社區(qū)高血壓患者健康管理效果評價

黃月佳，肖 靜，何桂香，馬國芳

（新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，烏魯木齊 830011)

《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2020 年）》顯示，同2015 年相比，高血壓、糖尿病等慢性病的患病率和發(fā)病率呈上升趨勢[1]。近年來慢性病人數(shù)逐年遞增，社區(qū)慢病管理工作的重要性愈發(fā)突顯，本研究對2016-2020 年奎屯市社區(qū)高血壓患者健康管理工作的效果進(jìn)行對比分析，為進(jìn)一步提升慢性病健康管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源選取奎屯市2016-2020 年5 年納入社區(qū)高血壓健康管理人群的管理檔案，數(shù)據(jù)來源于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)衛(wèi)生院，通過3級審核進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)量控制，數(shù)據(jù)真實，來源可靠。

1.2 統(tǒng)計方法采集患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、體質(zhì)指數(shù)、隨訪記錄、血壓控制、生活方式等信息，組間分析采用χ2檢驗；趨勢性檢驗采用Man?tel-Haenszel 卡方檢驗，通過Pearson 相關(guān)系數(shù)線性判斷相關(guān)的強(qiáng)度和方向，用R 表示，取值范圍在[-1，+1]，負(fù)數(shù)代表負(fù)相關(guān)，正數(shù)代表正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)越接近0，相關(guān)關(guān)系越弱；越接近-1 或+1，相關(guān)關(guān)系越強(qiáng)，采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.3 相關(guān)概念高血壓控制率：所有高血壓患者中，血壓控制到目標(biāo)水平內(nèi)（收縮壓<140 mm Hg 和舒張壓<90 mmHg）的比例。體質(zhì)指數(shù)(BMI)：BMI＝體重(kg)/[身高(m)]2。BMI<18.5 kg/㎡為 偏瘦,18.5 kg/㎡≤BMI<23.9 kg/㎡為正常，24 kg/㎡≤BMI<27.9 kg/㎡為超重，≥28 kg/㎡為肥胖[2]。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)高血壓健康管理患者一般情況通過對2016-2020 年社區(qū)高血壓健康管理人群進(jìn)行人口學(xué)特征比較發(fā)現(xiàn)，5 年間，女性患者占比高于男性，但隨著調(diào)查年份增加差距逐漸縮??；70～80 歲的老年人占比最高，但有下降趨勢，而45～60歲的人群隨著年份的增加占比增高（P均<0.01），其他詳見表1。

表1 2016-2020年社區(qū)高血壓管理人群人口學(xué)特征情況/n(%)

2.2 高血壓患者的檢出率、管理率及控制率情況

2016-2020 年通過全民健康體檢，對該市高血壓檢出率、管理率及控制率進(jìn)行對比，其中，由于2016年檢出人數(shù)系統(tǒng)中未錄入完全，故不做統(tǒng)計，5 年間該市高血壓的檢出率呈輕微下降趨勢（R=-0.405，P<0.01），管理率呈上升趨勢（R=0.994，P<0.01），控制率隨年份的增加逐漸升高（R=0.962，P<0.01），見表2。

表2 2016-2020年高血壓患者的檢出率、管理率及控制率情況/n(%)

2.3 高血壓健康管理效果分析

2.3.1 高血壓健康管理患者遵醫(yī)囑行為改變 飲食方面，合理飲食人數(shù)占比增加（R=0.89，P<0.01），未合理飲食人數(shù)占比降低（R=-0.961，P<0.01）；運(yùn)動方面，不鍛煉人數(shù)占比增加（R=0.978，P<0.01），每周一次以上（R=-0.933，P<0.01）、每天鍛煉人數(shù)占比降低（R=-0.97，P<0.01）；吸煙情況方面，吸煙人數(shù)占比降低（R=-0.778，P<0.01）；飲酒頻率方面，經(jīng)?；蛎刻祜嬀迫藬?shù)占比降低（R=-0.884，P<0.01），見表3。

表3 2016-2020年社區(qū)高血壓管理人群遵醫(yī)囑行為對比/n(%)

2.3.2 高血壓健康管理患者BMI 改變情況 隨年份增加，高血壓患者BMI 指數(shù)在24～27.9 kg/㎡的范圍內(nèi)占比有下降趨勢（R=-0.368，P<0.01），見表4。

表4 2016-2020年社區(qū)高血壓健康管理患者BMI改變情況/n(%)

2.4 不同因素高血壓控制率達(dá)標(biāo)趨勢分析

2.4.1 不同年齡、性別高血壓控制率達(dá)標(biāo)趨勢分析2016-2020 年間，不同年齡、性別高血壓控制率均呈上升趨勢，有統(tǒng)計學(xué)意義，其中60～70歲女性高血壓控制達(dá)標(biāo)率上升最為明顯（R=0.986，P<0.01），達(dá)標(biāo)率從2016 年68.66% 上 升 至2020 年 的97.25%，其 次45～60 歲男性高血壓控制達(dá)標(biāo)率上升較為明顯（R=0.981，P<0.01），達(dá)標(biāo)率從2016年57.35%上升至2020年的96.03%，見表5。

