雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換治療肝衰竭的短期療效分析

李新婷，姚 瑤，鄧家玉，姚 磊，鄧澤潤(rùn)，鄭嶸炅，魯曉擘

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染性疾病中心，烏魯木齊 830054）

肝衰竭是由于肝細(xì)胞大片壞死導(dǎo)致的凝血功能障礙，目前肝移植是治療肝衰竭的唯一有效方法，但肝源短缺、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等原因使其在臨床應(yīng)用受阻，非生物型人工肝已成為肝移植研究的熱點(diǎn)，其治療模式較多，主要包括雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換、單純血漿置換、血液透析、白蛋白透析等模式[1]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換（DPMAS+PE）治療后患者總膽紅素、白蛋白、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平較單用PE治療明顯下降，血漿用量減少，同時(shí)可降低輸血感染風(fēng)險(xiǎn)及血漿過(guò)敏等不良反應(yīng)[2]。DPMAS 聯(lián)合半量PE 治療的患者中，凝血水平、膽紅素、膽汁酸及炎癥因子水平下降[3-4]，同時(shí)能夠補(bǔ)充大量白蛋白及凝血因子等機(jī)體較缺乏的物質(zhì)，改善DPMAS對(duì)凝血功能及白蛋白的影響，安全性高[5-7]。DPMAS 聯(lián)合半量PE 還可用于重癥肝炎患者的治療，能夠改善患者肝功能水平，降低乙肝病毒DNA 水平[8]。本研究分析DPMAS+PE 對(duì)肝衰竭患者治療的短期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月1 日-12 月31 日在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染中心治療的128 例肝衰竭患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同以接受內(nèi)科綜合治療的60 例患者為對(duì)照組，其中男性28例，女性32 例，平均年齡（50.69±15.80）歲；接受雙重血漿分子吸附聯(lián)合半量血漿置換（DPMAS+PE）治療的68例患者為試驗(yàn)組，其中男性47例，女性21例，平均年齡為（50.39±12.47）歲。以上治療方案患者及家屬均知情并同意，本研究通過(guò)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[9]納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合2018年版的《肝衰竭診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血的患者；（2）對(duì)血制品或藥物過(guò)敏者；（3）血流不穩(wěn)定者；（4）心腦血管意外所致梗死非穩(wěn)定期的患者；（5）血管外溶血者；（6）妊娠期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組治療方法 患者臥床休息，合理膳食，靜脈給予保肝治療（甘草酸二銨150 mg 每天1 次或易善復(fù)10 mL 每天1 次）治療7 d，需抗病毒治療的患者給予抗病毒治療（恩替卡韋0.5 mg 口服每天1次，富馬酸替諾福韋二吡呋酯膠囊300 mg 口服每天1 次）。

1.3.2 試驗(yàn)組治療方法 患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上在持續(xù)空氣消毒的人工肝治療室內(nèi)，給予心電監(jiān)護(hù)，使用12F的雙腔穿刺鞘管行股靜脈穿刺建立體外循環(huán)，使用德國(guó)貝朗Dia PactCRRT 機(jī)進(jìn)行血漿分子吸附系統(tǒng)與血漿置換，普通肝素鈉抗凝，采用一次性血液灌流器（HA330-Ⅱ健帆生物科技集團(tuán)有限公司）和一次性膽紅素吸附器(BS30 珠海健帆生物科技股份有限公司) 串聯(lián)行膽紅素吸附，其吸附量為3 600～5 400 mL，治療過(guò)程控制血漿流速20～50 mL/min，吸附時(shí)間120～180 min;結(jié)束后在置換新鮮冰凍血漿前常規(guī)應(yīng)用氫化可的松及10%葡萄糖酸鈣靜脈注射，預(yù)防過(guò)敏等不良反應(yīng)，隨后進(jìn)行血漿置換治療，每次置換血漿量900～1 100 mL，血流速度80～110 mL/min。

1.4 觀察指標(biāo)分別測(cè)定兩組患者治療前以及治療7 d 后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HB）、血小板(PLT)、生化指標(biāo)包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素（TBIL），直接膽紅素（DBiL）、間接膽紅素（IBiL）、r-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GT）、凝血功能包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、PT 活動(dòng)度（PTA%）、血漿纖維蛋白原（FIB）、炎癥指標(biāo)包括降鈣素原（PCT）、白介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示，治療前后符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，治療前后不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示，采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血常規(guī)的比較與本組治療前比較，治療后血紅蛋白及血小板水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組治療后比較，試驗(yàn)組治療后白細(xì)胞水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后血常規(guī)比較

