經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前后柱骨折的療效

華興一，閆雙根，崔益亮，李光宇，唐 康，周 劍

髖臼骨折多見(jiàn)于嚴(yán)重車(chē)禍、高處墜落等高能量損傷，易累及關(guān)節(jié)面引起髖臼軟骨與股骨頭軟骨磨損，遠(yuǎn)期可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。臨床上治療移位型髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，其遠(yuǎn)期效果與骨折復(fù)位程度呈正相關(guān)[1]，正確選擇手術(shù)入路可有效改善骨折復(fù)位和固定的效果。目前針對(duì)髖臼前后柱骨折多采用髂腹股溝入路聯(lián)合K-L入路，或先行改良Stoppa入路固定髖臼前柱骨折，再行K-L入路[2]，術(shù)中均需采用漂浮體位，手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷較大且并發(fā)癥多。近年來(lái)，針對(duì)人體腹壁解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的經(jīng)腹直肌外側(cè)入路逐漸用于治療髖臼骨折，具有術(shù)中顯露充分、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[3]。2013年1月～2019年12月，我科采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療18例髖臼前后柱骨折患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男17例，女1例，年齡25～71歲。均為閉合損傷。損傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷5例。骨折Letournel-Judet分型：前后柱骨折12例，前方伴后半橫行骨折6例。合并傷：骨盆骨折3例(Tile分型B2.1型1例，C1.2型2例)，四肢骨折2例，腦外傷2例，閉合性胸腹傷4例。入院后依據(jù)骨折情況行骨盆外固定支架固定或股骨髁上牽引，待患者生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。術(shù)前8 h禁食、禁水并清潔灌腸。術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。傷后至手術(shù)時(shí)間6～15(11.3±2.5) d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P位。① 手術(shù)切口：采用前路經(jīng)腹直肌外側(cè)入路。切口上起點(diǎn)定位于髂前上棘與臍連線的外1/3點(diǎn)，下止點(diǎn)定位于腹股溝韌帶內(nèi)1/3點(diǎn)，沿兩點(diǎn)連線做長(zhǎng)6～10 cm的切口，該切口即為腹直肌外側(cè)的體表投影，根據(jù)骨折情況切口也可向遠(yuǎn)近端適當(dāng)延長(zhǎng)。② 窗口顯露：切開(kāi)皮膚及皮下組織達(dá)深筋膜，顯露腹外斜肌、腹壁下動(dòng)脈、弓狀線、腹直肌前鞘、腹股溝淺環(huán)及其內(nèi)部的精索(或子宮圓韌帶)等。沿腹直肌外側(cè)緣切開(kāi)腹直肌前鞘，將精索(或子宮圓韌帶)牽向外側(cè)，將腹直肌牽向內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)腹壁下動(dòng)脈、弓狀線，保護(hù)腹壁下動(dòng)脈和精索(或子宮圓韌帶)。繼續(xù)切開(kāi)腹直肌后鞘、腹內(nèi)斜肌腱膜，注意勿損傷腹膜，經(jīng)腹膜后間隙將盆腔內(nèi)結(jié)構(gòu)及腹膜牽向內(nèi)側(cè)，將髂腰肌牽向外側(cè)，中間為股血管束及精索(或子宮圓韌帶)。腹膜與股血管束間為第1軟組織窗，可顯露恥骨支、閉孔、死亡冠血管、髖臼前柱、前壁及四邊體下半部分等，通過(guò)此窗口可對(duì)髖臼前壁、前柱及四邊體進(jìn)行復(fù)位固定，復(fù)位骨折前先結(jié)扎切斷死亡冠血管；股血管、精索(或子宮圓韌帶)與髂腰肌間為第2軟組織窗，可顯露髖臼前柱及四邊體上半部分、小骨盆環(huán)，坐骨棘，通過(guò)此窗口可對(duì)前柱、四邊體及髖臼后柱骨折進(jìn)行復(fù)位固定。③ 骨折復(fù)位與固定：手術(shù)窗口充分顯露后，經(jīng)第1軟組織窗直視下復(fù)位髖臼前壁及前柱。