惡性腫瘤化療患者PICC置管非計(jì)劃拔管因素分析及探討

濮英娜,馬麗娟,王 娜,尹 哲,陳 玲

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺放療科,烏魯木齊 830011）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally In?serter Central Catheter，PICC)是腫瘤患者化療的首選途徑[1]，其優(yōu)點(diǎn)在于可明顯減輕腫瘤患者因反復(fù)穿刺及輸注刺激性藥物帶來的痛苦，為廣大患者帶來諸多利好。非計(jì)劃性拔管是指患者未達(dá)到拔管指征而自行將管道拔出，也包括因醫(yī)護(hù)操作不當(dāng)所致的管道脫落[2]。據(jù)報(bào)道[3],PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為8%～50%。PICC 置管的相關(guān)并發(fā)癥會導(dǎo)致PICC 非計(jì)劃拔管，進(jìn)而縮短PICC的使用時(shí)間，加重患者焦慮情緒，影響患者的治療效果[4]。本研究通過對本院1 026 例惡性腫瘤化療患者PICC 置管期間發(fā)生的54例非計(jì)劃拔管因素進(jìn)行分析，探尋引起PICC 非計(jì)劃拔管的影響因素，以期能為臨床預(yù)防PICC 非計(jì)劃拔管提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取2020年9月-2021年8月在本院使用PICC化療的惡性腫瘤患者1 026例，跟蹤隨訪收集患者PICC 帶管期間并發(fā)癥發(fā)生的情況，分析非計(jì)劃拔管的原因。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤83歲，預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過6個(gè)月；(2)所有患者均經(jīng)組織病理學(xué)明確診斷為惡性腫瘤；(3)所有患者均由醫(yī)院具備PICC置管資質(zhì)護(hù)士進(jìn)行置管；(4)患者通過PICC 置管至少接受了1 個(gè)周期及以上的化療；(5)無凝血功能異常；(6)患者無雙原發(fā)腫瘤；(7)患者知情同意下自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液系統(tǒng)腫瘤患者；(2)依從性差、中途退出者；(3)年齡<18 歲；(4)預(yù)期壽命不足6 個(gè)月。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法醫(yī)院電子信息管理系統(tǒng)中提取特定數(shù)據(jù)集，收集患者的一般資料，包括姓名、性別、住院號、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、Karnofsky評分、醫(yī)療保險(xiǎn)情況等；腫瘤TNM 分期、化療方案、置管位置等，對患者PICC留置持續(xù)時(shí)間、上肢深靜脈血栓形成（UEDVT）、中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABSI）、穿刺置管處局部皮膚感染、導(dǎo)管阻塞、脫出或意外移除等原因進(jìn)行隨訪，并根據(jù)本研究分析的拔管原因及影響因素提出針對性護(hù)理對策，為今后避免非計(jì)劃拔管的發(fā)生提供參考。

1.3 資料收集本市患者每周進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)對患者進(jìn)行隨訪，對于置管后有癥狀的患者，隨時(shí)對其應(yīng)用彩超或造影隨訪，地州患者通過電話隨訪，隨訪周期為1年。維護(hù)前利用微信平臺通知患者按時(shí)換藥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均為計(jì)數(shù)資料，因血栓及置管相關(guān)感染導(dǎo)致PICC置管非計(jì)劃拔除相關(guān)影響因素比較采用卡方檢驗(yàn)，采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者一般人口學(xué)資料情況在12個(gè)月的研究期限內(nèi)，1 026 例PICC 置管患者中，女性占81.77%，且乳腺癌患者占半數(shù)以上。63.45%的患者選擇治愈性化療治療，分別選擇不同靜脈置管（表1）。

表1 患者的一般情況（n=1 026）

2.2 PICC 并發(fā)癥發(fā)生情況本研究1 026 例置管患者隨訪1 年統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥236例，各類相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及所占百分比詳見表2。

表2 PICC置管并發(fā)癥發(fā)生率及各并發(fā)癥所占百分比

2.3 1 026 例PICC 置入患者非計(jì)劃拔管發(fā)生情況54 例患者經(jīng)處置無效后非計(jì)劃提前拔管，發(fā)生率為5.26%，相關(guān)因素發(fā)生率及所占百分比詳見表3。

表3 1 026例PICC置入患者非計(jì)劃拔管相關(guān)因素發(fā)生率及所占百分比

2.4 因血栓及置管相關(guān)感染導(dǎo)致PICC 置管非計(jì)劃拔除相關(guān)影響因素分析54 例患者因相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致PICC 置管非計(jì)劃提前拔除，其中19 例因置管相關(guān)感染導(dǎo)致非計(jì)劃拔除，23 例因血栓導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。置管時(shí)間是置管相關(guān)感染致PICC非計(jì)劃拔除的影響因素，置管時(shí)間和體質(zhì)指數(shù)是血栓致PICC 非計(jì)劃拔除的影響因素（P<0.05）（表4）。

