甲狀腺囊性結(jié)節(jié)超聲引導(dǎo)下無水乙醇硬化療效及影響因素分析

候雪琴，劉怡彬

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，新疆超聲醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，烏魯木齊 830054)

甲狀腺結(jié)節(jié)在臨床中極為常見，可觸及的病變發(fā)生率為3%~10%，臨床不能觸及但超聲可檢測發(fā)生率為20%~60%[1]。甲狀腺囊腫大多數(shù)為良性[2]，經(jīng)皮引流后，多數(shù)囊性病變（約80%）會隨著時間的推移而重新充盈擴(kuò)大。近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮乙醇注射治療(Percutaneous ethanol injection, PEI)作為替代手術(shù)切除的保守治療方法是一種安全有效的選擇[3]。本研究旨在觀察無水乙醇硬化治療（PEI）的療效，并探討影響其療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象納入自2018年1月—2020年12月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院57 例患者共57 枚甲狀腺結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡>18 歲；（2）甲狀腺功能檢查正常；（3）無嚴(yán)重的心、肺及肝腎功能不全、凝血功能障礙等疾病，穿刺前2 周內(nèi)無服用阿司匹林、華法林等影響凝血功能的藥物；（4）無頸部照射史；（5）甲狀腺結(jié)節(jié)為囊性或以囊性為主（囊性成分>80%）；（6）有壓迫癥狀或美學(xué)訴求；（7）患者自愿決定接受PEI 而非開放性手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺功能及凝血功能異常；（2）罹患其他惡性病變；（3）無法配合治療；（4）乙醇過敏。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與藥物超聲設(shè)備 采用GE Logiq E9 彩色超聲儀，高頻探頭頻率12~15 MHz；日本八光PTC針；吸引活檢針23G×5/7cm（日本八光）；硬化劑為99%乙醇。

1.2.2 術(shù)前超聲檢查 由1名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師對每位患者進(jìn)行超聲檢查。形態(tài)學(xué)評估包括描述結(jié)節(jié)大小、囊液是否粘稠、實(shí)性成分比例及分隔情況。囊腫體積（cm3）根據(jù)囊腫長（cm）×寬（cm）×厚（cm）×π/6計算。對所有病例硬化前進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）。

1.2.3 硬化治療 患者取仰臥位頸部高位，常規(guī)消毒，局麻后在超聲引導(dǎo)下，用16G 針頭安裝在帶延長線的連接器上，用20 mL 注射器將囊腫內(nèi)容物抽空，隨后注入99%乙醇，囑咐患者感到疼痛時發(fā)出信號，以防止乙醇擴(kuò)散到頸部軟組織內(nèi)，并向囊腔內(nèi)注射少量利多卡因。注入乙醇的量是抽吸液體體積的1/2~1/3，最大不超過50 mL。停留5 min，可用注射器翻滾囊內(nèi)乙醇5 min 以保證囊腫內(nèi)部充分接觸乙醇，后抽出乙醇，此過程可再重復(fù)1次(圖1)。對于膠質(zhì)等囊液黏稠難以抽出的囊腫，注入生理鹽水沖洗、抽吸，若仍無法全部抽出則注入少量無水乙醇，1 周后待囊液溶解后再行硬化治療。若有分隔按多個囊腫處理，每個囊腫單獨(dú)進(jìn)行硬化。術(shù)后局部加壓20 min，觀察30~60 min，患者無不適后可返回病房或離開。

