經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診療進(jìn)展

蔡 毅，馬 同綜述，趙繼榮，王想福審校

腰椎間盤突出癥是中老年人的常見病、多發(fā)病[1]，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(PELD)因創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、對脊柱結(jié)構(gòu)破壞小、術(shù)后瘢痕組織少、患者康復(fù)快以及可減少并發(fā)癥的優(yōu)勢和較為廣泛的適應(yīng)證，被大量應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療[2-8]。隨著PELD的大量開展，手術(shù)所暴露的問題亦越來越多，其中較為常見的是PELD治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。文獻(xiàn)[9-11]報道PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生率可高達(dá)12%。引起PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的原因較多，臨床上對其術(shù)后復(fù)發(fā)亦有不同的治療方式。本文對PELD治療腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及治療方案綜述如下。

1 PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的界定

大多數(shù)研究者[9，12]認(rèn)為，患者術(shù)前存在的一系列腰腿痛等癥狀, PELD術(shù)后經(jīng)過一段完全無痛的時期后，椎間盤的同一節(jié)段、同一側(cè)再次突出壓迫原有的神經(jīng)根、硬脊膜從而導(dǎo)致同節(jié)段的神經(jīng)根產(chǎn)生相應(yīng)癥狀即稱為PELD術(shù)后復(fù)發(fā)。關(guān)于PELD復(fù)發(fā)的時間界定尚存在爭議，有的學(xué)者[13]認(rèn)為應(yīng)在1個月之后，有的學(xué)者[14-15]認(rèn)為應(yīng)在6個月之后。

2 腰椎間盤突出癥PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

2.1 年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)健康人年輕時期的髓核由纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)即軟骨細(xì)胞和蛋白多糖黏液樣基質(zhì)構(gòu)成，隨著年齡的逐漸增長，髓核脫水，體積縮小，以致失去與原來周圍組織之間的動、靜態(tài)平衡，50歲左右退變最為明顯[16]。腰椎間盤突出癥的臨床癥狀也因人而異，這給臨床醫(yī)師的診療帶來了極大困難，進(jìn)而加大了手術(shù)方案制定和實(shí)施的難度，可能導(dǎo)致術(shù)中減壓不夠徹底。此外，隨著年齡的增長，人體修復(fù)能力變差，身體機(jī)能低下，術(shù)后腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率升高。Kim et al[17]研究顯示，PELD治療腰椎間盤突出癥適合于57歲以下的患者，且再手術(shù)率并不高；57歲以上腰椎間盤突出癥患者行PELD 具有更高的再手術(shù)率，尤其是在術(shù)后 3.4年之后?？赡茉蚴?7歲以上患者的椎間盤退變明顯且伴有不同程度的骨質(zhì)增生、椎管狹窄、神經(jīng)根粘連等改變，在這種情況下，工作管道放置位置及角度的偏差都會導(dǎo)致減壓不充分，而且在進(jìn)行減壓操作時，患者年齡越大，難度也會顯著增加，可能使破口的纖維環(huán)進(jìn)一步破損，導(dǎo)致術(shù)后椎間盤再次突出。Yao et al[13]研究指出，BMI高的患者椎間盤所承受的負(fù)荷會變大，腰椎承受的壓力也隨之增大，從而增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的發(fā)生。Yin et al[14]研究顯示高BMI患者的復(fù)發(fā)率是正常者的3倍以上。過胖者可能因腹部脂肪堆積而加重腰椎前凸的負(fù)擔(dān)，會比BMI正常者更早復(fù)發(fā)。在同一體位下，椎間盤受力會隨著體重的增加而增加，當(dāng)自身承重超出椎間盤緩沖震蕩作用的正常范圍時，椎間盤會再次突出壓迫神經(jīng)，進(jìn)而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

