患者是否有“氣上沖”及“鼻后滴”的相關(guān)癥狀，如果是單獨(dú)的氣上沖，那就不是變異性哮喘；如果是合并鼻后滴流，那就表明疾病是由鼻后滴流(鼻部)引起，此時(shí)還要關(guān)注流后滴至什么位置，是咽部、氣管，還是已經(jīng)到達(dá)肺部，位置不同治療方案也應(yīng)不一樣；若咳嗽呈發(fā)作性或持續(xù)性，以白天咳嗽為主，入睡后咳嗽較少，并且有鼻后滴流或咽后黏液附著感，經(jīng)常清嗓子或嗓子痛，此為上氣道咳嗽綜合征的典型癥狀，確診還需進(jìn)一步完善鼻咽鏡等檢查，針對(duì)病因治療，咳嗽癥狀可好轉(zhuǎn)；若咳嗽呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作，聲音劇烈又非常清晰，夜間和(或)清晨發(fā)作較為嚴(yán)重，無(wú)痰或少痰，在冷空氣、灰塵、油煙、花粉等刺激的誘發(fā)下或加重，有過(guò)敏性疾病史或家族史，則為咳嗽變異性哮喘，這是特殊類(lèi)型的哮喘，確診需要進(jìn)一步完善肺功能檢查；若咳嗽以白天咳嗽為主，陣發(fā)性干咳或少痰在直立位或體位變換時(shí)發(fā)生，進(jìn)食酸性、油膩性食物或過(guò)飽餐后容易誘發(fā)或加重，伴反酸、噯氣、胸骨后灼燒感，考慮為胃食管反流性咳嗽。曲敬來(lái)教授認(rèn)為很多正確的治療方案都來(lái)自于辨識(shí)咳嗽、咳痰的聲音，才能準(zhǔn)確判斷病位、病性。但是臨床患者有時(shí)候回答病史或自我描述癥狀時(shí)不夠準(zhǔn)確，或是沒(méi)有重視的癥狀不會(huì)主動(dòng)說(shuō)明，容易造成誤導(dǎo)，導(dǎo)致診斷和辨證不準(zhǔn)確。如患者所說(shuō)痰或癢在咽，在氣管，其實(shí)不一定準(zhǔn)確，所以聽(tīng)聲辨咳非常重要。曲教授臨證時(shí)常要求患者錄下自己咳嗽的聲音，并詳細(xì)追問(wèn)病史，經(jīng)反復(fù)研究病史，確定病位病性。

3 上氣道咳嗽綜合征的肺鼻同治

3.1 肺鼻同治法理論淵源

中醫(yī)認(rèn)為“肺開(kāi)竅于鼻”“肺氣通于鼻”“肺在液為涕”“鼻者、肺之官也”“肺主氣司呼吸”“入通于肺，開(kāi)竅于鼻”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》也描述了肺與鼻的密切關(guān)系，中醫(yī)理論認(rèn)為肺鼻同屬肺系，二者在人體的解剖、經(jīng)絡(luò)附屬、生理以及病理上都有密切聯(lián)系。肺氣上通于鼻，鼻主通氣，肺氣調(diào)和則鼻竅通利，二者協(xié)調(diào)合作共同完成肺的宣降呼吸的生理功能[19-20]。同時(shí)鼻竅作為肺系的第一道門(mén)戶，能夠起到保護(hù)肺系的作用，而肺氣肅降能夠起到潔凈氣道的作用，若“肺家有病，則鼻不利”，若“鼻調(diào)適得宜，則肺臟宣暢、清道自利”[21]。肺鼻同治理論首先由國(guó)醫(yī)大師洪廣祥教授提出，其認(rèn)為在肺系疾病中，鼻病可以通過(guò)肺來(lái)論治。曲敬來(lái)教授基于“肺系伏邪論”，通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證，不斷完善豐富了肺鼻同治法的理論內(nèi)涵，曲教授結(jié)合中醫(yī)內(nèi)外治法，擴(kuò)展其運(yùn)用范圍，認(rèn)為臨證中只要是肺系疾病合并鼻部癥狀者，均可靈活運(yùn)用肺鼻同治法[22- 23]。陳生教授從“同一個(gè)氣道，同一種疾病”出發(fā)，認(rèn)為肺鼻同治法正是體現(xiàn)了上下氣道疾病之間治療的協(xié)同一致性[24]。

