眼附屬器黏膜相關淋巴組織淋巴瘤病因和發(fā)病機制研究進展*

皮嘯環(huán),姜發(fā)綱,王興華,游雅琰,王鑫研

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協和醫(yī)院眼科,武漢 430022

1 眼附屬器黏膜相關淋巴組織淋巴瘤

眼附屬器黏膜相關淋巴組織(MALT)淋巴瘤是眼附屬器淋巴瘤(ocular adnexallymphoma,OAL)中最常見的一種亞型[1-3]。它常表現為單側或雙側眼球突出,眶前部可觸及無痛性腫塊,需與淚腺上皮性腫瘤、淋巴細胞性炎性假瘤相鑒別。它是一種低級別、惰性、病程較長的小B細胞淋巴瘤,對放療及化療敏感[4-6]。OAL中其他常見亞型有濾泡性淋巴瘤、彌漫性大B細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等[1-3]。

近年,眼附屬器MALT淋巴瘤的病因和發(fā)病機制研究較前有明顯進展。遺傳方面有激活NF-κB(nuclear factor-kappa B)通路的MALT淋巴瘤相關 易 位,NF-κB通 路 基 因(TNFAIP3、MYD88、BCL10等)的突變,還有染色質修飾基因(KMT2D、CREBBP等)的突變。在部分病例中發(fā)現自身免疫性疾病(原發(fā)性干燥綜合征、IgG4相關疾病)背景下出現眼附屬器MALT淋巴瘤,感染性因素(鸚鵡熱衣原體、EB病毒、丙肝病毒)在眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)病機制中的作用也被提出。

眼附屬器MALT淋巴瘤通常發(fā)生在沒有淋巴組織的部位,由于自身免疫性或慢性炎癥疾病而積聚了淋巴組織。MALT淋巴瘤在遺傳異常下可能進展為更具侵略性的彌漫性大B細胞淋巴瘤(圖1)。然而,自身免疫性疾病和慢性感染在眼附屬器MALT淋巴瘤中的作用及其機制有待進一步研究。眼部淋巴瘤的發(fā)病率有上升趨勢,Darwich等[7]發(fā)現,在1999年至2016年這18年間,眼部淋巴瘤年齡標準化發(fā)病率從每10萬人中0.03增至0.08,發(fā)病率年均增長率達6.61%。此外,Sj?等[8]把眼部淋巴瘤發(fā)病率增長主要歸因于MALT淋巴瘤發(fā)病率的上升。眼附屬器MALT淋巴瘤病因和發(fā)病機制的研究進展有利于藥物精準治療和治療方法的完善。

圖1 眼附屬器MALT淋巴瘤的多階進展Fig.1 Multistage development of ocular adnexal MALT lymphoma

2 遺傳異常與NF-κB信號通路

2.1 NF-κB信號通路

NF-κB是一類對天然免疫和獲得性免疫都至關重要的二聚體轉錄因子家族。NF-κB協調基因表達,調控免疫細胞發(fā)育、成熟和功能所需的多種生物學 過 程。NF-κB有5個 亞 基,分 別 是Rel A(P65)、RelB、c-Rel、NF-κB1(p50及其前體p105)和NF-κB2(p52及其前體p100),它們形成各種異源或同源二聚體,但通過其抑制劑(IκBα,IκBβ和IκBε)在細胞質中保持失活或以休眠的前體形式存在。作為對表面受體信號的響應,靜止的NF-κB二聚體被激活,并被允許進行核轉運和轉錄功能。NF-κB的激活是通過兩條常見的信號通路介導的,即經典的和非經典的NF-κB途徑[9]。有研究發(fā)現有60%的病例在信號傳導中至少一種成分發(fā)生了突變,這表明其基因失調在眼附屬器MALT淋巴瘤發(fā)病機理中起著核心作用[10]。MALT淋巴瘤中發(fā)現的各種遺傳異常通常都是針對調節(jié)NF-κB活性的信號通路。這些遺傳異常包括染色體易位、體細胞突變和拷貝數變化。

