探究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理策略

北京市中關(guān)村醫(yī)院 吳娜

一、引言

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，實(shí)行全面的財(cái)政預(yù)算是非常關(guān)鍵的。在我國(guó)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是國(guó)家的中心，其作用非常重大。在某些公立醫(yī)院實(shí)施績(jī)效不佳的情況下，要適時(shí)地做出調(diào)整，采取相應(yīng)的對(duì)策，以保證其在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到較好的實(shí)施。

二、實(shí)行全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中的必要性

（一）對(duì)實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)目標(biāo)具有重要意義

綜合財(cái)務(wù)管理是對(duì)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)業(yè)務(wù)目標(biāo)進(jìn)行定量化，并對(duì)其內(nèi)部各部分建立一套行之有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的分析，可以使各部門和職工在執(zhí)行各項(xiàng)工作的同時(shí)，掌握其在整體戰(zhàn)略任務(wù)中的工作重點(diǎn)，并能正確地執(zhí)行其整體的工作目標(biāo)。同時(shí)，也可以藉由各個(gè)時(shí)期的績(jī)效考核，掌握各項(xiàng)營(yíng)運(yùn)目標(biāo)的進(jìn)展，及時(shí)地讓各個(gè)單位修改工作步調(diào)與導(dǎo)向，加速營(yíng)運(yùn)目標(biāo)的達(dá)成。

（二）有助于公立醫(yī)院規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)院實(shí)施綜合財(cái)務(wù)管理時(shí)，需要對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況、組織架構(gòu)、財(cái)務(wù)狀況、資產(chǎn)配置等進(jìn)行深入的研究。能夠從更完整的視角，為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)做出正確的判斷和預(yù)測(cè)，從而為今后的運(yùn)營(yíng)提供參考。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的危險(xiǎn)進(jìn)行及時(shí)的識(shí)別與警示，可以使醫(yī)院在危機(jī)發(fā)生之前能夠更早地防范和準(zhǔn)備。

（三）幫助公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)破除“信息孤島”

公共醫(yī)療綜合預(yù)算的編制、執(zhí)行、控制、績(jī)效考核等各個(gè)環(huán)節(jié)，都不是一個(gè)人能單獨(dú)進(jìn)行的，必須與各科室、各層級(jí)進(jìn)行多次的溝通與協(xié)調(diào)，以掌握各科室的工作特征和需求，并在預(yù)算管理工作的進(jìn)行和改進(jìn)中不斷加強(qiáng)溝通。該管理方式打破了以往各個(gè)部門的“半封閉性”狀態(tài)，為各部門之間的協(xié)作和協(xié)作打下良好的基礎(chǔ)。通過(guò)交流與溝通，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的“信息孤島”，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的不對(duì)稱性，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)效益，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平。

（四）促進(jìn)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大限度使用

對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有的資產(chǎn)及人員進(jìn)行全面的認(rèn)識(shí)，是實(shí)施全面預(yù)算的先決條件。了解了這些資料，從全局出發(fā)，統(tǒng)籌考慮，合理安排，不會(huì)造成資源的浪費(fèi)。利用有限的人力物力，實(shí)現(xiàn)對(duì)人力資本的合理利用。

（五）促進(jìn)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工工作熱情的提高

激勵(lì)機(jī)制在兩個(gè)層面上得到了提高。一方面，在預(yù)算制定過(guò)程中，要加大各個(gè)部門的參與度，并加強(qiáng)預(yù)算編制者和執(zhí)行人員的溝通和合作，既能增加預(yù)算的可操作性，又能激發(fā)工作人員的工作熱情；另外，將業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)納入到整體的預(yù)算中，適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)和懲罰能夠激勵(lì)他們提高自己的能力，從而提高他們的工作熱情。

（六）促進(jìn)各個(gè)部分之間的工作關(guān)系的和諧

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行全范圍的預(yù)算管理時(shí)，必須各部門協(xié)調(diào)配合，并要有一個(gè)統(tǒng)一的內(nèi)部控制規(guī)范，避免各部門為了自己的私利，損害整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的形象。在公共醫(yī)院進(jìn)行全面的財(cái)政預(yù)算時(shí)，會(huì)采取一些行之有效的辦法來(lái)降低支出，各個(gè)科室都會(huì)更多地進(jìn)行協(xié)作、溝通，從而提高整體的資源利用率。

