球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄的效果及安全性分析

余豐 張建龍 林超祿 易熠

輸尿管狹窄是臨床上常見(jiàn)的泌尿外科疾病，指由于各種原因所致輸尿管管腔較正常狹窄，引起不同程度上尿路梗阻。臨床上，絕大多數(shù)輸尿管狹窄患者為后天性，病因有炎癥、結(jié)石、結(jié)核、手術(shù)等，結(jié)石最為常見(jiàn)[1]。輸尿管狹窄典型癥狀為腰背部疼痛或酸脹，多由腎盂腎盞積水所致，嚴(yán)重者可觸及包塊，合并感染時(shí)可伴有血尿、膿尿、發(fā)熱、乏力等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，臨床應(yīng)對(duì)輸尿管狹窄患者進(jìn)行及時(shí)有效治療，以解除梗阻，保護(hù)腎功能。外科方法是輸尿管狹窄主要治療手段，以往常采用開(kāi)放手術(shù)，可一定程度上解除輸尿管狹窄，但開(kāi)放術(shù)屬有創(chuàng)操作，對(duì)患者傷害較大，且術(shù)后極易引發(fā)二次狹窄、并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展和成熟，有研究指出，球囊擴(kuò)張可有效解除輸尿管狹窄所致梗阻且創(chuàng)傷小[3]。也有研究指出，輸尿管軟鏡下鈥激光為腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，可有效治療因輸尿管結(jié)石所致輸尿管狹窄[4]。為進(jìn)一步提升輸尿管狹窄治療效果及安全性，本研究將球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療應(yīng)用于輸尿管狹窄，探究其療效并分析其安全性，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月-2020年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院收治的80例輸尿管狹窄患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[5]中輸尿管狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)影像學(xué)證實(shí)；（2）均符合開(kāi)放手術(shù)及球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療適應(yīng)證[6]；（3）均由輸尿管結(jié)石所致狹窄；（4）均伴有腎積水。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心、肝、脾等器官嚴(yán)重疾??；（2）合并膿尿癥、感染性疾?。唬?）對(duì)本研究使用器械過(guò)敏；（4）妊娠期、月經(jīng)期婦女；（5）臨床依從性差或伴有精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組男30例，女10例；年齡29～62歲，平均（40.75±15.34）歲；病程1～7個(gè)月，平均（4.22±2.84）個(gè)月；狹窄側(cè)別：左側(cè)22例，右側(cè)18例；狹窄位置：輸尿管上段11例，中段8例，下段21例。觀察組男29例，女11例；年齡29～61歲，平均（40.22±15.15）歲；病程1～8個(gè)月，平均（4.31±2.79）個(gè)月；狹窄側(cè)別：左側(cè)23例，右側(cè)17例；狹窄位置：輸尿管上段12例，中段7例，下段21例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組接受常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療，術(shù)前對(duì)患者行硬膜外麻醉，經(jīng)腰部過(guò)腹部切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌層、腹膜等，找到輸尿管狹窄段并切除，同時(shí)取出狹窄上方結(jié)石，置入雙J管，端端吻合輸尿管，放置后腹腔引流，閉合切口，于術(shù)后4～6周拔除雙J管。觀察組接受球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療，先行球囊擴(kuò)張，患者取截石位，硬膜外麻醉，先用輸尿管硬鏡觀察輸尿管情況，將導(dǎo)絲置入并通過(guò)輸尿管狹窄段后將球囊導(dǎo)管引入狹窄段，加壓充盈球囊擴(kuò)張3～4次并維持1～2 min；沿著導(dǎo)絲置入軟鏡鞘管擴(kuò)張器，達(dá)輸尿管結(jié)石下方，沿?cái)U(kuò)張器與導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，通過(guò)鈥激光光纖碎石，套石籃取出較大結(jié)石碎片，術(shù)后留置雙J導(dǎo)管，于術(shù)后6～8周拔出。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組治療效果，術(shù)后穩(wěn)定3個(gè)月后，根據(jù)本院自制臨床療效評(píng)價(jià)表評(píng)估，顯效為腰背部酸痛等癥狀完全消失，腎集合系統(tǒng)分離距離減小程度大于70%；有效為腰背部酸痛等癥狀基本消失或減輕，腎集合系統(tǒng)分離距離減小50%～70%；無(wú)效為腰背部酸痛等癥狀無(wú)改善，腎集合系統(tǒng)分離距離減小不足50%[7]?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后引流量。（3）比較兩組手術(shù)前和術(shù)后穩(wěn)定3個(gè)月后的輸尿管狹窄長(zhǎng)度、腎集合系統(tǒng)分離距離，采用超聲測(cè)量患者輸尿管狹窄長(zhǎng)度和腎集合系統(tǒng)分離距離。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、疼痛、輸尿管瘺、腹脹、血尿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間（d） 術(shù)后引流量（ml）對(duì)照組（n=40） 103.32±10.11 54.22±4.45 10.34±1.35 3.56±0.36 126.12±9.15觀察組（n=40） 62.23±6.34 10.34±1.34 6.12±0.92 1.57±0.20 36.34±4.44 t值 21.777 59.716 16.337 30.561 55.831 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組狹窄長(zhǎng)度和腎集合系統(tǒng)分離距離比較

