基于血?dú)饣痍P(guān)系探討“從氣論治”免疫性血小板減少癥臨證思路*

宋英，胡曉梅，張姍姍，呂妍，孫妍，全日城

（1．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京 100091；2．中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700；3．北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029）

原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）是一種獲得性自身免疫性出血性疾病，以皮膚黏膜紫斑或臟器出血為主要特點(diǎn)[1]。西醫(yī)常用治療藥物存在血小板上升維持時(shí)間短，停藥復(fù)降，不良反應(yīng)多、對(duì)病情改善有限，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題。歷代中醫(yī)稱ITP為“血證”“發(fā)斑”“肌衄”“葡萄疫”“紫癜”“紫斑”，第七屆全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合血液病學(xué)術(shù)會(huì)議將ITP定名為“紫癜病”[2]。關(guān)于免疫性疾病，中醫(yī)堅(jiān)持辨病辨證結(jié)合進(jìn)行治療逐漸得到認(rèn)可，有不良反應(yīng)少，療效穩(wěn)定的特點(diǎn)。

ITP辨治過(guò)程中，歷代醫(yī)家總宗治血、治氣、治火之則，對(duì)2000—2020年發(fā)表的ITP治療文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，發(fā)現(xiàn)也遵循此規(guī)律[3]?？梢娫贗TP發(fā)病過(guò)程中，血?dú)饣鹑邽橹匾蛩?。ITP患者久病多有乏力為主的證候表現(xiàn)，臨床中運(yùn)用補(bǔ)氣藥起效良好；有研究表明，ITP患者疲勞程度與血小板計(jì)數(shù)、出血等關(guān)系密切[4]。故文章基于血?dú)饣痍P(guān)系，通過(guò)臨床觀察，梳理提出“從氣論治”ITP，旨在為中醫(yī)中藥治療ITP提供新思路及理論依據(jù)。

1 基于古籍文獻(xiàn)血?dú)饣痍P(guān)系與“從氣論治”

1.1 血?dú)饣鹑哧P(guān)系 “血?dú)饣稹币辉~出自《血證論·卷六》：“使血?dú)饣鹑呓云?，自不梁?qiáng)矣。”意為使血?dú)饣鹑呦嗥?，（疾病）自然就退去了。在血證形成機(jī)制中，“血?dú)饣稹比呋ヒ蚧ビ?，轉(zhuǎn)化制約，構(gòu)成病機(jī)重要一環(huán)。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“氣為血之帥，能生血、行血、攝血；血為氣之母，能載氣、養(yǎng)氣?！笨梢?，氣主動(dòng)、統(tǒng)領(lǐng)，血主靜、隨和，血隨氣動(dòng)、氣寧血靜。氣與血在生理上密切相關(guān)，病理上互相影響?！堆C論·陰陽(yáng)水火氣血論篇》指出“火即化血”，意為“火者，心之所生，化生血液以濡周身”，指出血之生成離不開心火?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》有云：“少火生氣，壯火食氣?！比羯倩鹕鷼獠蛔悖瑫?huì)致氣虛氣不攝血；壯火食氣，耗氣傷陰，導(dǎo)致氣不攝血和陰虛火旺?？芍?，“血?dú)饣稹?者在人體中關(guān)系緊密，互生互制。

1.2 血證治療終不離治血、治氣、治火 “治血、治氣、治火”在血證中被廣泛運(yùn)用。如《景岳全書·血證》記載：“凡治血證，須知其要，而血?jiǎng)又?，惟火惟氣耳?！敝赋鲋位?、治氣是治療血證的總則。清代醫(yī)家葉天士治療血證也圍繞此3個(gè)治法，尹嘉等[5]對(duì)《臨證指南醫(yī)案》238條處方進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)葉天士對(duì)血證的治療靈活，但是仍不離治血、治氣、治火之道，用藥主要針對(duì)氣虛血脫、血瘀、火（熱）迫血行3個(gè)方面。蘇苑苑等[6]對(duì)《章次公醫(yī)案》《章次公博采眾方醫(yī)案補(bǔ)注》進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其血證治療也遵循治血、治氣、治火，從虛實(shí)辨證，虛為氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)主要為熱盛與血瘀。

1.3 “從氣論治”理論闡發(fā)