（七）促進(jìn)規(guī)范的內(nèi)部管理

公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施財(cái)政管理，必須重視全面預(yù)算，這是其管理的重點(diǎn)。在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制中，全面預(yù)算是一個(gè)非常關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，它可以有效地規(guī)范和提高公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。醫(yī)療改革之前，我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政管理體系中，由于受到了傳統(tǒng)的行政觀念制約，導(dǎo)致了其內(nèi)部控制的高度隨意。新醫(yī)改實(shí)施后，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到了政府的整體預(yù)算，從而實(shí)現(xiàn)了財(cái)政的內(nèi)在控制，提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)效益。

三、我國(guó)目前實(shí)行綜合預(yù)算管理的公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的問(wèn)題

（一）雇員缺少對(duì)全面預(yù)算的基本了解

一提起預(yù)算，醫(yī)院里的人就會(huì)覺(jué)得這是財(cái)政的事情，跟他們一點(diǎn)關(guān)系都沒(méi)有?；A(chǔ)數(shù)據(jù)的采集、整理、錄入、編輯、匯總、分析、處理、報(bào)表等工作基本上都是由財(cái)務(wù)部門來(lái)做的。由于海量的資料和金融人員的短缺，勢(shì)必造成此類工作不能夠按照預(yù)期的方向準(zhǔn)確有效執(zhí)行，以至于就這樣止步不前，不能夠繼續(xù)發(fā)揮應(yīng)有的作用。醫(yī)院管理層也對(duì)于全面預(yù)算管理的重要性缺乏足夠的重視，支持度也不是很高，更是沒(méi)有參與到其中。這樣就會(huì)使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面預(yù)算管理工作難以在內(nèi)部進(jìn)行合理的應(yīng)用與推廣。

（二）全面預(yù)算執(zhí)行缺乏有效性

全面預(yù)算實(shí)施成效與全面預(yù)算管理的成效密切相關(guān)，但目前國(guó)內(nèi)許多公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏對(duì)全面預(yù)算實(shí)施效力的認(rèn)識(shí)。首先，財(cái)政預(yù)算內(nèi)的審批大多是事后審核，無(wú)法對(duì)預(yù)算進(jìn)行有效的管理，導(dǎo)致了財(cái)政預(yù)算外和超范圍使用；其次，有的部門對(duì)預(yù)算的落實(shí)不夠注重，對(duì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)也不夠關(guān)注，經(jīng)費(fèi)支出的產(chǎn)生比較隨便，影響了預(yù)算的實(shí)施；在實(shí)施過(guò)程中，由于缺乏健全的內(nèi)部信息回饋系統(tǒng)，導(dǎo)致管理人員無(wú)法及時(shí)掌握和及時(shí)地做出相應(yīng)的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致財(cái)政部門在進(jìn)行預(yù)算分析時(shí)也會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤。

（三）缺少健全的預(yù)算管理考核指標(biāo)

現(xiàn)如今，越來(lái)越多的公立醫(yī)院開(kāi)始重視成本核算，并對(duì)其進(jìn)行績(jī)效考核，對(duì)于公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。因此，只有建立健全全面預(yù)算績(jī)效考核體系，才能保證全面預(yù)算管理在實(shí)踐中得到有效落實(shí)。對(duì)于這種情況來(lái)說(shuō)，如果全面預(yù)算管理工作中管理上出現(xiàn)問(wèn)題，不僅會(huì)影響到醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、公立醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益，還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院人力資源消耗，同時(shí)，全面預(yù)算管理考核指標(biāo)也應(yīng)該結(jié)合醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和實(shí)際情況合理設(shè)置全面預(yù)算管理目標(biāo)，并且應(yīng)該從多個(gè)方面入手，對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行科學(xué)合理的績(jī)效考核，從而有效提升全面預(yù)算管理水平。

