腰椎減壓融合聯(lián)合或者不聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用進展

周文生 綜述,蔣雷生 審校

臨床上治療有癥狀的退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄，首先應(yīng)考慮非手術(shù)治療，比如非甾體類藥物、理療、神經(jīng)根封閉治療等，然而對于非手術(shù)治療失敗且癥狀長期持續(xù)存在的患者，手術(shù)治療非常有必要[1-3]。20世紀初期，椎板切除術(shù)和椎間孔切開減壓術(shù)是治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄的首選方法，但是因臨床效果一般以及再次手術(shù)率高等缺點，使得其臨床應(yīng)用受到限制[4-5]。Herkowitz et al(1991年)比較單純腰椎減壓術(shù)和腰椎減壓融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫的臨床療效，結(jié)果顯示，腰椎減壓融合術(shù)治療腰背痛和下肢放射痛的臨床效果明顯優(yōu)于單純腰椎減壓術(shù)。在此研究發(fā)表后不久，許多文獻[6-9]開始關(guān)注治療退行性腰椎滑脫的融合技術(shù)，其中許多研究主張在腰椎減壓融合中使用椎弓根螺釘進行強化固定。Kepler et al[10]研究顯示，在20世紀末，接受單純腰椎減壓術(shù)或單純腰椎減壓融合術(shù)的患者比例在下降，而接受腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療的患者比例在上升。然而在21世紀初期，接受腰椎椎間融合術(shù)的患者比例較腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)有所上升。

盡管這些研究表明腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)及腰椎椎間融合術(shù)在臨床應(yīng)用中呈現(xiàn)上升趨勢，而單純腰椎減壓融合術(shù)呈現(xiàn)下降趨勢，但每種手術(shù)方式在臨床中仍具有重要的臨床價值。本文主要對單純腰椎減壓融合術(shù)、腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)和腰椎椎間融合術(shù)在治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄中的優(yōu)缺點進行綜述。

1 腰椎減壓融合聯(lián)合或者不聯(lián)合內(nèi)固定術(shù)

多項研究[11-12]表明，腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)與單純腰椎減壓融合術(shù)相比，其臨床優(yōu)勢主要是通過椎弓根螺釘強化固定后使融合率明顯增加。Bridwell et al(1993年)研究發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的融合率高于單純腰椎減壓融合術(shù)，且腰椎滑移進展少于單純腰椎減壓融合術(shù)。Zdeblick et al(1993年)研究發(fā)現(xiàn)，采用椎弓根螺釘進行腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)，其融合率高于單純腰椎減壓融合術(shù)或單純腰椎減壓術(shù)。Fischgrund et al(1997年)分別采用腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)和單純腰椎減壓融合術(shù)治療67例退行性腰椎滑脫伴腰椎椎管狹窄患者，平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，82%行腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)者融合成功，而只有45%行單純腰椎減壓融合術(shù)者融合成功，但是兩組之間的臨床效果沒有顯著差異。Abdu et al(2009年)通過4年的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，單純腰椎減壓融合術(shù)的平均融合率為67%，腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的平均融合率為85%，而兩者之間的SF-36評分和ODI評分無顯著差異。Kornblum et al(2004年)對接受單純腰椎減壓融合術(shù)的退行性腰椎滑脫患者進行了平均92個月的長期隨訪研究，結(jié)果證明高融合率與臨床治療效果之間有顯著的相關(guān)性，在腰腿痛評分量表中，融合較好的患者與融合較差的患者之間有顯著的差異。以上研究表明，融合較差者與融合較好者在術(shù)后短期隨訪中兩者的治療效果和手術(shù)滿意度相似，而長期隨訪中治療效果可能有差異。

雖然腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的融合率較高，且在長期隨訪中對改善臨床療效有影響，但是也有其缺點。Abdu et al(2009年)發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓融合內(nèi)固定與單純腰椎減壓融合相比，其術(shù)中出血量明顯升高，且手術(shù)時間更長。在接受腰椎減壓融合術(shù)的老年患者中，較多的術(shù)中出血量和較長的手術(shù)時間是兩個已知的術(shù)后并發(fā)癥高發(fā)生率的危險因素。脊柱外科醫(yī)師對老年患者明顯更偏向于選擇單純的腰椎減壓融合術(shù)，而且在老年患者體內(nèi)置入內(nèi)固定還必須考慮到骨頭的質(zhì)量[13-14]。在骨質(zhì)疏松患者中置入內(nèi)固定裝置可能伴有椎弓根螺釘拔出或切出的風險[15]。Zdeblick et al(1993年)研究發(fā)現(xiàn)，影響患者選擇單純腰椎減壓融合術(shù)的主要因素之一是嚴重的骨質(zhì)疏松，而使用椎弓根螺釘內(nèi)固定可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥，包括椎弓根皮質(zhì)內(nèi)側(cè)骨折導致神經(jīng)損傷或椎體前部骨折導致血管損傷[16]。雖然椎弓根螺釘導航技術(shù)和機器人輔助置入技術(shù)逐漸發(fā)展，但失敗率仍在2%～10%[17-22]，同時也增加了與儀器相關(guān)的額外醫(yī)療費用。雖然單純腰椎減壓融合術(shù)的融合率較低，但是使用生物制劑可以很好地解決這個問題。2002年，Boden et al發(fā)表了隨機臨床試驗結(jié)果，患者分別接受自體骨腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 (rhBMP-2)腰椎減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、rhBMP-2單純腰椎減壓植骨融合術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)使用rhBMP-2生物制劑的患者其融合率均為100%，說明應(yīng)用生物制劑有助于提高融合率。