2.2 腰椎間盤突出病理影響因素

2.2.1腰椎間盤突出類型 目前學(xué)者們研究[3,7,10，18]認(rèn)為，腰椎間盤突出類型與PELD術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。Yao et al[13]指出中央型的椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。這與術(shù)中對突出型椎間盤的切除量相對較少有關(guān)，較多的椎間盤殘留是導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險高的原因之一[19]。Choi et al[20]認(rèn)為，在腰椎間盤突出類型中游離型是術(shù)后復(fù)發(fā)最高的危險因素，這可能與工作通道視野小、操作空間有限、對突出髓核處理不夠徹底、殘留的髓核組織引起神經(jīng)根刺激癥狀的復(fù)發(fā)有關(guān)，但其具體復(fù)發(fā)機(jī)制仍需更進(jìn)一步探討。筆者認(rèn)為，可能與側(cè)隱窩部分的殘留物仍對神經(jīng)根造成壓迫以及術(shù)者對減壓是否徹底判斷不夠準(zhǔn)確等原因有關(guān)，這些均可導(dǎo)致患者的癥狀較術(shù)前改善不明顯，或者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性增加。所以對于中央型以及游離型的椎間盤突出患者，術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片、術(shù)中仔細(xì)探查，最大程度地避免術(shù)后髓核殘留。

2.2.2椎間盤退變程度 根據(jù) Pfirrmann 分級，Ⅰ級為正常椎間盤，Ⅱ級為輕度退變，Ⅲ級和Ⅳ級為中度退變，Ⅴ級為重度退變。Kim et al[21]研究結(jié)果顯示，椎間盤退變程度與術(shù)后復(fù)發(fā)存在相關(guān)性，椎間盤退變程度為中度(Ⅲ、Ⅳ 級)的患者，術(shù)后再次突出的發(fā)生率明顯高于輕度(Ⅱ級)和重度(Ⅴ 級)退變患者。有學(xué)者[22]認(rèn)為，40～59歲患者的椎間隙高度基本正常，但椎間盤已達(dá)到中度退變，最容易發(fā)生椎間盤突出或術(shù)后椎間盤再次突出。從理論上分析，輕度腰椎間盤退變患者的大部分纖維環(huán)和髓核質(zhì)量相對較高，術(shù)中部分髓核切除后，剩余大部分椎間盤組織仍能起到相應(yīng)代償作用以保持椎體穩(wěn)定，復(fù)發(fā)可能性低；重度腰椎間盤退變患者術(shù)后剩余的椎間盤退變組織較少，術(shù)后復(fù)發(fā)可能性低；中度腰椎間盤退變患者介于兩者之間，其復(fù)發(fā)的可能性最高。

2.3 手術(shù)處理方式

2.3.1纖維環(huán)的處理 纖維環(huán)破損程度與腰椎間盤突出癥PELD術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[23-24]，纖維環(huán)破壞程度越大，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。Kim et al[25]比較了91例纖維環(huán)修補(bǔ)患者與133例無修補(bǔ)患者之間的復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示術(shù)后復(fù)發(fā)率無修補(bǔ)組是修補(bǔ)組的2.5倍。纖維環(huán)血液供應(yīng)差，愈合能力較慢，破損后很難自我修復(fù)，術(shù)后殘余髓核會再次突出。因此，摘除髓核后應(yīng)當(dāng)對破裂的纖維環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。

2.3.2髓核摘除不徹底 術(shù)后復(fù)發(fā)的常見因素是術(shù)中處理不當(dāng)，而髓核摘除不徹底影響最直接。髓核切除多少為合適目前尚未定論，但學(xué)者們[17,26]認(rèn)為應(yīng)盡量摘除退變破壞的椎間盤組織。McGirt et al[26]研究指出，椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)率髓核摘除量少的患者是全部髓核摘除患者的2倍。因此應(yīng)當(dāng)徹底摘除病變的髓核組織，不僅要摘除椎管內(nèi)的破壞組織，摘除間隙內(nèi)退變的椎間盤組織也顯得尤為重要，否則很容易造成再次突出。一些學(xué)者[23,27]認(rèn)為，造成髓核殘留的實(shí)質(zhì)是術(shù)中減壓不徹底，這與術(shù)者的技術(shù)熟練度有著密切聯(lián)系。研究[13]表明，術(shù)者早期操作累積手術(shù)臺數(shù)低于200例與術(shù)后復(fù)發(fā)息息相關(guān)。Wang et al[27]通過研究PELD的學(xué)習(xí)曲線發(fā)現(xiàn)，術(shù)者手術(shù)時長會隨著手術(shù)臺數(shù)的累積而顯著縮短。因此，經(jīng)過前期的大量練習(xí)后，術(shù)者PELD技術(shù)熟練度的提升對術(shù)后患者的治療效果有顯著提高。