（四）缺少成熟的信息管理系統(tǒng)支持

實(shí)行全面預(yù)算管理，是為了完善醫(yī)院內(nèi)部管理服務(wù)，提高內(nèi)部管理水平。然而，不同的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行方式不同，其財(cái)政支出的方式也有所不同。但是，全面預(yù)算管理體系對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，常常會(huì)出現(xiàn)無(wú)法規(guī)范以及不能按照指定模式進(jìn)行推廣的問(wèn)題，落后的信息技術(shù)也阻隔了預(yù)算管理體系與各科室間的溝通與協(xié)調(diào)。在醫(yī)療深入改革中推出的政策和措施，給公立醫(yī)院帶來(lái)不小壓力。比如，政府的控費(fèi)策略、醫(yī)療機(jī)構(gòu)多元化等問(wèn)題，將使得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)無(wú)法繼續(xù)。不僅現(xiàn)金流不能得到有效保障，并且還會(huì)出現(xiàn)負(fù)債過(guò)高、設(shè)備老化、運(yùn)營(yíng)成本高等一系列問(wèn)題。

（五）缺乏健全的績(jī)效考評(píng)制度

在公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理工作中，要建立一個(gè)完善的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)制度，以此來(lái)規(guī)范和制約和監(jiān)管公共財(cái)政的運(yùn)行，從而保證預(yù)算的實(shí)施，從而使其更好地發(fā)揮其應(yīng)有的功能和優(yōu)勢(shì)。然而，由于目前我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的整體財(cái)政預(yù)算管理現(xiàn)狀，大部分醫(yī)院尚未形成完善的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，財(cái)政預(yù)決算與醫(yī)院的實(shí)際工作表現(xiàn)有一定的偏差，對(duì)預(yù)算管理的落實(shí)不夠，預(yù)算績(jī)效達(dá)不到預(yù)期，部門和人員不需要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，導(dǎo)致全面預(yù)算管理只停留于制度層面。

此外，一些醫(yī)院在全面預(yù)算考核制度應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算管理方面存在一定不足，醫(yī)院管理者只注重對(duì)醫(yī)院內(nèi)各科室收入進(jìn)行全面、客觀評(píng)價(jià)，而忽略了對(duì)各科室工作人員業(yè)績(jī)、工作態(tài)度等情況進(jìn)行考量，導(dǎo)致各科室工作人員對(duì)全面預(yù)算管理缺乏積極性，甚至出現(xiàn)抵觸情緒，影響工作效率，全面預(yù)算管理工作開(kāi)展不順利、不科學(xué)。

四、促進(jìn)醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的方法

（一）建立有效的績(jī)效考評(píng)制度

實(shí)行全面預(yù)算管理的目的就是為了科學(xué)合理分配醫(yī)院各種資源配置資源，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高效化節(jié)能化發(fā)展。同時(shí)還要把全面預(yù)算管理和醫(yī)院內(nèi)部控制結(jié)合起來(lái)，使全體職工對(duì)全面預(yù)算管理進(jìn)行全面深入地研究，提出合理化建議，促進(jìn)醫(yī)院節(jié)能降耗、提高經(jīng)濟(jì)效益。

全面預(yù)算管理評(píng)價(jià)要充分反映醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃，將其與發(fā)展規(guī)劃、長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)、社會(huì)效益和權(quán)益保障有機(jī)地聯(lián)系起來(lái)，以激勵(lì)員工的工作熱情。醫(yī)院財(cái)務(wù)績(jī)效考評(píng)單的制定要考慮到醫(yī)院內(nèi)部的動(dòng)態(tài)、靜態(tài)、短期、長(zhǎng)期、定性、量化、國(guó)家政策規(guī)定、醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置等，全面考慮職工個(gè)人職業(yè)需求，實(shí)現(xiàn)公平競(jìng)爭(zhēng)，公開(kāi)透明、公平公正，獎(jiǎng)罰結(jié)合。

（二）醫(yī)院?jiǎn)T工培訓(xùn)