圖1 甲狀腺囊腫治療前后超聲聲像圖

1.2.4 隨訪 患者術(shù)后3、6、12個月隨訪，超聲測量甲狀腺囊腔大小變化。若治療后3~6 個月囊腫較初始體積增大或無縮小，則行第2次硬化治療。

1.2.5 觀察指標(biāo) 囊腫體積減少的百分比由公式[(V1-V2)/V1]×100%計算，其中V1是初始囊腫體積，V2 是最終囊腫體積。治療效果評價：術(shù)后甲狀腺囊腫體積與初始體積相比，囊腔體積縮小<50%定義為無效，縮小≥50%為有效，縮小≥90%以上為治愈。術(shù)后立即采用視覺評分法對患者的疼痛感進(jìn)行分級，從最低到最高分為：輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS26.0（IBM,Armonk,New York,USA）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)（包括連續(xù)性校正法和Fisher確切概率法）；服從正態(tài)或近似服從正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較用單因素方差分析；非正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis檢驗(yàn))；療效相關(guān)因素分析建立單因素和多因素COX回歸模型，以HR值作為風(fēng)險評估參數(shù)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共57例（男性18例，女性39例）甲狀腺囊腫患者，年齡22~80 歲，平均年齡（51.09±13.29）歲。治療前初始體積平均為（22.09±22.01）cm3，其中男性（32.76±9.49）cm3，女性（17.18±5.71）cm3。男性患者的平均年齡和囊腫初始體積均顯著大于女性患者（P<0.05），然而在結(jié)節(jié)內(nèi)部成分、囊液粘稠度及結(jié)節(jié)血供方面，男女性患者無明顯差異（表1）。所有結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)結(jié)果均為良性。57 個囊腫中52 個（91.2%）只需行1 次硬化治療，5 個（8.8%）囊腫因在3 個月或6 個月時體積較治療前增大或縮小不明顯需要再次硬化治療（4 個2 次，1 個3 次），共行63次硬化治療。

表1 病例治療前資料

2.2 硬化治療后囊腫體積比較囊腫初始體積及治療后3、6、12 個月的體積分別為（22.09±22.01）cm3、（5.48±5.94）cm3、（2.90±3.15）cm3、（1.77±2.01）cm3，平均囊腔體積縮?。?5.9±14.7）%，各次隨訪囊腫體積與初始體積相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不同隨訪時間點(diǎn)，體積縮小率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），見表2。根據(jù)圖2 所示可更直觀地觀察到，乙醇硬化治療后囊腫體積在不同隨訪時間點(diǎn)較初始體積顯著縮小。

圖2 治療后體積變化折線圖

表2 硬化治療后囊腫體積比較

2.3 治愈率的影響因素分析單因素COX回歸分析結(jié)果顯示，患者性別、年齡及甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部血供與硬化治療的治愈率無關(guān)（P>0.05）；初始體積、囊液粘稠度及結(jié)節(jié)內(nèi)成分與硬化治療的治愈率相關(guān)（P<0.05），見表3。將單因素中具有統(tǒng)計學(xué)意義的初始體積、囊液粘稠度、結(jié)節(jié)內(nèi)成分變量納入多因素COX回歸模型中，亦具有統(tǒng)計學(xué)差異，提示初始體積、囊液粘稠度、囊實(shí)性比例是治愈率的主要獨(dú)立影響因素（表3）。

表3 療效影響因素分析

2.4 不良反應(yīng)無水乙醇硬化過程中幾乎沒有疼痛感比例為70.3%、輕度為29.7%。且輕度疼痛為短暫性的，可在幾分鐘內(nèi)緩解。患者均未發(fā)生劇烈疼痛，僅有1例患者因術(shù)后未遵醫(yī)囑及時按壓，導(dǎo)致乙醇外滲，引起周圍組織炎，及時給予術(shù)區(qū)沖洗及用藥后癥狀得以緩解，其余所有患者均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

甲狀腺良性結(jié)節(jié)是臨床常見多發(fā)疾病，然而即使為良性結(jié)節(jié)，臨床多數(shù)患者仍有積極治療的要求[4]。與簡單的抽吸或鹽水注射相比，無水乙醇注射硬化療法治療甲狀腺囊腫具有更好的療效和安全性[5-6]，且較其他消融更簡單，成本更低[7]。將95%~99%的乙醇注入囊腫腔內(nèi)，可誘發(fā)小血管的血栓形成和凝固性壞死，周圍有間質(zhì)性水腫和肉芽腫炎癥，隨后病灶纖維化、萎縮、從而使病灶體積縮小。