1.3.1 治氣以治血 調(diào)氣治氣在治療血證發(fā)揮重要作用。《溫病條辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之無(wú)形之氣?！北砻髦螝庠谘C治療中意義較大，可以通過(guò)治氣以治血。其一，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“形不足者，溫之以氣。”對(duì)于血液，由中焦受納運(yùn)化精微物質(zhì)變化而成，過(guò)程離不開氣的生理功能。其二，楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》指出：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝，氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行……故人之一身，調(diào)氣為上，調(diào)血次之?！笨梢?，通過(guò)調(diào)氣治療血證，深受古代醫(yī)家重視，行氣可以達(dá)到行血的目的，即《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“運(yùn)血者，即是氣。”其三，在血證的發(fā)病過(guò)程中，出血為主要臨床表現(xiàn)，有氣虛不能攝血的病機(jī)在其中?！坝行沃y以速生，無(wú)形之氣所當(dāng)急固”（《景岳全書》），在出血時(shí)，當(dāng)益氣以攝血止血。故血證可從治氣的角度，結(jié)合氣血關(guān)系，以達(dá)到益氣補(bǔ)血、養(yǎng)血、行血、攝血及止血的目的。

1.3.2 治火以治血 血病即為火病，治火以治血。血液的生成離不開心火的參與，《靈樞·決氣篇》：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！惫视行幕鸹?，則血方可生成。而火化不及或心火亢盛，皆會(huì)影響血液的生成。首先，心火過(guò)亢血熱妄動(dòng)則不能生血，如《血證論》言：“是血病即火病矣，治法宜大補(bǔ)其血，歸地是也。然血由火生，補(bǔ)血而不清火，則火終亢而不能生血，故滋血必用清火諸藥?！敝赋銮寤鹨陨?；其次，“火化不及，而血不能生者……以宣心火……以補(bǔ)心火，皆是補(bǔ)火生血之法”，指出心火不足，則血不得生。故血證可從火治，過(guò)亢則清之，不足則補(bǔ)之。

1.3.3 治氣以治火，氣為樞機(jī) 通過(guò)治氣可達(dá)到治火的目的，“從氣論治”是治療血證的關(guān)鍵?！皬臍庹撝巍焙x有二，其一是氣盛則火旺，宜降氣降火；其二是氣虛宜補(bǔ)，以抑“陰火”?！毒霸廊珪ぱC》云：“血本陰精，不宜動(dòng)也，而動(dòng)則為病。血主營(yíng)氣，不宜損也，而損則為病。蓋動(dòng)者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則血無(wú)以存。”可見，血證的治療中氣與火為關(guān)鍵要素。治火可從氣治。首先，“氣有余便是火”（朱丹溪《格致余論》），氣盛則火旺，發(fā)生各種出血病證?！断刃妖S醫(yī)學(xué)廣筆記》提出治療吐血三要法即行血、補(bǔ)肝、降氣，其中宜降氣而不宜降火，緣于降火用寒涼，反傷胃氣，胃氣傷則脾不統(tǒng)血，更易出血，故降氣則火自降；其次，“氣與火不兩立，一勝則一負(fù)”（李東垣《脾胃論》），若氣虛陽(yáng)遏化火，則治療上應(yīng)當(dāng)補(bǔ)氣以抑“陰火”。作為血證病機(jī)之“氣火”，從陰陽(yáng)氣血盛衰理論來(lái)看，終不離“氣之太過(guò)”“氣之不及”“火之太過(guò)”“火之不及”，然氣可化火，治火可從氣治，故“從氣論治”可為主要治法。

“氣之平”對(duì)血證預(yù)后有一定意義?！堆C論·脈證生死篇》中“定血證之死生者，全在觀氣之平否”，提出了判斷血證預(yù)后的方法可為“氣之平”。故治療血證可從氣的角度，使氣得平?？梢姡瑲鉃檠?dú)饣鹬畼袡C(jī)，“從氣論治”有一定優(yōu)勢(shì)，可為血證治療提供借鑒意義。

2 基于薈萃分析“從氣論治”紫癜病理論依據(jù)

陳一清[7]對(duì)10年273篇中醫(yī)藥治療紫癜病文獻(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示證型中虛證＞實(shí)證，其中純虛類證型頻率為100次，氣虛證型占首位。