培養(yǎng)會(huì)計(jì)人員的業(yè)務(wù)技能，定期到部門內(nèi)部或者是和其他部門的財(cái)務(wù)部開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)交流工作會(huì)議，互相交換一些各自在實(shí)踐中獲得的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。在財(cái)務(wù)人員的工作崗位進(jìn)行輪換，讓他們能夠更加積極主動(dòng)地投入到醫(yī)院各個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中來(lái)，對(duì)其展開(kāi)全面分析，提出合理化建議，提升財(cái)務(wù)人員工作積極性，提升員工敬業(yè)精神，促進(jìn)醫(yī)院和諧發(fā)展。我們可以從工作中汲取教訓(xùn)，學(xué)習(xí)別人的先進(jìn)的東西，從而使自己的學(xué)習(xí)和工作能力得到持續(xù)的提升。

（三）制定出科學(xué)合理的預(yù)算目標(biāo)和編制方法

對(duì)于公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理來(lái)說(shuō)，預(yù)算編制在其中占據(jù)著不可替代的地位。對(duì)此，既要明晰公司醫(yī)院經(jīng)營(yíng)分配次序，讓內(nèi)部資源結(jié)構(gòu)得到合理配置，使公立醫(yī)院能夠根據(jù)以往基本數(shù)、增長(zhǎng)情況以及預(yù)算編制方法對(duì)預(yù)算編制進(jìn)行科學(xué)調(diào)整與優(yōu)化，又要明確公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與發(fā)展環(huán)境，采用科學(xué)合理的方法，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)收支活動(dòng)進(jìn)行全面、深入、細(xì)致地調(diào)查，掌握其上漲幅度、上漲趨勢(shì)、上漲速度等情況，并對(duì)其上漲幅度進(jìn)行控制，保證公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)處于穩(wěn)定狀態(tài)。對(duì)公立醫(yī)院而言，可根據(jù)其業(yè)務(wù)范圍、經(jīng)營(yíng)內(nèi)容、發(fā)展規(guī)模等對(duì)全面預(yù)算管理工作實(shí)行層級(jí)劃分，每一層級(jí)牽涉到的內(nèi)容各不相同，所以在全面預(yù)算管理體系建設(shè)上，可以以此為基礎(chǔ)進(jìn)行劃分，確保了財(cái)政預(yù)決算系統(tǒng)的綜合性和針對(duì)性。就實(shí)際工作而言，可以從兩個(gè)角度來(lái)看待問(wèn)題。一方面，公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)要從完善的財(cái)政預(yù)算中，掌握經(jīng)營(yíng)和財(cái)政狀況之間的關(guān)系，從而在財(cái)政出現(xiàn)金融危機(jī)時(shí)，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算目標(biāo)的預(yù)警，另外，還要減少業(yè)務(wù)指標(biāo)與財(cái)務(wù)指數(shù)差異性，這樣才能夠提高預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行率，提升預(yù)算績(jī)效。另一方面，公立醫(yī)院可以根據(jù)預(yù)算指標(biāo)（swot）確立公立醫(yī)院未來(lái)經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略目標(biāo)，同時(shí)將預(yù)算指標(biāo)分為長(zhǎng)期和短期，有效避免預(yù)算指標(biāo)與戰(zhàn)略目標(biāo)不一致而產(chǎn)生沖突。

（四）完善全面預(yù)算指標(biāo)

公共醫(yī)療綜合預(yù)算的實(shí)施，需要各部門的共同努力，在預(yù)算中要強(qiáng)化業(yè)財(cái)相結(jié)合。部門的經(jīng)費(fèi)使用要立足于現(xiàn)實(shí)需要，不能過(guò)分夸張，不能造成不必要的資源損耗。財(cái)政部門在制定預(yù)算時(shí)，應(yīng)與各科室進(jìn)行交流，了解有關(guān)醫(yī)用器械、醫(yī)用耗材等方面的知識(shí)，以保證預(yù)算的客觀和可行。另外，要構(gòu)建一個(gè)完整的財(cái)政預(yù)算管理系統(tǒng)，必須重視編制財(cái)政預(yù)算的各項(xiàng)目標(biāo)。在實(shí)施全面財(cái)政預(yù)算的過(guò)程中，要把績(jī)效指標(biāo)和績(jī)效指標(biāo)結(jié)合起來(lái)，把績(jī)效指標(biāo)融入財(cái)政預(yù)算中。提高醫(yī)務(wù)工作者的技能，增加教育訓(xùn)練的內(nèi)容，而在財(cái)政管理上，則著重于金融風(fēng)險(xiǎn)的控制。在此基礎(chǔ)上，對(duì)系統(tǒng)中的若干主要目標(biāo)進(jìn)行劃分，使每個(gè)部門都可以更清晰地完成各項(xiàng)具體的預(yù)算目標(biāo)。

