子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的危險因素分析

林艷 李粵娜 盧群麗 錢艷霞 柯小毛

子宮肌瘤是育齡期女性較常見的生殖系統(tǒng)良性腫瘤之一，近年來發(fā)生率逐漸升高并呈年輕化，發(fā)生率高達20%，主要表現(xiàn)為子宮的異常出血、腹痛、盆腔壓迫等等，危害女性的健康[1-2]。對于有生育要求的患者的主要治療方法是子宮肌瘤切除術，可以保留女性的生育功能，但是可能會有子宮肌瘤殘留會出現(xiàn)復發(fā)、術后瘢痕等等對術后的遠期療效產生影響[3-4]。因此本研究探討子宮肌瘤腹腔鏡切除術后影響再干預的危險因素，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月-2018年3月東莞市茶山醫(yī)院30例行子宮肌瘤腹腔鏡切除術的患者。納入標準：均明確診斷為子宮肌瘤；術后有生育要求；輸卵管無堵塞。排除標準：合并子宮腺肌病或子宮內膜異位癥；既往有子宮肌瘤手術史；有生殖系統(tǒng)惡性腫瘤；子宮形態(tài)先天發(fā)育異常；合并嚴重心、肝、腎等臟器疾病，不適宜生育；男方因素導致的不孕。年齡29～43歲，平均（33.51±3.05）歲；其中單發(fā)子宮肌瘤14例，多發(fā)子宮肌瘤16例；肌瘤直徑為2.4～8.7 cm，平均（5.16±2.11）cm；產次為0～4次，平均（1.63±0.52）次；流產0～3次，平均（1.01±0.44）次。

1.2 方法

收集所有患者的臨床資料，包括手術年齡、初潮年齡、體質量指數(shù)、肌瘤數(shù)目、肌瘤直徑（多發(fā)患者以最大肌瘤直徑為準）、肌瘤位置、術中是否超聲檢查。

所有患者術后均定期隨訪，隨訪3年，術后1～3個月每月進行1次隨訪，之后每3個月隨訪1次，以門診聯(lián)合電話訪問方式調查患者術后有無臨床癥狀，包括月經的情況、痛經、壓迫癥狀，術后是否行GnRH-a治療和再干預的情況，包括有無再干預及再干預的原因。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0軟件學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，使用單因素分析影響子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的影響因素，使用COX模型進行多因素回歸分析影響子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的獨立危險因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 再干預情況

術后隨訪3年，30例行子宮肌瘤腹腔鏡切除術患者中，再干預有4例，再干預率為13.33%。第1～12個月再干預有1例（3.33%）；第13～24個月再干預有2例（6.67%）；第25～36個月再干預有1例（3.33%），再干預主要發(fā)生在術后第2年。其中因有生育要求再干預1例，因新發(fā)肌瘤再干預1例，因盆腔粘連再干預1例，其他原因1例。

2.2 子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的單因素分析

子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預與患者的手術年齡、初潮年齡、肌瘤數(shù)目、術中超聲檢查、術后行GnRH-a治療有關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與肌瘤位置、體質量指數(shù)、術后臨床癥狀、肌瘤直徑無關，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的單因素分析（例）

2.3 子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的多因素COX回歸分析

以是否再干預作為因變量，將相關因素作為自變量納入COX回歸分析，結果顯示，手術年齡≥35歲、初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥2個是子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的獨立危險因素（P＜0.05），術中超聲檢查、術后行GnRH-a治療是其保護因素（P＜0.05），見表 2。

表2 子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的多因素COX回歸分析

3 討論

子宮肌瘤是女性常見的一種良性腫瘤，病因較復雜，可能與正常肌層的細胞突變、性激素水平等有關，多數(shù)患者不會出現(xiàn)臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)下腹墜漲、月經異常、貧血等癥狀。子宮肌瘤患者中有22%～32%發(fā)生不孕，并且黏膜下肌瘤的不孕癥發(fā)生率最高，對于有生育要求的患者可行子宮肌瘤腹腔鏡切除術，該手術創(chuàng)傷小、恢復快，但是術后仍有并發(fā)癥，仍有再干預的可能[5-7]。本研究探討子宮肌瘤腹腔鏡術后再干預的影響因素。