2.2 染色體易位

t(14;18)(q32;q21)/IGH-MALT1這種易位導致MALT1過表達[11]。MALT1通過它的兩個N端Ig樣結構域與BCL10相互作用,觸發(fā)自己的寡聚和激活,從而增強了經典NF-κB信號轉導[12]。MALT1通過其蛋白酶活性,可特異性裂解包括TNFAIP3(A20),CYLD,RelB和BCL10的 幾 種NF-κB調節(jié)劑來調節(jié)NF-κB的活化,從而使這些蛋白的功能失活。其中,TNFAIP3,CYLD和RelB是NF-κB負調節(jié)劑,與淋巴瘤的發(fā)病機制相關[13-15]。

t(1;14)(p22;q32)/BCL10-IGH這種易位在IG基因增強子的調控下與BCL10基因并列,導致BCL10過 表 達[16]。BCL10是CARD11/BCL10/MALT1信號體復合物的重要組成部分,它將抗原受體信號傳遞給經典的NF-κB激活途徑。還有證據表明BCL10在非經典NF-κB途徑的調節(jié)中有作用。缺乏BCL10的B細胞NF-κB的表達減少,并且在BAFF刺激后,非經典途徑的p52/RelB復合體的核蓄積也減少。非經典途徑的激活被認為是通過BAFF表達的上調間接引起[17]。

t(11;18)(q21;q21)/BIRC3(API2)-MALT1這種易位可導致N端API2和C端MALT1嵌合融合。所得的API2-MALT1融合產物通過激活經典和非經典NF-κB途徑而具有致癌活性。API2-MALT1融合產物還能夠通過API2部分的BIR1和MALT1的C-末端區(qū)域之間的異型相互作用而發(fā)生自身寡聚,從而導致經典的NF-κB通路的結構性激活[18]。與MALT1一樣,API2-MALT1還可以裂解A20和CYLD并消除這些生理性負反饋調節(jié)。此外,由于API2是NF-κB的轉錄靶點,API2-MALT1誘導的NF-κB活化可能增強了自身的表達。

還有一些新的染色體易位t(3;14)(p14;q32)/FOXP1-IGH,t(1;14)(p21;q32)/CNN3-IGH,t(5;14)(q34;q32)/ODZ2-IGH,t(9;14)(p24;q32)/JMJD2 C-IGH和t(X;14)(p11.4;q32)/GPR34-IGH[19-21]。這些易位預計會導致相關癌基因的過度表達,因為這些易位與Ig H基因位點相關,因此受IG基因增強子的轉錄控制。這些遺傳事件致癌的分子機制仍有待研究。

2.3 A20(TNFAIP3)滅活

A20是一種腫瘤抑制因子和NF-κB的負調節(jié)因子,在大約15%～30%的眼附屬器MALT淋巴瘤中由于啟動子甲基化、突變、缺失而失活[22-23]。A20可以滅活幾個NF-κB陽性調節(jié)因子,包括RIP1/2,TRAF6和IKKγ。因此,A20失活可以潛在地增強由多個表面受體信號觸發(fā)的NF-κB通路。A20突變及雜合性缺失與MALT1或IGH涉及的易位相關,同時也與NF-κB靶基因CCR2,TLR6和BCL2的表達增加顯著相關[23]。A20的抗炎作用通常歸因于其抑制NF-κB途徑的能力,但最近的研究結果表明,A20還通過保護細胞免于死亡來間接地限制炎癥[24-25]。

2.4 MYD88突變

MYD88是一種在生理上將Toll樣受體信號與核因子κ受激活聯系起來的因子。MYD88突變發(fā)生在約5%的眼附屬器MALT淋巴瘤中[10]。MYD88突變體具有組成性活性,能夠自發(fā)組裝含有IRAK1和IRAK4的蛋白質復合物,從而發(fā)出信號激 活NF-κB、TAT3和AP1轉錄因子。A20、MYD88和BCL10這些基因都是NF-κB通路的組成部分,表明其遺傳調控在眼附屬器MALT淋巴瘤中的重要作用。

2.5 其他NF-κB調節(jié)因子的體細胞突變

一些研究表明,其他的NF-κB調節(jié)因子,例如CD79A、CD79B、CARD11、BIRC3、TRAF3和TNFRSF11A,它們的體細胞突變在幾種以NF-κB組成性激活為特征的B細胞淋巴瘤中很常見,在MALT淋巴瘤中較為少見[26]。MALT淋巴瘤和其他以NF-κB組成性激活為特征的B細胞淋巴瘤之間的遺傳異常程度仍有待研究。

