鄔海霞,李肖紅,秦永德,李毓斌,娜姿·伊力哈木
(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,烏魯木齊 830054)
婦科各類的腫瘤中,卵巢癌十分常見且惡性度高[1]。由于卵巢癌早期無癥狀或癥狀無特異性,絕大多數(shù)患者在確診時已是晚期,出現(xiàn)淋巴結(jié)及組織和臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。卵巢癌晚期患者不僅5 年生存率很低,且經(jīng)過治療后容易復(fù)發(fā),預(yù)后差[2]。如果能早期確診并選擇合適的治療方案,卵巢癌患者的5年生存率可有效提升[3]。正電子發(fā)射斷層顯像/X 線計算機(jī)體層顯像(PET/CT)將代謝、解剖定位及功能綜合為一體,可在分子影像學(xué)水平上對惡性腫瘤進(jìn)行診斷[4],一次掃描即可清晰顯示原發(fā)腫瘤病灶位置,并且能夠檢查出全身各處的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝實質(zhì)或肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,為臨床醫(yī)師在惡性腫瘤的診斷和病情全面評估方面提供全面、精確的信息。本研究主要探討18F-FDG PET/CT 顯像技術(shù)對卵巢癌定性診斷及臨床分期評估中的作用。
1.1 一般資料收集2017 年5 月—2021 年5 月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的73例卵巢腫瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):初診為卵巢腫瘤;均行手術(shù)或穿刺活檢;均于術(shù)前行PET/CT 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):PET/CT 檢查前已進(jìn)行治療者;同時患有其他腫瘤者;臨床隨訪資料缺失者;圖像質(zhì)量差者?;颊吣挲g26~81 歲,平均年齡(54.96±14.15)歲。卵巢癌臨床分期的方法以國際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO)分期為標(biāo)準(zhǔn)。
1.2 檢查方法設(shè)備為美國GE PET/CT 一體化掃描機(jī),示蹤劑氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)由新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科PET 中心制備(18F-FDG 化學(xué)純度>95%)。要求被檢者檢查前禁食水至少6 h,指尖血糖<7.0 mmol/L,依患者體重計算放射性藥物注射劑量(7.4 MBq/kg),經(jīng)肘靜脈注射進(jìn)入體內(nèi),注射藥物后患者于30 min 內(nèi)飲水800~1 500 mL,1 h 后上機(jī),上機(jī)前排空膀胱再飲水約250 mL 以充盈胃腸道,即可行PET/CT顯像。定位片掃描范圍:顱頂至股骨中上段,圖像采集過程中囑受檢者小幅度呼吸以避免PET 與CT 融合圖像失匹配。同CT 掃描范圍采集PET3D 圖像后需進(jìn)一步圖像處理。所有患者均在注射18F-FDG 后1 h 行PET/CT 標(biāo)準(zhǔn)采集,必要時需采集延遲顯像(注射放射性藥物18F-FDG3 h后采集)。
1.3 圖像分析首先由技師及醫(yī)師共同評估圖像質(zhì)量,對正常的18F-FDG 代謝部位、偽影等進(jìn)行判斷,后由3 名對PET/CT 診斷經(jīng)驗豐富的高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師各自獨立分析PET、CT 以及二者的融合圖像,將定性(視覺)及最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)半定量分析法結(jié)合,觀察標(biāo)記病灶的解剖位置、形態(tài)等相關(guān)信息,并測量SUV 值,以SUVmax 為標(biāo)準(zhǔn)減少勾畫感興趣區(qū)(ROI)對SUV 產(chǎn)生的影響。對所有異常攝取18FFDG 的病變,將SUVmax≥2.5 作為標(biāo)準(zhǔn)判定惡性病變或轉(zhuǎn)移[5],最終以3人統(tǒng)一意見為最終診斷結(jié)果,若意見不一致則共同協(xié)商給出結(jié)論。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)整理后錄入計算機(jī)建庫,使用SPSS22.0 軟件進(jìn)一步統(tǒng)計,與病理組織學(xué)結(jié)果對比,計算PET/CT 對卵巢癌定性診斷的準(zhǔn)確率,以及PET/CT 對卵巢癌分期、腹膜種植轉(zhuǎn)移及腹盆腔以外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的靈敏性、特異度、準(zhǔn)確性,采用Kappa一致性檢驗法,Kappa<0.4 代表結(jié)果一致性較差,0.4 2.1 病理結(jié)果惡性62 例,良性11 例,共73 例。