為探究紫癜病主要證型分布情況及患者頻次，運(yùn)用計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）自2010年至今紫癜病患者證型統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)進(jìn)行分析。檢索式：免疫性血小板減少癥or紫癜病（主題）and證型or證候（全文檢索）。排除會(huì)議文獻(xiàn)，證型數(shù)目/占比不明確的文獻(xiàn)。通過(guò)篩選，納入明確指出病例數(shù)、證型數(shù)目患者781名。見表1。

表1 分型文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)Tab.1 Statistics of typing literature

結(jié)果顯示，紫癜病患者證型中氣虛證（包含氣虛、氣不攝血等）363例＞陰虛火旺證216例＞血瘀證114例＞血虛證84例＞血熱證64例＞濕熱內(nèi)蘊(yùn)證54例＞陰虛證38例（小于30例未列出）。

上述證據(jù)表明，從證型和患者人數(shù)頻次統(tǒng)計(jì)兩方面可得，氣虛證占比較高，是紫癜病的主要證型。

3 “從氣論治”紫癜病臨證思路探討

3.1 中醫(yī)對(duì)紫癜病的認(rèn)識(shí) ITP以皮膚、黏膜、臟器出血為主要表現(xiàn)。對(duì)于其發(fā)病因素，《醫(yī)學(xué)入門·斑疹門》云：“內(nèi)傷發(fā)斑，輕如蚊跡疹子者，多在手足，初起無(wú)頭痛身熱，乃胃虛火游于外。”將其歸于胃火?！锻饪普凇て咸岩摺酚涊d：“感受四時(shí)不正之氣，郁于皮膚不散，結(jié)成大小青斑點(diǎn)，色若葡萄?！睂⑵錃w為外感?！稘?jì)生方·失血論治》認(rèn)為失血“所致之由，因大虛損”，將其發(fā)病歸于虛損。紫癜病的病因主要可歸納為外感與內(nèi)傷。外感邪熱包括傷寒外感、流感等風(fēng)溫疫病及疫苗接種相關(guān)因素，在紫癜病發(fā)病中扮演誘發(fā)因素；內(nèi)傷多為稟賦不足及血?dú)饣鹞蓙y所致。病機(jī)主要為“火盛”和“氣傷”兩方面。紫癜病在急性期以“火盛”為主要特點(diǎn)，慢性患者存在明顯“氣虛”特征。

3.2 “從氣論治”概要與紫癜病 “氣”為紫癜病發(fā)病與治療的關(guān)鍵。“從氣論治”臨床療效良好，前期研究顯示[13]，采用隨機(jī)對(duì)照將100例紫癜病患者分為益氣攝血方組和四物阿膠湯組，治療2個(gè)月，益氣攝血方組提高患者血小板計(jì)數(shù)比例為36．59%＞四物阿膠湯組12．77%。可以證實(shí)“從氣論治”理論具有一定的臨床意義。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》指出腎主骨生髓，髓是主要的生血器官。但I(xiàn)TP患者骨髓檢測(cè)巨核細(xì)胞數(shù)目不少，而表現(xiàn)為成熟障礙，故免疫因素為其主要機(jī)制。免疫因素與“氣”的關(guān)系密切，有研究顯示，在ITP發(fā)病中，“氣虛”的本質(zhì)是具有促炎作用的免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子分泌增多導(dǎo)致的機(jī)體免疫功能失衡，免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子與轉(zhuǎn)錄因子等都有參與。其中CD40L和TGF-β可能是反映氣虛程度的客觀指標(biāo)[14]。氣不攝血證紫癜病發(fā)病機(jī)制與T細(xì)胞亞群尤其是CD3、NK細(xì)胞有關(guān)[15]。在紫癜病發(fā)病過(guò)程中，患者均有“氣虛”為本的表現(xiàn)，若機(jī)體免疫耐受正常，外感因素一般不會(huì)影響血小板。但紫癜病患者若外感，血小板計(jì)數(shù)常常會(huì)下降，此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩虛相逢，乃克其形”是也，故“氣虛”在紫癜病發(fā)病中為重要因素。有形之血生于無(wú)形之氣，對(duì)于此類血小板降低所致的出血，“從氣論治”是治療的關(guān)鍵所在。“氣虛”主要用藥為補(bǔ)氣藥，如黃芪和各種參類（人參、黨參等）。黃芪補(bǔ)氣固表，人參補(bǔ)氣健脾。研究顯示，黃芪的有效成分黃芪甲苷可以抗氧化、抗凋亡、保護(hù)免疫系統(tǒng)，激活NF-B/MAPK通路進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)[16-17]。人參可以通過(guò)免疫器官、免疫細(xì)胞活性及細(xì)胞因子等多方面發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[18]。