2.2 兩組患者治療前后肝功能的比較與本組治療前比較，治療后ALT、AST、TBiL、DBiL、IBiL、GGT 水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組治療后比較，試驗(yàn)組治療后ALB、DBiL、IBiL 水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能比較

2.3 兩組患者治療前后炎癥因子的比較與本組治療前比較，治療后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組治療后比較，試驗(yàn)組治療后PCT、IL-6、CRP 水平均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥指標(biāo)比較

2.4 兩組患者治療前后凝血功能的比較與本組治療前比較，治療后PT、APTT、PTA%、FIB、INR 有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組治療后比較，試驗(yàn)組PT、APTT、PTA%、FIB、INR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后凝血功能比較

2.5 兩組患者治療前后不良反應(yīng)的比較68 例患者行DPMAS 聯(lián)合半量PE 治療,67 例患者順利完成治療，1 例在治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降，心率增快，氧飽和度下降等嚴(yán)重不良反應(yīng)，最終終止治療。

2.6 兩組患者治療前后預(yù)后的比較68 例患者行雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換治療后出院7 d 內(nèi) 死 亡10 例，14 d 死 亡11 例，28 d 死 亡16例，90 d 死亡16 例，失訪2 例，對(duì)照組7 d 內(nèi)死亡6例，14 d 死亡13 例，28 d 死亡15 例，90 d 死亡18 例，失訪1 例，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療后生存率比較

3 討論

血漿置換能改善肝功能及凝血功能，血漿置換聯(lián)合內(nèi)科治療肝衰竭患者較單純內(nèi)科治療有良好的治療效果，3 個(gè)月后病死率下降了10%，提示血漿置聯(lián)合內(nèi)科治療可降低短期病死率，延長(zhǎng)生存時(shí)間[10]，雖然技術(shù)簡(jiǎn)單，但效果明顯，因其需要大量新鮮血漿，而臨床用血緊張，此技術(shù)受到一定限制。而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)可以有效地降低膽紅素水平，但對(duì)凝血功能的改善不明顯[11]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)與血漿置換相比，在清除細(xì)胞因子方面優(yōu)于血漿置換，同時(shí)并發(fā)癥較血漿置換少[12]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)治療過(guò)程中白蛋白丟失較少，對(duì)血常規(guī)、離子水平無(wú)明顯影響，其不受血漿限制，不良反應(yīng)少，有效改善肝衰竭患者臨床癥狀[13]。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換治療可以減少臨床對(duì)新鮮冰凍血漿的用量，同時(shí)能彌補(bǔ)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)對(duì)凝血功能及白蛋白的影響，安全性高[7]。凝血因子的合成功能反映了肝細(xì)胞功能狀態(tài)，PTA%<40%為診斷重型肝炎的一個(gè)重要指標(biāo)，有研究[14-16]發(fā)現(xiàn)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換能夠改善患者凝血功能，單純內(nèi)科保守治療對(duì)凝血改善不明顯，單純血漿置換治療時(shí)使用大量新鮮冰凍血漿，血漿中含有凝血因子以及白蛋白，可補(bǔ)充外源性白蛋白及凝血因子，但需注意使用大量新鮮冰凍血漿時(shí)易導(dǎo)致檸檬酸鹽的蓄積，引起代謝性酸中毒，而雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換使用的血漿量為血漿置換的三分之一到二分之一，可減少代謝性酸中毒的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合半量血漿置換治療后對(duì)肝功能改善明顯，可以降低轉(zhuǎn)氨酶及黃疸指標(biāo)，雙重膽紅素吸附時(shí)使用膽紅素吸附柱聯(lián)合血漿分離器，增強(qiáng)了膽紅素吸附作用同時(shí)更好的清除炎癥因子，對(duì)肝臟功能起到保護(hù)作用，為肝臟細(xì)胞修復(fù)贏得了時(shí)間。有研究[17-18]提出血清低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、總膽固醇和甘油三酯的平均值隨肝臟疾病嚴(yán)重程度的升高而顯著降低，但本文未進(jìn)行血脂分析。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)聯(lián)合血漿置換組較單純內(nèi)科治療組患者90 天生存率高，提高肝衰竭患者生存率。有研究表示血脂與肝臟疾病嚴(yán)重有關(guān)，本文未進(jìn)行血脂分析研究，后續(xù)可納入血脂相關(guān)指標(biāo)，進(jìn)一步研究血脂與肝功能的關(guān)系，同時(shí)可設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步分析相關(guān)因素以及預(yù)后影響因素。綜上所述，DPMAS 聯(lián)合PE 治療肝衰竭患者，可以減少血漿用量，改善患者肝功能以及黃疸指標(biāo)，同時(shí)可改善患者凝血功能，對(duì)肝衰竭患者生存率有一定的影響。