具體組織學(xué)分型如下:34 例漿液性腺癌(高、中、低分化),13 例內(nèi)膜樣腺癌,7 例透明細(xì)胞癌,3 例黏液腺癌,1 例小細(xì)胞癌,3 例未成熟畸胎瘤,1 例內(nèi)胚竇瘤(卵黃囊瘤),3例子宮內(nèi)膜異位,2例粘液性囊腺瘤,1例漿液性囊腺瘤,1 例卵巢Brenner 瘤,1 例卵泡膜纖維瘤,3例肉芽腫性病變(結(jié)核炎性病變/結(jié)核)。典型病例見圖1、2。 圖1 卵巢透明細(xì)胞癌18 F-FDG PET/CT顯像圖 2.2 18F-FDG PET/CT 定性診斷結(jié)果73 例與病理結(jié)果對比,PET/CT 對卵巢癌定性診斷的準(zhǔn)確性為94.52%(69/73),Kappa值0.769,一致 性較 強(qiáng)(P<0.05),具體結(jié)果見表1。 表1 18F-FDG PET/CT定性診斷卵巢癌與病理結(jié)果比較 2.3 58 例確診卵巢癌患者病理(FIGO)分期的結(jié)果 Ⅰ期3 例,Ⅱ期6 例,Ⅲ期27 例,Ⅳ期22 例。PET/CT 顯像分期結(jié)果:Ⅰ期3 例,Ⅱ期5 例,Ⅲ期28例,Ⅳ期20 例,18F-FDG PET/CT 對卵巢癌分期的準(zhǔn)確性為84.48(49/58),Kappa值0.748,一致性較強(qiáng)(P<0.05);PET/CT 對I 期、II 期、III 期、IV 期卵巢癌診斷的準(zhǔn)確率依次為100%(3/3)、66.67%(4/6)、82.75%(24/29)、90%(18/20),具體結(jié)果見表2。 表2 卵巢癌18F-FDG PET/CT術(shù)前分期與病理分期比較 圖2 卵巢高級別漿液性癌18 F-FDG PET/CT顯像圖 2.4 18F-FDG PET/CT 顯像診斷卵巢癌網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果對比58 例患者中病理證實網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移的有47 例,PET/CT 診斷網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移共44 例,有3 例患者病理檢查陽性但PET/CT 未能檢出,計算得出PET/CT 診斷網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移的靈敏度為93.61%(44/47),特異度為63.64%(7/11),準(zhǔn)確性為87.93%(51/58),Kappa值0.593,一致性中等(P<0.05),具體結(jié)果見表3。 表3 18F-FDG PET/CT診斷網(wǎng)膜種植轉(zhuǎn)移影像與病理結(jié)果比較 2.5 18F-FDG PET/CT 顯像診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶與病理結(jié)果比較58例患者PET/CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的有21 例,其中經(jīng)病理證實的有17 例,計算得出PET/CT 檢出卵巢癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶的靈敏度為94.44%(17/18),特 異 度 為90.00%(36/40),準(zhǔn) 確 性 為91.38%(53/58),Kappa值0.807,一致性較強(qiáng)(P<0.05)。58 例卵巢癌患者中,18 例被證實腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,PET/CT顯像診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有17 例,均可見病灶相應(yīng)部位放射性攝取增高,包含:肝轉(zhuǎn)移7 例,肺轉(zhuǎn)移2 例,肝轉(zhuǎn)移合并肺轉(zhuǎn)移1 例,胸膜轉(zhuǎn)移1 例,胸水中找到腫瘤細(xì)胞2例,遠(yuǎn)處淺表淋巴結(jié)(頸部、鎖骨區(qū)、腹股溝)轉(zhuǎn)移6例,其中1例右側(cè)腋下淋巴結(jié)PET/CT診斷為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié),而穿刺活檢病理診斷為結(jié)核肉芽腫性病變,具體統(tǒng)計結(jié)果見表4。 表4 18F-FDG PET/CT診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶與病理結(jié)果比較 卵巢惡性腫瘤早期一般無癥狀或癥狀非特異,往往未能引起患者重視,出現(xiàn)癥狀時一般已到晚期(III~IV 期),因此卵巢癌被稱為女性的靜默殺手[6]。經(jīng)陰道超聲、CT 及腫瘤標(biāo)記物的檢測是卵巢癌常規(guī)的篩查方法,無創(chuàng)且檢查費用相對低,使用較為廣泛,但其在腫瘤范圍評估上存在一定的局限性。精確評估腫瘤的范圍(原發(fā)腫瘤和腹膜種植部位、區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶)是評價卵巢癌患者初次手術(shù)是否可行或是否應(yīng)接受新輔助治療的基礎(chǔ),PET/CT 可利用其一體成像全身病灶的優(yōu)勢對已確診卵巢癌患者行術(shù)前全身評估[7]。 