3 自身免疫性疾病與NOTCH信號通路

3.1 NOTCH信號通路

NOTCH家族包含四個跨膜受體(NOTCH1～4),可協調多種細胞命運的決定。NOTCH受體與5個配體[jagged(Jag)1、2和Delta-like(DLL)1、3、4]之一結合,并最終被γ-分泌酶裂解,從膜中釋放出具有信號傳遞能力的細胞內結構域(NOTCHIC)。然后,NOTCHIC可能與細胞質中的蛋白質相互作用,例如NF-κB,或者易位至細胞核以介導下游基因轉錄。NOTCH信號傳導異常與許多疾病有關,包括自身免疫性疾病和各種惡性腫瘤[27]。

3.2 原發(fā)性干燥綜合征

原發(fā)性干燥綜合征(primary Sj?rgren’s syndrome,pSS)患者的外分泌腺,特別是唾液腺和淚腺會受到慢性自身免疫性破壞。pSS患者的眼附屬器淋巴瘤轉化有很好的文獻記載[28]。NOTCH在pSS發(fā)病機制中作用的證據不多,但NOTCH在部分腺體的發(fā)育過程中很重要,這一過程在pSS中是有缺陷的[29]。此外,已經觀察到NF-κB信號的異常,與NF-κB通路相關的基因多態(tài)性也記錄在pSS患者中。慢性抗原刺激和炎癥決定了自身免疫環(huán)境,是淋巴瘤發(fā)病的誘因。此外,NOTCH和NF-κB信號通路的融合可能既促進了促炎環(huán)境的形成,也促進了刺激克隆的轉化,抑制自身免疫性疾病中的NOTCH通路可能起到緩解這兩種情況的作用。

3.3 IgG4相關疾病

眼附屬器MALT淋巴瘤可能與IgG4相關疾病有關,眼附屬器MALT淋巴瘤可發(fā)生在IgG4相關疾病的背景下,IgG4相關的眼附屬器MALT淋巴瘤的特征是Th2和調節(jié)性細胞因子上調,就像IgG4相關疾病一樣,但不同于IgG4陰性的眼附屬器MALT淋巴瘤的細胞因子背景,這表明IgG4相關的眼附屬器MALT淋巴瘤與IgG4陰性的眼附屬器MALT淋巴瘤可能具有不同的發(fā)病機制[30]。NOTCH信號可能是自身免疫過程和隨后發(fā)生的淋巴瘤的中介物,但NOTCH信號通路與IgG4相關疾病和MALT淋巴瘤之間的關系還有待研究。免疫和炎癥反應對于自發(fā)性細胞的進化和出現、惡性轉化和隨后的克隆性擴張至關重要。雖然在很大比例的病例中MALT淋巴瘤細胞的存活仍然高度依賴于這種免疫驅動,但這種免疫驅動的作用可能是獲得性遺傳變化所致的相加或協同作用,因為僅有免疫驅動是不足以實現惡性轉化的。

4 慢性感染

4.1 鸚鵡熱衣原體

鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci,Cp)與眼附屬器MALT淋巴瘤相關的第一個證據來自一項基于意大利患者的研究,80%的眼附屬器MALT淋巴瘤中檢測到Cp的DNA[31]。此外,韓國MALT淋巴瘤患者中Cp檢出率也較高,而在日本及肯尼亞的患者中未檢測到,表明Cp檢出率存在地理差異[32-33]。值得一提的是,與Cp有關的報告主要來自農村地區(qū)、長期接觸家養(yǎng)動物的受試者中[34]。

在與Cp感染相關的眼附屬器MALT淋巴瘤中,病原體可能間接作用于惡性B細胞,促進炎癥環(huán)境的發(fā)展,在炎癥環(huán)境中自身抗原可能暴露和出現,推動自我反應性B細胞的增殖和擴張[35]。此外,感染會觸發(fā)B細胞的慢性抗原刺激和抗體的產生,后來B細胞克隆的增殖變得不依賴于抗原,在不受控制的增殖下,可能會發(fā)生惡性轉化。p16基因的表觀遺傳沉默可能是導致細胞周期失控的機制之一[34]。針對鸚鵡熱衣原體的單克隆抗體治療和抗生素治療,這與眼附屬器淋巴瘤的發(fā)病機理有關[36]。

4.2 EB病毒

一項研究中,14例眼附屬器MALT淋巴瘤檢出EB病毒(EBV)m RNA陽性3例,HHV-6 DNA陽性2例,促使進一步研究這些嗜淋巴病毒在眼附屬器MALT淋巴瘤的發(fā)病機制中的作用[37]。EBV基因產物EBNA2被描述為激活的NOTCH蛋白的功能同源物[38]。在EBV陽性淋巴瘤細胞中,已證實LMP2A調節(jié)TRAF2表達,這是LMP1介導的NF-κB激活所必需的[39]。然而,NOTCH和NF-κB信號通路是否可以在EBV陽性眼附屬器MALT淋巴瘤細胞中協同作用需要進一步研究。