術(shù)前，兩組狹窄長(zhǎng)度、腎集合系統(tǒng)分離距離比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組狹窄長(zhǎng)度、腎集合系統(tǒng)分離距離均小于術(shù)前，且觀察組均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組狹窄長(zhǎng)度、腎集合系統(tǒng)分離距離比較[cm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來(lái)，輸尿管狹窄在臨床泌尿外科越發(fā)多見(jiàn)，其發(fā)病病因以輸尿管結(jié)石最為常見(jiàn)，因此，輸尿管結(jié)石所致狹窄的治療得到臨床廣泛關(guān)注[8]。以往，用于輸尿管狹窄的治療方法為常規(guī)開(kāi)放手術(shù)，其可通過(guò)直接切除輸尿管狹窄段解除輸尿管梗阻，但具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢等劣勢(shì)，且術(shù)后易發(fā)生輸尿管瘺、感染、再次狹窄等并發(fā)癥，引發(fā)患者強(qiáng)烈不滿[9]。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，有研究將球囊擴(kuò)張應(yīng)用于輸尿管狹窄治療，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，受到患者廣泛歡迎[10]。針對(duì)輸尿管結(jié)石所致狹窄，有研究提出輸尿管軟鏡下鈥激光治療可有效碎石從而解除輸尿管狹窄[11]。為有效解決輸尿管軟鏡下鈥激光碎石排石困難的問(wèn)題及進(jìn)一步提升輸尿管狹窄治療效果，本研究將球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療應(yīng)用于輸尿管狹窄，為臨床提供指導(dǎo)。球囊擴(kuò)張是一種通過(guò)擴(kuò)張的球囊對(duì)狹窄段管壁均勻施加壓力，使狹窄段管壁纖維瘢痕裂開(kāi)的術(shù)式，可使管腔增大再通[12]。輸尿管軟鏡下鈥激光是一種新型腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)，可經(jīng)軟鏡連接鈥激光并擊碎結(jié)石，該術(shù)與球囊擴(kuò)張聯(lián)合，利于擊碎的結(jié)石經(jīng)擴(kuò)張的管腔排出，提升患者安全性，排石效果顯著[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療中總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后狹窄長(zhǎng)度、腎集合系統(tǒng)分離距離均小于對(duì)照組，說(shuō)明球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光可顯著改善輸尿管狹窄程度，解除輸尿管梗阻，從而減輕腎集合系統(tǒng)分離距離，患者腰背痛癥狀也由此好轉(zhuǎn)。究其原因：其一，輸尿管軟鏡下鈥激光治療采用單向拐彎設(shè)計(jì)，可于直視下觀察輸尿管走形，準(zhǔn)確探及梗阻部位，進(jìn)行有效碎石，由此輸尿管狹窄病因解除完全；其二，球囊擴(kuò)張?zhí)崆皩⑤斈蚬塥M窄段進(jìn)行再通，管腔擴(kuò)大，利于碎石經(jīng)其排出[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均少于對(duì)照組，說(shuō)明球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血，利于患者術(shù)后恢復(fù)、進(jìn)食等。究其原因：球囊擴(kuò)張、輸尿管軟鏡下鈥激光治療兩種術(shù)式均為微創(chuàng)，對(duì)患者創(chuàng)傷小，避免術(shù)中切開(kāi)縫合等開(kāi)放手術(shù)常規(guī)操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血，且其對(duì)患者胃腸結(jié)構(gòu)影響小，術(shù)后可較早進(jìn)食。本研究結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療安全性高，患者預(yù)后佳，得益于其對(duì)患者創(chuàng)傷小，由此患者疼痛輕、感染概率低，較少出血發(fā)熱，且輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管刺激小，降低輸尿管瘺、血尿等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于將兩種微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合，提高療效，不足之處在于樣本量較小，可擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

綜上所述，球囊擴(kuò)張聯(lián)合輸尿管軟鏡下鈥激光治療輸尿管狹窄效果較好，可減輕輸尿管狹窄及腎集合系統(tǒng)分離距離，術(shù)后恢復(fù)快，安全性高，值得在臨床推廣。