2 腰椎椎間融合術(shù)

腰椎椎間融合術(shù)的入路包括前路腰椎椎間融合、后路腰椎椎間融合、經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合、斜外側(cè)腰椎椎間融合和直接外側(cè)腰椎椎間融合。Spiker et al[23]報道，沒有明確的證據(jù)表明何種椎間融合術(shù)方法更優(yōu)。腰椎椎間融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫主要是通過切除椎間盤、植入椎間融合器、恢復(fù)椎間盤的高度從而對神經(jīng)根進行間接減壓，通過聯(lián)合內(nèi)固定還可以矯正脊柱畸形,有效提高脊柱的穩(wěn)定性，并減少椎體間的滑移[24-25]。與腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)相比，腰椎椎間融合術(shù)主要通過增加椎體與融合器之間的接觸面積，從而提供了一個更加有利的融合環(huán)境，也降低了椎體對內(nèi)固定的直接應(yīng)力。

多項研究[26-29]表明，與腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)相比，腰椎椎間融合術(shù)的融合率更高。Macki et al[30]對接受單純腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)、腰椎減壓融合內(nèi)固定聯(lián)合腰椎椎間融合術(shù)的患者進行了一次為期2年的回顧性隨訪研究，發(fā)現(xiàn)采用單純腰椎減壓融合內(nèi)固定患者的再手術(shù)率、內(nèi)固定失敗率和假關(guān)節(jié)發(fā)生率均較高。只接受腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)與腰椎椎間融合術(shù)相比，前者假關(guān)節(jié)發(fā)生率和再手術(shù)率明顯更高，后者手術(shù)費用明顯增加[31-32]。但Gottschalk et al[33]對行腰椎減壓融合內(nèi)固定聯(lián)合或者不聯(lián)合腰椎椎間融合術(shù)的退行性腰椎滑脫患者進行融合率、ODI和SF-36評分等方面研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間沒有明顯差異，而接受聯(lián)合腰椎椎間融合術(shù)的患者的成本更高。Mcanany et al[34]所做的Meta分析表明,腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)與腰椎椎間融合術(shù)在融合率、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、ODI、SF-36評分、疼痛VAS評分以及并發(fā)癥發(fā)生率等方面的比較沒有明顯差異。

盡管對于腰椎椎間融合術(shù)在治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄患者中的優(yōu)勢存在爭議，但是一些研究認為腰椎椎間融合術(shù)在治療椎體不穩(wěn)方面可能具有更大的價值。Ha et al(2008年)指出，對于治療不穩(wěn)定或動態(tài)退行性腰椎滑脫，腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)和腰椎椎間融合術(shù)在ODI和疼痛VAS評分等方面存在顯著差異。Schroeder et al[13]進行了一項調(diào)查研究，指出脊柱外科醫(yī)師對存在腰痛和椎體動態(tài)不穩(wěn)定的患者更偏向于選擇腰椎椎間融合術(shù)。Baker et al[35]發(fā)現(xiàn)，腰椎椎間融合術(shù)與腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)在最終的臨床治療效果和影像學上并沒有顯著差異，然而腰椎椎間融合術(shù)對椎體動態(tài)不穩(wěn)定患者是一種更好的治療方法。因此，對于退行性腰椎滑脫患者，尤其是椎體不穩(wěn)定患者，選用腰椎椎間融合術(shù)可能會帶來更好的臨床效果。

3 結(jié)論

單純的腰椎減壓術(shù)以及腰椎減壓融合術(shù)治療退行性腰椎滑脫和腰椎椎管狹窄已逐漸被腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)和腰椎椎間融合術(shù)所取代。腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)與單純腰椎減壓融合術(shù)相比，前者的融合率更高，盡管在術(shù)后短期隨訪中，這兩種手術(shù)方式的臨床治療效果的差異并不明顯，但在長期隨訪中，融合率高的腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)的治療效果要明顯優(yōu)于融合率低的單純腰椎減壓融合術(shù)，然而考慮到術(shù)中出血量、手術(shù)時間和內(nèi)固定導致的醫(yī)源性損傷，單純腰椎減壓融合仍然具有重要的臨床作用。對于有較高并發(fā)癥發(fā)生風險的患者，如老年人或者骨密度低的患者，單純腰椎減壓融合術(shù)是一種有效的選擇，使用生物制劑有助于提高融合率。

腰椎椎間融合術(shù)與單純腰椎減壓融合術(shù)相比，前者在理論上有許多優(yōu)點[36-38]，包括增加椎間盤高度從而對神經(jīng)根進行間接減壓、良好的融合環(huán)境、聯(lián)合內(nèi)固定可以分散椎體對內(nèi)固定的直接應(yīng)力以及減少椎體滑移等，但這些優(yōu)點并沒有在臨床中得到明顯的體現(xiàn)，只是可能在治療椎體不穩(wěn)方面具有更大的價值。