復(fù)位滿意后將預(yù)彎鋼板放置于前柱表面以固定髖臼前壁和前柱，對(duì)于合并四邊體粉碎性骨折，可在四邊體內(nèi)側(cè)面輔助1塊鋼板固定，注意避免螺釘穿入髖臼內(nèi)。然后經(jīng)第2軟組織窗下顯露四邊體，并在其內(nèi)側(cè)骨膜下剝離至坐骨棘，同時(shí)顯露髖臼后柱的內(nèi)側(cè)面，其后柱骨折可通過(guò)牽拉、撬撥等方法復(fù)位，再向坐骨棘或坐骨結(jié)節(jié)方向緊貼小骨盆環(huán)內(nèi)面打入克氏針(髖臼后柱骨折位置較低時(shí)克氏針需指向坐骨結(jié)節(jié))，將空心螺釘導(dǎo)針平行于克氏針?lè)较虼蛉?，注意避免?dǎo)針進(jìn)入髖臼內(nèi)。C臂機(jī)透視確認(rèn)髖臼后柱骨折復(fù)位滿意、導(dǎo)針位置理想后，沿導(dǎo)針順行擰入1枚長(zhǎng)度7～11 cm的? 3.5 mm螺釘或? 7.3 mm的空心釘固定。放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理引流量<50 ml/d時(shí)拔除引流管。術(shù)后24 h皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第2天開(kāi)始口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。術(shù)后第1天行患肢無(wú)負(fù)重功能鍛煉，定期攝X線片和行CT三維重建檢查，術(shù)后6周患肢開(kāi)始部分負(fù)重功能鍛煉，并逐漸增加負(fù)重至完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，骨痂形成情況。② 采用Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——骨折移位<1 mm；良——骨折移位1～3 mm；差——骨折移位>3 mm。③ 采用改良的Merle D′Aubigne Postel評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)18分，良15～17分，可12～14分，差<12分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間13～78(35.2±15.4)個(gè)月。術(shù)中直視下骨折復(fù)位順利，未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷。手術(shù)時(shí)間75～160(122.3±23.1) min，術(shù)中出血量150～600 (339.3±115.7) min。術(shù)后X線及CT三維重建檢查顯示骨盆以及髖臼骨折復(fù)位理想，術(shù)后48 h按照Matta影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)13例,良3例,差2例,優(yōu)良率16/18。術(shù)后1例腹壁切口皮下脂肪液化,經(jīng)積極換藥后愈合；無(wú)感染、腹股溝疝及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。骨痂開(kāi)始形成時(shí)間 6～9(8.1±1.1)周，骨痂密度高于軟組織，呈絮狀、云霧狀、條狀，骨折間隙模糊。骨折均愈合良好，時(shí)間10～14(12.3±1.2)周。術(shù)后6個(gè)月采用改良的Merle D′Aubigne Postel評(píng)分系統(tǒng)對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)14例,良2例,可2例,優(yōu)良率16/18。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 髖臼骨折預(yù)后的影響因素髖臼骨折的預(yù)后按照是否受人為因素影響可劃分為非可控性因素和可控性因素：① 非可控性因素包括年齡、損傷程度及骨折類(lèi)型等，此因素在骨折發(fā)生時(shí)已出現(xiàn)，具有不可控性[4-5]；② 可控性因素包括手術(shù)入路、復(fù)位效果、圍手術(shù)期并發(fā)癥等，醫(yī)師通過(guò)自身技能的提高可減少此因素對(duì)療效的影響[6-8]。選擇適合的手術(shù)入路可以最大程度降低手術(shù)創(chuàng)傷，充分暴露骨折處，對(duì)骨折塊進(jìn)行快速解剖復(fù)位和有效內(nèi)固定，減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。因此，手術(shù)入路的選擇會(huì)直接影響手術(shù)的臨床療效。