3.3 “從氣論治”臨證思路 “從氣論治”主要分為氣之不及與氣之太過(guò)兩個(gè)方面。氣之不及臨床特點(diǎn)為持續(xù)乏力、氣短、肌膚斑色淡紅、病程較長(zhǎng)、時(shí)發(fā)時(shí)愈，治療以益氣為主，可治以益氣生血、益氣攝血為法。對(duì)于氣虛所致紫癜病，“從氣論治”體現(xiàn)了肺脾同治的思路，其一補(bǔ)氣可健脾，其二虛者補(bǔ)其母，培土生金補(bǔ)益肺氣，以增加抗邪能力?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。”紫癜病中陽(yáng)氣作為主氣，屬于乾卦，五行屬金，五臟屬肺，故補(bǔ)肺固金可通過(guò)調(diào)節(jié)免疫達(dá)到治療作用。張玲等[19]提出以健脾攝血法治療紫癜病，主要用藥為黃芪加四君子湯，通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)求證，發(fā)現(xiàn)健脾攝血方改善出血傾向方面優(yōu)于強(qiáng)的松；紫癜病患者免疫功能較差，故益氣固表以抗邪，張姍姍等[20]提出益氣通陽(yáng)法治療紫癜病，主要用藥為四君子湯加桂枝湯加味，具有改善癥狀、提升血小板的作用，桂枝湯在其中通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)以增強(qiáng)抗邪能力；若患者久病氣損及陽(yáng)，當(dāng)溫陽(yáng)益氣，全日城等[21]研究益氣溫陽(yáng)法治療紫癜病，發(fā)現(xiàn)其機(jī)制為通過(guò)降低NKT細(xì)胞及提高Th2和CD4+CD25+Treg細(xì)胞等調(diào)節(jié)免疫以升血小板；若氣虛陽(yáng)遏化火，當(dāng)補(bǔ)氣祛陰火，王明鏡等[22]深入探討了“陰火”的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)其可以通過(guò)改變炎性狀態(tài)，以達(dá)到提升血小板的作用。此外，氣之不及也可指氣運(yùn)行不及，導(dǎo)致瘀血不祛，斑色紫黑，治以行氣化瘀止血。氣之太過(guò)，以“火盛”為主，表現(xiàn)為新發(fā)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑或黏膜出血，肌膚斑色鮮紅，因出血嚴(yán)重，治療以清氣降火，涼血止血為主。

4 小結(jié)

在紫癜病發(fā)病過(guò)程中，氣與火為因，血為果，氣又分為氣之不足與氣之有余，血?dú)饣鹞蓙y即發(fā)病，故治療紫癜病時(shí)當(dāng)以血?dú)饣馂榛A(chǔ)，結(jié)合“氣”為3者之樞機(jī)，以氣為要，從氣論治。從理論探討方面，通過(guò)文獻(xiàn)溯源，發(fā)現(xiàn)“從氣論治”在用藥、臨床療效及機(jī)制分析等不同層面對(duì)紫癜病的治療皆有一定意義。ITP是自身免疫性疾病，盡管其治療用藥日趨完善，但臨床療效尚未達(dá)到十分滿意的效果，故提出“從氣論治”理論，為中醫(yī)治療紫癜病提供思路。但仍有一些問(wèn)題需進(jìn)一步探討，如氣之太過(guò)與不及具體機(jī)制是什么，與ITP血小板破壞加速及巨核細(xì)胞產(chǎn)板不足的太過(guò)與不及之間是否有一定聯(lián)系？臨床工作中如何通過(guò)用藥平衡其太過(guò)與不及？此外，通過(guò)治氣提高血小板的原因尚不清楚，可待日后進(jìn)一步研究完善。