表5 2016-2020年不同年齡、性別的高血壓控制達(dá)標(biāo)率/%

2.4.2 不同隨訪次數(shù)高血壓控制率達(dá)標(biāo)趨勢分析 2016-2020 年間，不同隨訪次數(shù)高血壓控制率達(dá)標(biāo)率不同，有統(tǒng)計學(xué)意義，其中，4 次以上隨訪的高血壓控制達(dá)標(biāo)率上升最為明顯（R=0.708，P<0.01），見表6。

表6 2016-2020年不同隨訪次數(shù)的高血壓控制達(dá)標(biāo)率/%

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2016-2020 年該市社區(qū)高血壓健康管理患者管理率呈逐年上升的趨勢，管理率從2017 年51.4%上升至2020 年的74%；血壓控制達(dá)標(biāo)率呈逐年上升的趨勢，達(dá)標(biāo)率從2016 年72%上升至2020年的96.8%，說明該市社區(qū)高血壓管理工作取得了顯著成效。雖然社區(qū)高血壓檢出率有輕微下降趨勢，但2018-2020年間檢出率從15.0%升高到16.5%，可能由于慢性病管理的重心更偏向于已有高血壓的患者，忽視了高危人群及普通人群的宣傳教育及管理工作。此次分析研究表明，2016-2020 年該市高血壓規(guī)范化人群不斷增多，其中男性人數(shù)不斷增多，男性高血壓患病人數(shù)增長幅度高于女性，說明男性健康意識有待提高；高血壓健康管理年齡分布中45～60 歲人群高血壓管理人數(shù)呈上升趨勢，說明該年齡段人口健康問題值得關(guān)注。

研究發(fā)現(xiàn)2016-2020 年高血壓管理人群合理飲食行為明顯改善，說明社區(qū)健康飲食方面宣傳教育工作成效顯著；運(yùn)動方面，不鍛煉的人群占比增加，從2016 年12%上升至2020 年56.4%，說明健康教育中運(yùn)動的重要性缺乏宣傳，或?qū)罹用襁\(yùn)動的措施有待增加；在吸煙及飲酒中，吸煙的人數(shù)占比從2016年6.8%下降至2020年4.1%，經(jīng)?；蛎刻祜嬀频娜藬?shù)占比從2016 年6.7%下降至2020 年0.8%；同時，社區(qū)高血壓健康管理患者中超重的人數(shù)占比有逐年下降的趨勢，從2016 年的49.5%下降至2020 年的46.8%，說明社區(qū)在健康生活方式方面的宣傳教育工作具有一定成效。

此次分析研究表明不同年齡、性別、隨訪次數(shù)的高血壓控制率的達(dá)標(biāo)情況有所不同，建議針對以上人群查找問題，提高高血壓控制達(dá)標(biāo)率。

針對該市社區(qū)高血壓健康管理工作現(xiàn)狀，為進(jìn)一步加強(qiáng)高血壓預(yù)防控制工作，減輕居民負(fù)擔(dān)，應(yīng)采取積極有效的防治措施：一是積極探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為社區(qū)居民提供健康教育及促進(jìn)、慢性病篩查、慢性病干預(yù)指導(dǎo)等服務(wù)，王力等[3]通過比較不同管理模式，指出實施慢性病的團(tuán)隊管理可以改善高血壓患者的生活方式，提高他們的生活質(zhì)量；二是成立患者自我管理小組，每個小組每年開展活動不少于4次，促進(jìn)健康的生活方式，增強(qiáng)患者的自律意識、提高治療依從性，陸偉江等[4]通過對社區(qū)慢性病患者自我管理活動進(jìn)行干預(yù)中，證實了社區(qū)慢性病患者自我管理項目可以改變其生活行為方式，提高自我管理意識；三是加強(qiáng)高血壓防治健康教育，創(chuàng)新宣傳方式，根據(jù)本研究結(jié)果，社區(qū)在管理中應(yīng)加大對重點人群的宣傳教育，針對不同人群制定個性化的健康教育方式，發(fā)放的健康教育印刷資料、設(shè)置的健康教育宣傳欄應(yīng)包含一定比例的高血壓防治知識內(nèi)容，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極舉辦高血壓防治公眾健康咨詢服務(wù)及高血壓防治知識講座，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師等醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)自己的專業(yè)對患者進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的普及，相關(guān)部門要創(chuàng)新健康教育方式，發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)、微信、視頻等新媒體優(yōu)勢，增強(qiáng)健康教育效果；四是倡導(dǎo)全民健身風(fēng)尚，應(yīng)大力發(fā)展群眾性的體育活動、倡導(dǎo)全民健身，增強(qiáng)體質(zhì)；五是建立社會支持性環(huán)境，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生水平，衛(wèi)生行政部門定期組織培訓(xùn)，進(jìn)一步規(guī)范高血壓的篩查、管理工作。

綜上所述，社區(qū)在對慢性病的健康管理過程中應(yīng)注重信息的收集和評估，發(fā)現(xiàn)問題，積極制定應(yīng)對措施[5],通過健康的科學(xué)指導(dǎo)，大力倡導(dǎo)健康的生活方式,通過每年健康體檢篩查高危人群,進(jìn)行定期隨訪，有效控制相關(guān)慢性病在社區(qū)的發(fā)生和發(fā)展,為居民提供連續(xù)性的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)[6]。通過完善健康管理措施、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)、開展定期健康體檢、普及健康防護(hù)知識等方法[7]降低老年人慢性病的發(fā)生與發(fā)展,提高社區(qū)居民生命質(zhì)量，從而達(dá)到防控慢性病的目的。