表4 因血栓及置管相關(guān)感染導(dǎo)致PICC置管非計(jì)劃拔除的影響因素分析

3 討論

非計(jì)劃拔管原因包括：(1)PICC 相關(guān)性深靜脈血栓形成(PICC-UEDVT)。(2)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(PICC-CLABSI)。(3)穿刺置管處局部皮膚感染(exit-site infection。(4)導(dǎo)管阻塞。(5)導(dǎo)管脫落和意外拔除。本研究發(fā)現(xiàn)，置管相關(guān)感染和血栓形成是導(dǎo)致PICC置管患者非計(jì)劃性拔管的主要因素。結(jié)果顯示，置管時(shí)間過長是導(dǎo)致置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)患者原發(fā)疾病影響、年齡偏大、免疫功能降低也與置管相關(guān)感染有關(guān)，因此應(yīng)注意指導(dǎo)患者化療期間加強(qiáng)營養(yǎng)支持，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的食物，特別是置管時(shí)間超過6個(gè)月的患者，更應(yīng)注意加強(qiáng)機(jī)體免疫力。本研究發(fā)現(xiàn)，在置管后進(jìn)行脈沖式正壓封管，輸注黏稠度高的液體后使用生理鹽水將管道沖洗干凈，特別是對體質(zhì)指數(shù)過高、置管時(shí)間超過6個(gè)月的患者，更應(yīng)注意避免液體在管道內(nèi)殘留，調(diào)整輸液速度，發(fā)現(xiàn)不完全堵塞后及時(shí)應(yīng)用尿激酶溶解，避免血栓形成，有助于減少血液凝聚，降低細(xì)菌繁殖風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)加強(qiáng)對患者的健康宣教，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，注意觀察導(dǎo)管外露部分長度、穿刺位置情況，置管側(cè)肢體避免劇烈活動，出現(xiàn)異常及時(shí)就診。

PICC 置管是一種安全有效的靜脈輸液裝置，因其易于操作及維護(hù)，目前在臨床中，特別是在腫瘤化療患者中得到廣泛應(yīng)用[5]。Paje等[6]研究報(bào)道PICC置管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為24.7%，15.1%的患者提前拔除置管，提前拔除原因中感染發(fā)生率4.8%，血栓發(fā)生率4.1%。本研究結(jié)果顯示，有23.00%的患者發(fā)生PICC 置管相關(guān)并發(fā)癥，經(jīng)過處理后，仍有5.3%的患者非計(jì)劃提前拔除PICC 置管，其中因血栓導(dǎo)致非計(jì)劃拔除的占42.6%（23/54），因置管相關(guān)感染導(dǎo)致非計(jì)劃拔除的占35.2%（19/54），與相關(guān)報(bào)道相一致。有研究報(bào)道PICC 置管相關(guān)血栓發(fā)生率為2.3%，血栓發(fā)生率為5.6%，其中糖尿病患者PICC 置管后發(fā)展成為血栓的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍[7-8]。研究報(bào)道血栓與癌癥類型、置管深度等相關(guān)[9]。有研究表明某些化療藥物可改變局部血液pH 值，直接影響靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能，促進(jìn)血栓形成[10]。本研究顯示：置管相關(guān)感染發(fā)生率6.5%，血栓發(fā)生率3.3%，分析導(dǎo)致感染和血栓的相關(guān)影響因素，結(jié)果提示置管時(shí)間及體質(zhì)指數(shù)是引起血栓的相關(guān)因素，置管時(shí)間是導(dǎo)致置管相關(guān)感染的影響因素，置管時(shí)間超過6 個(gè)月，血栓及感染的發(fā)生率明顯增高，隨著體質(zhì)指數(shù)增加，血栓的發(fā)生率也增高，這也提示臨床應(yīng)充分重視體質(zhì)指數(shù)過高和置管時(shí)間超過6個(gè)月的患者，需要密切關(guān)注患者有無置管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，對發(fā)生血栓和感染風(fēng)險(xiǎn)較高的人群可考慮預(yù)防性抗凝和抗感染治療，以延長PICC置管的使用時(shí)間，避免非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

深靜脈血栓形成后，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會診，對患者情況進(jìn)行綜合評估后再決定是否將導(dǎo)管拔除，需要考慮患者再次開通靜脈通路的難度、是否需要繼續(xù)進(jìn)行靜脈給藥、患者本人及家屬對導(dǎo)管拔除和可能需要再次置管的意愿、抗凝治療禁忌證等，遵醫(yī)囑先應(yīng)用低分子肝素鈣溶栓抗凝治療，同時(shí)注意觀察患者血小板、凝血功能，抗凝治療后未見血栓明顯消退，或出現(xiàn)蔓延趨勢，存在深靜脈血栓的相關(guān)癥狀體征時(shí)，臨床應(yīng)考慮終止溶栓、拔除導(dǎo)管[11]。PICC 置管期間細(xì)菌經(jīng)穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管侵入體內(nèi)引起感染，包括PICC 置管局部感染、潛在感染、全身感染及有臨床癥狀的感染都屬于置管相關(guān)感染，通常采取50%硫酸鎂濕敷或外涂多磺酸粘多糖乳膏可緩解，對出現(xiàn)膿性分泌物的患者可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，針對性抗菌治療，治療無效時(shí)可遵醫(yī)囑進(jìn)行拔管，將導(dǎo)管尖端5 cm 用無菌剪刀剪下后送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給藥。

本研究仍存在一些局限性：(1)納入樣本量相對復(fù)雜，不同化療藥物的不良反應(yīng)不同，例如順鉑存在腎毒性，需要大量液體水化，可能會間接造成血栓不易形成；(2)有些化療藥物存在較強(qiáng)的血管刺激性，其損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞可能也對PICC 置管后血栓形成有一定影響。后續(xù)研究工作中，仍需進(jìn)一步深入研究，以期提高惡性腫瘤化療病人PICC 置管患者的生活質(zhì)量。