圖1 患者，男，50歲，右側(cè)髖臼前后柱骨折，采用經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療 A、B.術(shù)前X線片及CT三維重建，顯示右側(cè)髖臼前后柱骨折，四邊體向內(nèi)側(cè)移位；C.術(shù)后切口大體外觀；D、E.術(shù)后48 h X線片及斜位、側(cè)位CT三維重建，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面尚平整，骨折端移位1～2 mm

3.2 髖臼骨折入路的選擇采用單一前側(cè)入路可以實(shí)現(xiàn)對(duì)部分累及前后柱的髖臼骨折進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，目前臨床上常用的前側(cè)入路主要有改良Stoppa入路和髂腹股溝入路。Wu et al[11]采用單一髂腹股溝入路治療32例髖臼骨折患者，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率可達(dá)到87.5%。但是臨床普遍認(rèn)為該入路具有如下局限性：① 術(shù)中需經(jīng)多個(gè)手術(shù)窗口進(jìn)行復(fù)位固定，操作復(fù)雜，對(duì)髖臼后柱和四邊體不能充分顯露，不利于處理死亡冠血管，對(duì)伴有移位的后柱骨折時(shí)需聯(lián)合K-L入路。② 因四邊體顯露受限，術(shù)者無(wú)法在直視下復(fù)位髖臼，也無(wú)法復(fù)位移位的髖臼后柱骨折，導(dǎo)致術(shù)后髖臼及股骨頭向內(nèi)側(cè)移位的發(fā)生率升高。③ 術(shù)中需對(duì)腹股溝管解剖并修復(fù)，易損傷髂外血管束、股神經(jīng)及精索或子宮圓韌帶等。針對(duì)髂腹股溝入路存在的不足，Hirvensalo et al(1993年)將用于普外科疝修補(bǔ)術(shù)的下腹部正中切口(Stoppa入路)進(jìn)行改良，并首先應(yīng)用于治療髖臼骨折且取得了較好的臨床療效。Hammad et al[12]通過(guò)比較髂腹股溝入路與改良Stoppa入路發(fā)現(xiàn)，后者更容易掌握，其可充分顯露四邊體及坐骨棘以上部分的髖臼后柱，直視下復(fù)位效果滿意，無(wú)需將腹股溝管解剖，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但改良Stoppa入路具有如下缺點(diǎn)：① 切口位于下腹部正中，對(duì)于嚴(yán)重移位的髖臼骨折，尤其是肥胖或體格較強(qiáng)壯的患者復(fù)位較困難。② 無(wú)法充分顯露髂骨，因此對(duì)合并有同側(cè)髂骨骨折和高位前柱骨折者需要聯(lián)合使用髂腹股溝入路。③ 正中劈開(kāi)腹白線有損傷其下方膀胱的可能，故該入路禁用于已有膀胱損傷及手術(shù)史的患者。經(jīng)腹直肌外側(cè)入路近年來(lái)逐漸在臨床上用于治療前路髖臼骨折，其具有如下優(yōu)點(diǎn)：① 經(jīng)腹膜后間隙進(jìn)入，重要血管神經(jīng)易于分離保護(hù),切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短。本研究中，手術(shù)時(shí)間 75～160(122.3±23.1) min，術(shù)中出血量150～600 (339.3±115.7) min。② 術(shù)中操作均是縱向暴露，對(duì)縱向走行的血管神經(jīng)束不會(huì)造成過(guò)度牽拉損傷。文獻(xiàn)[11]報(bào)道髂腹股溝入路治療髖臼骨折導(dǎo)致股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷的發(fā)生概率為9.3%。本研究中術(shù)中直視下復(fù)位骨折順利，未出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉損傷。③ 可清楚顯露閉孔動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈的交通支即死亡冠。④ 通過(guò)不同操作窗口，該入路顯露范圍相當(dāng)于改良Stoppa入路加髂腹股溝入路外側(cè)窗顯露范圍，即顯露半個(gè)骨盆環(huán)的內(nèi)側(cè)面,可直視下對(duì)髖臼后柱骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，并行順行拉力螺釘固定。本研究中，骨痂開(kāi)始形成時(shí)間 6～9(8.1±1.1)周，骨折均愈合良好，時(shí)間10～14(12.3±1.2)周。術(shù)后48 h骨折復(fù)位質(zhì)量?jī)?yōu)良率及術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均達(dá)16/18。⑤ 切口不涉及腹股溝管，對(duì)腹股溝韌帶、精索(或子宮圓韌帶)的損傷小。本研究中術(shù)后無(wú)感染、腹股溝疝及異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼骨折的適應(yīng)證及風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)腹直肌外側(cè)入路可充分顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關(guān)節(jié)的1/2骨盆環(huán)內(nèi)側(cè)面，包括髖臼前部、高位髂骨、骶髂關(guān)節(jié)，尤其可以在直視下對(duì)常規(guī)入路難以顯露的四邊體粉碎性骨折進(jìn)行有效骨折復(fù)位及內(nèi)固定,故其用于治療髖臼骨折的適應(yīng)證較廣。但其不適用于累及后壁的髖臼骨折，如：① 前壁骨折；② 前柱骨折，尤其是合并四邊體粉碎性骨折；③ 髖臼后柱骨折；④ T形骨折。然而，由于經(jīng)腹直肌外側(cè)入路經(jīng)腹膜后向縱深顯露，術(shù)中需注意以下風(fēng)險(xiǎn)：① 支配腹直肌的神經(jīng)損傷；② 腹膜、腸管的損傷；③ 閉孔神經(jīng)的損傷；④ 出現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞。因此，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免暴力牽拉。

綜上所述，經(jīng)腹直肌外側(cè)入路治療髖臼前后柱骨折，具有切口小、術(shù)中顯露充分、術(shù)中出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，且骨折復(fù)位優(yōu)良率較高，患者術(shù)后功能恢復(fù)較好。