4.3 丙肝病毒

丙型肝炎病毒已被發(fā)現與B細胞非霍奇金淋巴瘤有關,主要是眼附屬器MALT淋巴瘤和彌漫性大B細胞淋巴瘤。有研究指出,丙型肝炎病毒可能是意大利眼附屬器MALT淋巴瘤的重要病因[40]。通過單因素分析,年齡(超過60歲)和NOTCH通路突變與較短的總生存期相關[41]。

5 其他機制

5.1 KMT2D

KMT2D基因編碼組蛋白甲基轉移酶。一項研究指出KMT2D突變是第二常見的畸變,影響22%的病例,并將眼附屬器MALT淋巴瘤確定為另一種具有高度復發(fā)性KMT2D突變的B細胞淋巴瘤,提出KMT2D是參與眼附屬器MALT淋巴瘤發(fā)病機理的第一個表觀遺傳調控因子[10]。

5.2 CXCL13

最初認為B細胞趨化因子CXCL13只起到穩(wěn)態(tài)作用,是由次級淋巴器官中的樹突狀細胞和內皮細胞產生的,B細胞在正常情況下不是CXCL13的來源,但一些報告表明,CXCL13在炎癥性淋巴新生和某些淋巴瘤中發(fā)揮了作用。CXCL13如何參與眼附屬器MALT淋巴瘤病變的發(fā)病機制目前尚不清楚。作為一種趨化因子,這種趨化因子可能有助于淋巴細胞在眼附屬器的定位。趨化因子/趨化因子受體的相互作用可能促進腫瘤細胞的存活和生長。CXCL13是一種可能參與腫瘤發(fā)病機制的趨化因子,是新型療法的潛在靶標,用抗CXCL13中和抗體或CXCL13反義寡核苷酸來治療眼附屬器MALT淋巴瘤存在可能[42]。

5.3 血管內皮生長因子

血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)在腫瘤血管生成、浸潤、轉移中起重要作用。VEGF陽性率與眼附屬器MALT淋巴瘤中的微血管密度(microvessel density,MVD)有很好的相關性,特別是在結膜病變中。鑒于在幾種惡性腫瘤中VEGF的表達與MVD有關,并且在癌前病變中VEGF的過度表達與MVD升高有關,VEGF可能導致良性腫瘤通過血管生成轉換而發(fā)展為惡性病變[43-44]。在當前的研究中,結膜和眼眶眼附屬器MALT淋巴瘤中VEGF陽性率與MVD相關,表明VEGF在眼附屬器淋巴瘤的腫瘤內血管生成中也起著重要作用[45]。VEGF治療可能是結膜和眼眶結外邊緣帶淋巴瘤(EMZL)患者的有效治療選擇之一,必須在未來的臨床試驗中確認局部注射抗VEGF藥物是否會導致腫瘤消退。

6 總結與展望

眼附屬器MALT淋巴瘤是由遺傳因素、免疫因素、多種通路、多種因子共同參與介導的復雜過程。遺傳因素包括激活NF-κB信號通路的相關染色體易位,NF-κB通路基因的突變和染色質修飾基因的突變。免疫因素包含自身免疫性疾病(IgG4相關疾病、干燥綜合征)及微生物感染(鸚鵡熱衣原體、EBV、丙肝病毒)。NOTCH通路、CXCL13、VEGF也參與了MALT淋巴瘤的發(fā)生。

這些病因和發(fā)病機制的研究進展,為具有NFκB靶向活性的抑制劑(例如IKK性抑制劑)、NOTCH抑制劑(包括抗NOTCH受體或配體的單克隆抗體、免疫誘餌、封閉肽和γ分泌酶抑制劑)、針對Cp的單克隆抗體、抗生素、抗病毒藥物治療眼附屬器MALT淋巴瘤提供新的證據支持。同時,這些研究進展提供了新的治療思路,使抗CXCL13中和抗體、CXCL13反義寡核苷酸及抗VEGF治療眼附屬器MALT淋巴瘤存在可能。

此外,NOTCH和NF-κB信號通路在眼附屬器MALT淋巴瘤中的協同作用需進一步研究,感染因素存在的地理差異需要更多的國際研究對相同樣本進行分析,抗CXCL13和抗VEGF等藥物治療也需進一步臨床驗證。