有研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)手術剝除肌瘤甚至切除子宮，術后3年的累積復發(fā)率高達19.2%[8]。本研究術后隨訪3年，30例經子宮肌瘤腹腔鏡切除術患者中，再干預有4例，再干預率為13.33%；第1～12個月再干預有1例（3.33%），第13～24個月再干預有2例（6.67%）；第25～36個月再干預有1例（3.33%），再干預的原因主要有生育要求、新發(fā)肌瘤、盆腔粘連等。說明了子宮肌瘤腹腔鏡切除術仍有復發(fā)可能，但是再干預率較低。

子宮肌瘤切除術可顯著改善患者的臨床癥狀，提高卵子種植的概率，提高妊娠率。但是仍存在術后復發(fā)的問題，子宮肌瘤腹腔鏡切除術后未能成功受孕可能與手術引起的盆腔、宮腔粘連、子宮瘢痕等有關。本研究單因素分析顯示，子宮肌瘤腹腔鏡再干預與患者的手術年齡、初潮年齡、肌瘤數(shù)目、術中超聲檢查、術后行GnRH-a治療有關，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與肌瘤位置、體質量指數(shù)、術后臨床癥狀、肌瘤直徑無關，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），以是否再干預作為因變量，將相關因素作為自變量納入COX回歸分析，結果顯示，手術年齡≥35歲、初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥2個是子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的獨立危險因素（P＜0.05）。說明了初潮年齡、手術年齡、肌瘤的數(shù)目是影響術后再干預的危險因素，主要是因為初潮年齡越早，性成熟也越早，雌激素到達高峰的時間也越早，月經的次數(shù)和激素分泌的水平也較同齡女性高，因此可影響術后的再干預[9]。但是有學者認為，初潮年齡對子宮肌瘤切除術后的復發(fā)無明顯的影響[10]。年齡≥35歲與術后的再干預有關，可能是因為生殖晚期女性對調控子宮肌瘤生長的激素有更高的敏感性，雌孕激素持續(xù)刺激下子宮肌瘤更容易產生，因此年齡越大，子宮肌瘤更容易復發(fā)[11]。但是也有學者認為年齡越大，激素水平就下降，對肌瘤的影響較小，肌瘤再增長的概率就下降[12]。同時多發(fā)子宮肌瘤術后的風險更高。

子宮肌瘤切除術術后復發(fā)風險與子宮肌瘤是否切除干凈、是否有殘留有關。本研究結果顯示術中超聲檢查、術后行GnRH-a治療是子宮肌瘤腹腔鏡切除術術后再干預的保護因素。子宮肌瘤腹腔鏡切除術不能直觀地觸摸子宮及其固件，手術視野也影響了子宮肌瘤殘留的判斷。因此手術中同時應用超聲檢查可以有效判斷殘留的子宮肌瘤，可減少術后復發(fā)。而且超聲檢查可貼近子宮，在膀胱不充盈的情況下也可顯示子宮的大小及厚度等，并且可顯示位置較深的小肌瘤，從而減少肌瘤的殘留[13-14]。子宮肌瘤是一種性激素依賴性腫瘤，GnRH-a可負向調節(jié)垂體，抑制了卵巢雌激素的分泌，下調了血清的雌激素水平，可發(fā)揮子宮肌瘤的防治作用[15]。

綜上所述，手術年齡≥35歲、初潮年齡＜13歲、肌瘤數(shù)目≥2個是子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的危險因素，術中超聲檢查、術后行GnRH-a治療是子宮肌瘤腹腔鏡切除術后再干預的保護因素。