自從在臨床中引入PEI治療甲狀腺囊腫以來，國外研究報告較高的成功率(超過80%)，且無明顯副作用[8]。國內(nèi)陳少華等[9]回顧分析148 例無水乙醇硬化治療囊性和囊性為主甲狀腺結(jié)節(jié)，有效率達(dá)90.54%之高。本研究資料顯示經(jīng)治療后平均囊腔體積縮小率為（85.9±14.7）%，且不同時間點(diǎn)囊腫體積縮小率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005)，與國內(nèi)外研究[8-9]報道一致。硬化治療中乙醇用量是具有爭議的問題。諸多報道[7-8,10]中乙醇用量從35 mL到100 mL不等，推薦的最大單次灌注量為10 mL，但也有學(xué)者認(rèn)為增加其灌注量可以提高治愈率［11］。本研究中乙醇用量為抽吸出囊液量的1/2~1/3，最多不超過50 mL，靜置5 min 后，再反復(fù)緩慢抽吸翻滾乙醇使囊壁充分接觸乙醇以達(dá)到較好的治療效果，并重復(fù)以上步驟一次，這與個別研究報道不同[10]，這種實(shí)際操作使得本研究有效率高達(dá)100%，治愈率達(dá)66.7%。乙醇量過少使得治療效果不滿意，過多則易造成囊內(nèi)壓力增大致使乙醇外滲，引起疼痛、炎癥等不良反應(yīng)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，不同臨床和超聲特征的甲狀腺囊腫，乙醇硬化療效不盡相同：（1）對于達(dá)到有效率的治療效果，乙醇硬化治療效果顯著，并不受不同的臨床及超聲特征影響；（2）對于達(dá)到治愈率的治療效果，初始體積、囊液粘稠度及結(jié)節(jié)內(nèi)成分方面是其影響因素。初始體積越小、囊液越稀薄、囊性成分越多的結(jié)節(jié)治愈的可能性越大，反之治愈率越小。陳少華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)節(jié)初始體積、實(shí)性成分和血供情況是影響硬化治療效果的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)果相似。在血供情況上，可能由于本研究中血供豐富的結(jié)節(jié)僅有3 例，病例數(shù)較少，且穿刺點(diǎn)均避開血供豐富區(qū)，致使其對療效影響不大。本資料中，根據(jù)囊腫最初的大小和體積，所需的硬化次數(shù)為1~3次。然而，大多數(shù)情況下（91.2%）只需1 次硬化治療囊腫體積變化已較為明顯，是否需要兩次以上的治療取決于囊腫的初始體積。囊液越粘稠越不容易抽吸干凈，導(dǎo)致術(shù)中治療時間延長、沖洗次數(shù)增加、抽吸力度增加，甚至?xí)岣叱鲅L(fēng)險，導(dǎo)致治療效果不滿意或治療次數(shù)增加。對于實(shí)性成分較多的囊性結(jié)節(jié)，需要聯(lián)合抽液硬化及射頻消融治療，效果更佳。國內(nèi)外均有報道，無水乙醇硬化聯(lián)合消融術(shù)可取得良好的療效[12-13]。

所有介入手術(shù)的主要關(guān)注點(diǎn)是患者的舒適度。本研究在乙醇硬化治療時使用視覺標(biāo)尺測試了手術(shù)過程中患者的疼痛感，值得注意的是，70.3%的患者幾乎未感覺到疼痛，29.7%的患者僅感到輕度疼痛。在本研究中，先注射少量乙醇，并不斷詢問患者是否有疼痛感，若患者感到疼痛則向囊腔內(nèi)注射少量的利多卡因，以減輕患者的疼痛感，因此很大程度降低了本研究中患者的疼痛感。同時，術(shù)后的護(hù)理亦很重要，適當(dāng)加壓包扎以免殘留乙醇外滲引起周圍組織炎癥反應(yīng)。

無水乙醇硬化治療可改善患者臨床癥狀，疼痛感較低，無明顯并發(fā)癥，使其成為甲狀腺囊性及囊性為主結(jié)節(jié)的最佳和值得推薦的治療方法。本研究是一項(xiàng)單中心、回顧性研究，也具有一定的局限性，不可避免會存在一定的混雜因素和偏倚，且本研究樣本量較小，需后續(xù)擴(kuò)大樣本量，設(shè)計更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行?、長期隨訪隊(duì)列研究加以驗(yàn)證。