3.2 肺鼻同治法與上氣道咳嗽綜合征的治療

曲敬來(lái)教授一直強(qiáng)調(diào)肺系應(yīng)包括鼻、咽、喉、氣管、肺、皮毛，不能僅見(jiàn)咳治肺，呼吸科醫(yī)生必須學(xué)會(huì)診治耳鼻喉科的疾病。肺鼻同屬一個(gè)氣道，上下氣相連接，很多外邪均從口鼻而入，所以“肺鼻同治”是治療肺系疾病的重要理念，對(duì)于上下氣道癥狀同時(shí)出現(xiàn)的情況要肺鼻同治，上下氣道也要同步治療[25]。針對(duì)鼻竇炎或其他肺系疾病合并鼻咽炎的患者，曲教授強(qiáng)調(diào)“肺鼻同治”的重要性，在中藥辨證施治的基礎(chǔ)上，在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)使用雙黃連注射液、痰熱清注射液或中藥復(fù)方煎劑進(jìn)行鼻腔沖洗治療，杜絕生痰之源，清除“肺系宿痰”，此舉可進(jìn)一步提高臨床療效并減少患者的復(fù)發(fā)次數(shù)[23]，同時(shí)強(qiáng)調(diào)鼻腔沖洗的重要性，曲教授把鼻腔沖洗比作刷牙，臨床上靈活運(yùn)用生理鹽水或中藥復(fù)方?jīng)_鼻的方法治療鼻部原發(fā)病，如對(duì)于鼻竇炎的患者，在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上，配合使用睡前滴鼻法進(jìn)行鼻腔局部治療，肺鼻同治，臨床療效極佳。曲教授強(qiáng)調(diào)在正確辨病辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，精準(zhǔn)用藥，靈活加減，才是提高療效的關(guān)鍵。在治療的過(guò)程中要分清患者有無(wú)鼻炎、咽炎、支氣管病史，結(jié)合目前邪氣的深入程度，精確辨證用量，如患者邪仍在上在表，則清熱藥量不能太大，太大容易引邪往下入里，表邪仍在要以宣肺解表為主法，如果上下合病，則先治下，清熱化痰的藥量就要加大。肺鼻同治法在此也蘊(yùn)含了引經(jīng)直達(dá)病所的含義，如對(duì)于肺炎合并氣管炎的患者，可擬小青龍湯加減，小青龍湯在此是用于治療咳喘，不是治肺炎，對(duì)于氣管炎的患者是作為引經(jīng)方使用，效果更好。若咳在咽喉，則需用止嗽散作為引經(jīng)藥，再辨證加上清熱利咽的藥物或化痰宣肺類(lèi)藥物。這就是臨床上為什么單獨(dú)使用小青龍湯和止嗽散效果不好的原因。在中醫(yī)治療中，要重視引經(jīng)藥的應(yīng)用，讓藥物直達(dá)病所，可起到四兩撥千金的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者陳某某，男，52歲，2021年12月6日初診，主訴：打鼾2年余，咳嗽間作2月。患者訴2年前體重逐漸增加，出現(xiàn)打鼾，家屬訴偶爾有睡眠呼吸暫停情況，未診療，近2個(gè)月因感冒后開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，痰不多，咽部有痰，黏附感，白痰為主，伴有鼻后滴流，曾在外院檢查胸片示支氣管炎，口服克林霉素、氨溴索等，癥狀稍緩解(具體不詳)?？滔拢核呷杂写蝼?，咽部黏附感，咳嗽間作，無(wú)氣喘，有痰，咳痰日5～6口，胸悶，無(wú)胸痛，口干口臭，納眠可，二便調(diào)。體格檢查：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，舌淡紅，苔薄白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：①上氣道咳嗽綜合征；②睡眠呼吸暫停綜合征。中醫(yī)診斷：①咳嗽；②鼾證，證型：痰濕阻肺證。治法以通竅宣肺止咳，燥濕化痰：辛夷10 g、白芷10 g、蔓荊子10 g、紫苑15 g、枯梗10 g、蜜麻黃5 g、百部15 g、白前20 g、魚(yú)腥草10 g、川芎10 g、陳皮15 g、甘草10 g、三七10 g、路路通10 g、蒼術(shù)20 g、細(xì)辛5 g、石菖蒲5 g。7劑，水煮服，1劑/d，分2次服。西醫(yī)西藥：氯化鈉注射液500 mL+痰熱清注射液10 mL鼻腔沖洗，1次/d，共治療7 d。2021年12月14日二診：患者訴咳嗽頻率明顯減少，咳痰量少，但仍自覺(jué)咽部有痰，仍睡眠打鼾，余癥同前。守上方再予7劑，煎服法同前，續(xù)用氯化鈉注射液500 mL+痰熱清注射液10 mL鼻腔沖洗，治療7 d。