腹水引起的腹脹是晚期卵巢癌患者就診最常見的原因,盆腔結(jié)核性病變與卵巢癌存在很多類似的癥狀,如腹痛、腹脹、厭食或體重下降等,容易被誤診為卵巢癌,尤其是合并腹水時更難區(qū)分[8]。卵巢癌在PET/CT 顯像上多表現(xiàn)為附件區(qū)18F-FDG 高代謝病灶,當(dāng)腹膜轉(zhuǎn)移或盆腔組織受侵時可見明顯的腹膜增厚并18F-FDG 高代謝的軟組織結(jié)節(jié)及腫塊形成等征象,但由于PET/CT 顯像是功能影像學(xué)檢查手段,其不能進(jìn)行病因?qū)W診斷,所以容易受部分腫瘤、結(jié)核炎性病變的影響[9]。相關(guān)研究表明[10],許多良性盆腔病變?nèi)缱訉m肌瘤、炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、卵泡膜細(xì)胞瘤、囊腺瘤、輸卵管積水、膽固醇肉芽腫,包括排卵和黃體期或卵巢扭轉(zhuǎn)和出血的情況下,均可能在PET/CT 顯像中表現(xiàn)為對18F-FDG 不同程度的攝取增高,診斷醫(yī)師必須盡可能多地了解卵巢的生理性18FFDG 攝取及非病理18F-FDG 攝取的情況以避免假陽性結(jié)果的產(chǎn)生。黏液性惡性腫瘤組織內(nèi)黏液成分較腫瘤細(xì)胞更多,對18F-FDG 的親和力低,易出現(xiàn)假陰性結(jié)果[11]。本研究結(jié)果表明18F-FDG PET/CT 對卵巢癌定性診斷的準(zhǔn)確性為94.52%,與龔靜等[12]研究報道的結(jié)果相近,提示PET/CT 顯像對卵巢癌的診斷效能較高,但仍存在一定的誤診及漏診的可能。本研究中亦存在假陽性及假陰性的結(jié)果,3 例肉芽腫性病變(結(jié)核炎性病變/結(jié)核)被誤診為卵巢癌,1例黏液腺癌患者被漏診。 卵巢癌的治療以手術(shù)為主,輔以放化療等綜合治療,根據(jù)其不同的病理組織學(xué)類型及分期,臨床醫(yī)師為患者制定個體化治療方案。因此,準(zhǔn)確的分期對于指導(dǎo)卵巢癌的治療意義重大,不僅可減少一些不必要的手術(shù),盡可能縮短治療周期,而且能一定程度減輕患者在治療上的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或因年齡大、體質(zhì)差無手術(shù)機(jī)會的患者需要影像學(xué)檢查協(xié)助對患者病情進(jìn)行整體評估,確定分期。本研究結(jié)果顯示,PET/CT 顯像對卵巢癌I 期及IV 期分期的準(zhǔn)確性超過90%,II 期準(zhǔn)確性相對較低,總體分期準(zhǔn)確性84.48%(49/58),結(jié)果高于Kitajima 等[13]與Nam[14]等報道的PET/CT診斷結(jié)果和最終病理分期之間的一致性75%,這可能與本研究中晚期病例占比較高,而Kit?ajima 等[13]的研究中排除了具有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例有關(guān)。由于卵巢癌轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在組織和臟器表面,而非器官實質(zhì)內(nèi)的腫塊,病灶很難定位。18FFDG PET/CT在卵巢癌定性診斷及檢出微小轉(zhuǎn)移灶方面優(yōu)于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查,其主要優(yōu)勢在于發(fā)現(xiàn)橫膈外轉(zhuǎn)移病灶(常見的如肝、肺)、腹膜小轉(zhuǎn)移瘤、頸部及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,這與PET/CT 掃描范圍廣及卵巢癌轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特點聯(lián)系緊密[15]。卵巢癌一旦出現(xiàn)腹膜種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶即進(jìn)入中晚期(III、IV期),預(yù)后欠佳,本研究結(jié)果表明PET/CT 對腹膜轉(zhuǎn)移病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶檢出的靈敏度及準(zhǔn)確性較高,與病理結(jié)果具有較強(qiáng)的一致性,能為卵巢癌術(shù)前分期提供十分重要的依據(jù)。 由于卵巢癌部分患者初診時已是晚期,經(jīng)診斷評估后可能需先應(yīng)用新輔助化療減瘤后再行手術(shù),化療后部分病灶縮小,術(shù)前分期可能被低估。本試驗為提高研究的準(zhǔn)確性,剔除了術(shù)前已行治療的病例,樣本量不夠充足,今后本研究將擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步展開深入分析。 綜上所述,18F-FDG PET/CT 在卵巢腫瘤定性診斷方面有重要作用, 并對其他器官或組織的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況評估效果較好,有助于卵巢癌全面而準(zhǔn)確的術(shù)前分期,對卵巢癌的診療具有指導(dǎo)意義。2 結(jié)果
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