（五）確保全面預(yù)算執(zhí)行效果

全面預(yù)算的實(shí)施，首先要確定其是否合理，因此，財(cái)政部門要保證其合理、可行。同時(shí)，要強(qiáng)化預(yù)算內(nèi)審批，所有的開(kāi)支都要先由經(jīng)理提出，然后由各部門主管批準(zhǔn)，由各部門主管進(jìn)行核實(shí)，由財(cái)政審批，由主任批準(zhǔn)，預(yù)算外的開(kāi)支要上報(bào)，并列入預(yù)算。同時(shí)，要強(qiáng)化對(duì)預(yù)算實(shí)施的控制，制定預(yù)算實(shí)施方案，公布預(yù)算實(shí)施結(jié)果，對(duì)不積極實(shí)施的單位進(jìn)行改進(jìn)，并通過(guò)對(duì)其進(jìn)行教育，讓他們認(rèn)識(shí)到，預(yù)算管理和預(yù)算實(shí)施的關(guān)系。另外，加強(qiáng)對(duì)財(cái)政的回饋。針對(duì)預(yù)算中出現(xiàn)的各類問(wèn)題，應(yīng)與上司進(jìn)行交流，并根據(jù)實(shí)際情況，進(jìn)行分析，并做出相應(yīng)的修正。

（六）構(gòu)建健全的預(yù)算執(zhí)行管理制度

首先，財(cái)政預(yù)算管理機(jī)構(gòu)要從全方位、多角度地統(tǒng)計(jì)各科室的財(cái)政收支狀況，并對(duì)當(dāng)前各階段的現(xiàn)金流和資產(chǎn)狀況進(jìn)行細(xì)致的統(tǒng)計(jì)，并據(jù)此制定和健全財(cái)政預(yù)算的管理體系，從而找出財(cái)政預(yù)算中的缺陷，并對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)。其次，為了更好地保障公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行的執(zhí)行，有關(guān)財(cái)務(wù)人員還應(yīng)該將公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行結(jié)果做出總結(jié)分析，找出公立醫(yī)院預(yù)算管理制度在實(shí)際執(zhí)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，使公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行管理更加科學(xué)合理。此外，值得注意的是公立醫(yī)院管理者應(yīng)組織相關(guān)人員在預(yù)算管理中做好預(yù)算實(shí)施管理的監(jiān)督檢查，保證預(yù)算管理在預(yù)算執(zhí)行中起到重要作用。在最后階段，對(duì)于當(dāng)下公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式進(jìn)行改革，財(cái)務(wù)部預(yù)算管理人員也應(yīng)根據(jù)改革中的醫(yī)保支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度、預(yù)算管理方式等，在實(shí)踐中不斷探索創(chuàng)新，在實(shí)踐中精細(xì)化運(yùn)行。

五、結(jié)語(yǔ)

全面預(yù)算的發(fā)展，為提高我國(guó)公立醫(yī)院自身的醫(yī)療服務(wù)水平，提供了一個(gè)有效的手段，基于此，公立醫(yī)院想要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全面管理編制管理就要求全體醫(yī)院職工全體參與，從上到下，從管理層到各個(gè)部門協(xié)調(diào)配合，形成一套行之有效的醫(yī)療全面預(yù)算編制管理制度。各相關(guān)部門共同配合、協(xié)調(diào)、合作，合理科學(xué)高效地運(yùn)用醫(yī)院各項(xiàng)資源，保證醫(yī)院能夠適應(yīng)當(dāng)前市場(chǎng)環(huán)境變化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)性增長(zhǎng)。