按：鼾證屬睡眠呼吸暫停綜合征范疇，其中最常見(jiàn)的是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，雖然近年來(lái)該病引起了很大重視，但是就診率和診斷率仍然很低，大量的患者未意識(shí)到需要就診治療。很多情況是患者前來(lái)看病，在評(píng)估中發(fā)現(xiàn)患者有高危因素，于是在進(jìn)行篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)患有鼾證。在臨床中，咳喘患者很多，但是最終診斷出鼾證(睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)的患者也很多，此類(lèi)患者就診時(shí)以咳嗽、咳喘為主訴，但最終經(jīng)過(guò)層層排查考慮咳嗽還是與上氣道鼻咽痰濕阻滯相關(guān)，曲敬來(lái)教授認(rèn)為治療鼾證首先要明確打鼾的類(lèi)型。曲教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不少鼾證患者存在慢性鼻(竇)炎、鼻中隔歪曲、鼻息肉的情況，因此曲教授認(rèn)為除了睡眠監(jiān)測(cè)、鼻竇CT之外，鼻咽鏡的檢查也十分必要，可以幫助醫(yī)者大致了解患者的可逆程度。此案患者應(yīng)該是慢性鼻炎合并體質(zhì)量增加后引起的咳嗽、打鼾，在行睡眠監(jiān)測(cè)篩查時(shí)，可建議患者行鼻咽鏡檢查進(jìn)一步明確診斷。此類(lèi)鼾證合并鼻竇炎、慢性鼻炎引起的咳嗽類(lèi)似于小兒腺樣體肥大阻滯氣道，屬于上氣道咳嗽綜合征的一種，結(jié)合鼾證本身痰濕內(nèi)阻的病機(jī)特點(diǎn)，曲教授治療該病總以肺鼻同治、燥濕化痰、內(nèi)外同調(diào)為基本治法，配合飲食、鍛煉、控制體質(zhì)量、減少熬夜等，往往能收到不錯(cuò)的治療效果。本案中曲敬來(lái)教授以止嗽散為底引藥上達(dá)鼻咽，同時(shí)加川芎、白芷、辛夷等藥物以宣通鼻竅，配合沖鼻滴鼻法加強(qiáng)鼻腔的局部治療，以杜絕生痰之源，清除肺系宿痰，治病求本，則痰化咳止，打鼾證狀亦能得到改善。

5 結(jié)語(yǔ)

曲敬來(lái)教授認(rèn)為上氣道咳嗽綜合征的核心病機(jī)為風(fēng)痰伏鼻，痰濕阻肺，其病位在鼻、咽，牽及于肺，與脾、胃、腎等臟均密切相關(guān)，臨床辨治上氣道咳嗽綜合征要注意結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段及中醫(yī)擅長(zhǎng)的聞診“聽(tīng)聲辨咳”，強(qiáng)調(diào)鑒別原發(fā)病因的重要性?；凇胺伪峭巍崩碚?，曲敬來(lái)教授在中藥辨證施治的基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)外療法，臨床上靈活運(yùn)用痰熱清注射液、中藥復(fù)方煎劑等進(jìn)行鼻腔沖洗治療鼻部原發(fā)疾患，肺鼻同治，內(nèi)外同調(diào)，針對(duì)病邪輕重屬性的不同給予精準(zhǔn)治療，以杜絕生痰之源，清除肺系宿痰，可進(jìn)一步提高臨床療效及減少患者的復(fù)發(fā)次數(shù)。