2.4 術(shù)后不恰當(dāng)功能鍛煉患者PELD術(shù)后須絕對臥床24 h后方可帶腰圍下地活動，能相對快地恢復(fù)日常生活。術(shù)后功能鍛煉是把雙刃劍，術(shù)后不鍛煉、少鍛煉對肌力和肢體功能恢復(fù)有著直接影響，不利于腰椎的穩(wěn)定性，不利于鞏固手術(shù)效果；術(shù)后多鍛煉、過度鍛煉亦不行，因組織還處于緩慢修復(fù)過程，組織結(jié)構(gòu)尚未完全穩(wěn)定，頻繁活動會使組織愈合受阻，髓核可從纖維裂口再次突出而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。Shimia et al[28]報道術(shù)后高強(qiáng)度及重體力工作是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。PELD患者通過合理的功能鍛煉能早期恢復(fù)日常生活和工作，但不同工作強(qiáng)度對椎間盤的影響存在差異。相較于輕體力勞動者，重體力勞動者在勞動過程中腰椎間盤所承受局部應(yīng)力更大，腰椎間盤更容易再次突出，這也是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要誘因。

3 腰椎間盤突出癥PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的診療處理

3.1 非手術(shù)治療腰椎間盤突出程度較輕、疼痛VAS評分≤3分的患者可以考慮非手術(shù)治療。臥床休息、藥物治療是目前常用的方法。藥物治療主要包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、緩解神經(jīng)根水腫藥、營養(yǎng)神經(jīng)類藥等。NSAIDs可抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生成而起到止痛的作用，還能夠有效地控制炎癥反應(yīng)。對于口服藥物癥狀仍未緩解而神經(jīng)損傷較輕的患者可住院靜脈滴注甘露醇125 ml+地塞米松5 mg，每日2次，根據(jù)癥狀緩解程度調(diào)整給藥天數(shù)。在Heo et al[29]的報道中，109例腰椎間盤突出癥患者采用PELD治療，10例術(shù)后復(fù)發(fā)者(復(fù)發(fā)率為9.17%)行系統(tǒng)的非手術(shù)治療后癥狀逐漸緩解。

3.2 開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，疼痛VAS評分≥4分合并腰椎不穩(wěn)可行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。此術(shù)式適應(yīng)證范圍廣泛，手術(shù)視野暴露充分，具有減壓徹底、固定可靠、能有效緩解神經(jīng)根和硬脊膜壓迫等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、費(fèi)用高，此外還破壞了脊柱結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，易引發(fā)一系列并發(fā)癥[30]。Cheng et al[31]對207例行PELD腰椎椎間盤突出癥患者的資料進(jìn)行回顧性研究，結(jié)果顯示初次手術(shù)后半年內(nèi)再次行開放手術(shù)的發(fā)生率為15.6%。Choi et al[20]報道10 228例行PELD患者中有78例(0.8%)再次復(fù)發(fā)，其中21例轉(zhuǎn)換為椎管后路減壓、椎間盤摘除、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定融合器置入融合術(shù)，末次隨訪時患者疼痛VAS評分與JOA評分均顯著改善。

3.3 椎間孔鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，疼痛VAS評分≥4分、無明顯腰椎不穩(wěn)等合并癥可行第2次椎間孔鏡手術(shù)治療。Yao et al[32]對28例PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次行PELD翻修，術(shù)后1、3、6、9、12個月隨訪結(jié)果顯示腰背痛VAS評分及 ODI均明顯改善，手術(shù)療效優(yōu)良率為24/28，其中4例發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。但PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者再次行PELD翻修也具有適應(yīng)證限制、學(xué)習(xí)曲線陡峭、操作較為復(fù)雜、掌握起來比較困難等局限性[24,33-34]。

4 結(jié)論

PELD術(shù)后復(fù)發(fā)與年齡、BMI、腰椎間盤突出類型、椎間盤退變程度、術(shù)中處理不當(dāng)及術(shù)后不恰當(dāng)功能鍛煉等多種因素有關(guān)。PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)突出、疼痛程度及腰椎穩(wěn)定情況靈活選擇非手術(shù)治療、第2次椎間孔鏡手術(shù)治療或開放手術(shù)治療等方法。因此，正確分析認(rèn)識腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的原因，選擇適宜的處理措施，可使更多PELD術(shù)后復(fù)發(fā)患者順利解除病痛，恢復(fù)正常的工作和生活。