皮損內注射曲安奈德序貫CO2點陣激光在增生性瘢痕患者治療中的應用

李賢周

增生性瘢痕（hypertrophic scar，HS）是皮膚創(chuàng)傷病理性愈合留下的瘢痕，瘢痕除了會帶來美觀上的問題以外還會因為瘙癢、疼痛、腫脹造成生活質量下降等問題[1-2]。目前對增生性瘢痕有確切療效的治療主要有：局部激素封閉治療、手術治療、激光療法、冷凍療法、放射治療等。各種療法各有利弊，CO2點陣激光具有針對性強、創(chuàng)傷小、易恢復的優(yōu)點但是單獨采用激光治療復發(fā)率較高[3-4]。局部激素封閉治療效果確切并且應用較為廣泛，但是當瘢痕厚度小于2 mm時使用局部注射激素治療反而會引起局部皮膚萎縮等不良反應[5-6]。單一的治療已經不能滿足人們對于美觀及效果的需求，急需尋找更有效的治療方法。本研究嘗試使用皮損注射曲安奈德序貫CO2點陣激光治療方案，探討其治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月英德市人民醫(yī)院100例增生性瘢痕患者。納入標準：符合增生性瘢痕診斷標準[7]；1個月內未接受手術治療、放射治療等其他治療。排除標準：瘢痕部位皮膚存在破損或感染；皮膚激光過敏或具有糖皮質激素使用禁忌證；嚴重的系統性疾病或免疫性疾?。蝗焉?、哺乳期婦女。隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組年齡22～40歲，平均（29.68±5.98）歲；病程1～5年，平均（2.46±0.99）年；瘢痕部位：面部21例，四肢12例，軀干17例。對照組年齡18～42歲，平均（29.54±7.85）歲；病程2～6年，平均（2.78±0.67）年；瘢痕部位：面部20例，四肢13例，軀干17例。兩組年齡、性別、瘢痕部位比較差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究中患者臨床資料完善，患者及家屬均已對本研究中各項治療知情，并簽署激素使用及激光治療知情同意書，本研究也已獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予CO2點陣激光治療：瘢痕處皮膚敷利多卡因乳膏60 min后進行消毒，將點陣激光儀參數設置為脈沖能量：100 mJ，脈沖寬度：0.20 ms，輸出類型：像素輸出，焦斑直徑：500 μm，輸出模式：超脈沖，工作頻率：300 Hz。點陣激光磨削氣化瘢痕組織，4周進行1次，每個療程6次，共2個療程，直至瘢痕組織與正常處皮膚一致，術后外用燒傷膏，術后24 h內創(chuàng)面禁止沾水，此后早晚使用生理鹽水清潔瘢痕處并涂抹燒傷膏。

1.2.2 觀察組 給予皮損內注射曲安奈德序貫CO2點陣激光治療：與對照組患者同樣進行CO2點陣激光治療，在此基礎上每次CO2點陣激光治療前2周使用2.5 ml的MIT-MBX-II型無針注射器垂直于皮損（瘢痕組織）表面注射曲安奈德（生產廠家：昆明積大制藥股份有限公司，國藥準字H53021604，規(guī)格：1 ml∶40 mg）與 2% 利多卡因（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，國藥準字H20065388）1∶1混合液，0.2 ml/cm2，注射至瘢痕表面變白為止。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）瘢痕厚度：使用邁瑞Mindray DC-N3S彩色多普勒超聲系統診斷儀測量兩組患者治療前后的瘢痕厚度。（2）VSS評分：對兩組患者治療前后瘢痕的色澤、厚度、柔軟度、血管分布等使用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）進行評分，總分15分，最低0分，分數越高表明皮膚瘢痕越嚴重[8]。（3）治療效果：根據《中藥新藥臨床研究指導原則》對兩組患者治療效果進行評價，瘢痕質地、顏色，瘢痕平面與正常皮膚接近為顯著有效；瘢痕厚度降低＞70%，顏色、質地與治療前相比有明顯改善為有效；瘢痕厚度未見明顯降低為無效。總有效率=（顯著有效+有效）/總例數×100%[9]。（4）不良反應：統計兩組患者在治療期間發(fā)生皮膚萎縮、皮膚潰瘍不良反應發(fā)生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組瘢痕厚度比較

治療前，兩組瘢痕厚度比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組瘢痕厚度降低，觀察組瘢痕厚度低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組瘢痕厚度比較[cm，（±s）]

表1 兩組瘢痕厚度比較[cm，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 0.40±0.16 0.15±0.06*對照組（n=50） 0.38±0.14 0.25±0.12*t值 0.457 3.365 P值 0.656 0.020

2.2 兩組VSS評分比較

治療前，兩組VSS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后，兩組VSS評分有所降低，觀察組VSS評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VSS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組VSS評分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組（n=50） 11.17±1.40 4.12±0.46*對照組（n=50） 11.13±1.38 6.43±0.56*t值 0.076 11.95 P值 0.943 0.000

2.3 兩組治療效果比較

對照組總有效率為78.00%，比觀察組的98.00%低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療效果比較[例（%）]

2.4 兩組不良反應比較

兩組均未見明顯的皮膚萎縮現象，觀察組無皮膚潰瘍情況；對照組出現2例皮膚潰瘍，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義（χ2=0.562，P＞0.05）。

3 討論

增生性瘢痕是創(chuàng)傷的病理性修復過程，因其瘙癢、疼痛、腫脹等為患者帶來極大的困擾。目前相關研究顯示增生性瘢痕產生的原理與創(chuàng)傷處異常的微循環(huán)導致局部的成纖維細胞過度增殖，傷口處的異常炎癥反應及過多的膠原蛋白沉積等有關[10-12]。目前增生性瘢痕治療研究頗有進展，但是尚無任何單一治療能夠獲得滿意效果，仍然需要不斷探索新的有效的治療方案。CO2點陣激光治療通過細小，口徑一致呈矩陣式排列的激光束作用于皮膚表面甚至可以穿透至真皮層[13-14]。通過光熱作用形成柱狀微熱損傷帶將作用處皮膚分為熱剝脫、熱凝固及熱作用三個區(qū)域[15-16]。通過以上作用啟動皮膚的自我修復機制，并減少病變部位血供，促進成纖維細胞凋亡[17]。并且臨近的正常皮膚也可以促進皮膚組織增生，促進瘢痕的修復并且防止皮膚過度增生[18]。同時CO2點陣激光形成的直達真皮層的柱狀通道也可以達到輔助藥物滲透的效果[19]。曲安奈德是一種糖皮質激素類藥物，具有較強的消炎、抗過敏作用。皮損內注射曲安奈德是目前在增生性瘢痕治療中廣泛應用的療法。皮損內注射曲安奈德可以抑制瘢痕處的炎癥細胞聚集，減少各種炎癥因子對成纖維細胞增殖的刺激并且也可以抑制毛細血管和成纖維細胞增生，分泌的IGF-1、TGF-β1減少抑制成纖維細胞增殖[20]。同時也可以下調膠原蛋白的表達，抑制PHD、α-肽鏈脯氨酸羥化酶等的合成來抑制新的膠原蛋白的形成，并且促進膠原酶形成從而降解已經形成的膠原蛋白[21]。此外曲安奈德還可以抑制瘢痕處血管生成相關因子的合成，減少瘢痕處血供，有利于瘢痕組織的修復[21]。CO2點陣激光與皮損內注射曲安奈德在增生性瘢痕的治療中具有協同作用，前者可以促進曲安奈德的滲透，減少曲安奈德的用量可以達到減少皮膚萎縮，潰瘍，毛細血管擴張，色素沉著等不良反應的發(fā)生的效果，而后者又可以減輕激光治療后的炎癥反應，促進激光治療的損傷修復。

本研究目的是探討皮損內注射曲安奈德序貫CO2點陣激光在增生性瘢痕治療中的應用價值，將患者分為觀察組和對照組，對照組給予CO2點陣激光治療，觀察組在此基礎上序貫皮損內注射曲安奈德。研究結果表明，治療后，觀察組患者瘢痕厚度為（0.15±0.06）cm，明顯低于對照組的（0.25±0.12）cm（P＜0.05），觀察組的VSS評分為（4.12±0.46）分，明顯低于對照組的（6.43±0.56）分（P＜0.05），觀察組總有效率為98.00%，明顯高于對照組的78.00%（P＜0.05），兩組的不良反應發(fā)生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩種治療序貫使用具有更高的治療總有效率，并且治療后瘢痕厚度更小，VSS評分更低，瘢痕狀況更佳。

綜上所述，皮損內注射曲安奈德序貫CO2點陣激光在增生性瘢痕的治療中具有更佳的治療效果，在增生性瘢痕的治療中具有較好的應用價值，臨床可以推廣使用。