經(jīng)口胰管鏡引導(dǎo)下激光碎石治療4例慢性胰腺炎合并胰管結(jié)石

沈永華 沈珊珊 張斌 張松 蔡薇 鄒曉平 曹俊 王雷

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)科，南京 210008

【提要】 南京鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2020年5月至2021年1月間對(duì)4例CP合并胰管結(jié)石患者行經(jīng)口胰管鏡引導(dǎo)下胰管結(jié)石激光碎石、取石術(shù)。4例均達(dá)到技術(shù)成功，其中2例結(jié)石完全清除，2例部分清除。2例患者達(dá)到臨床成功，2例患者無(wú)法評(píng)估臨床成功的情況。操作時(shí)間為50～85 min。4例患者術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時(shí)間12～245 d。結(jié)果表明經(jīng)口胰管鏡引導(dǎo)下激光碎石是安全、有效的，尤其適用于體外沖擊波碎石術(shù)治療失敗的患者。

近年來(lái)，CP發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)，50%～90%的CP患者合并胰管結(jié)石，可增加胰管內(nèi)壓力從而引起疼痛[1]。胰管結(jié)石的硬度明顯強(qiáng)于膽管結(jié)石，對(duì)內(nèi)鏡治療有時(shí)極具挑戰(zhàn)性，尤其當(dāng)合并胰管狹窄或成角時(shí)[2]。胰管結(jié)石主要治療方式包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡治療。目前體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shockwave lithotripsy，ESWL)已成為胰管結(jié)石無(wú)法常規(guī)內(nèi)鏡治療時(shí)的有效方法，指南推薦聯(lián)合應(yīng)用ESWL清除位于胰腺頭部或體部>5 mm的主胰管結(jié)石。如ESWL不可獲得或經(jīng)充分ESWL治療后仍不能粉碎結(jié)石的患者建議胰管鏡引導(dǎo)下碎石[3]。本研究回顧性分析4例通過(guò)單人操作經(jīng)口胰管鏡行胰管結(jié)石直視下激光碎石治療的CP患者的臨床資料，初步評(píng)估其安全性和有效性。

一、資料與方法

1．研究對(duì)象：收集2020年5月至2021年1月間南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心應(yīng)用單人操作經(jīng)口胰管鏡行胰管結(jié)石直視下激光碎石治療的4例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次接受治療，年齡≥18歲；(2)臨床診斷為CP，且合并胰管結(jié)石；(3)胰管結(jié)石最大徑>5 mm；(4)排除膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

2．治療方法：由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師分別操作十二指腸鏡和胰管鏡?；颊呷「┡P位，全身麻醉后經(jīng)口插入十二指腸鏡(Olympus TJF-260V型)至十二指腸降部主乳頭處，行胰管插管常規(guī)胰管造影，確認(rèn)胰管有無(wú)狹窄及胰管結(jié)石的位置和大小，然后行乳頭括約肌切開(kāi)。將經(jīng)口胰管鏡(SpyGlass DS)插入十二指腸乳頭，胰管導(dǎo)絲裝入胰管鏡工作通道，導(dǎo)絲尾端抵達(dá)通道的遠(yuǎn)端，向下推進(jìn)胰管鏡至十二指腸鏡的抬鉗器處，當(dāng)穿過(guò)抬鉗器部分時(shí)確保抬鉗器處于釋放狀態(tài)。推送胰管鏡時(shí)采用短距離推進(jìn)插入十二指腸工作通道以防止胰管鏡扭折。胰管鏡到達(dá)胰管后可采用胰管鏡的轉(zhuǎn)向控制旋鈕調(diào)整位置，并根據(jù)需要使用轉(zhuǎn)向手柄鎖定裝置。根據(jù)需要進(jìn)行沖洗并抽吸，以消除胰液中雜質(zhì)對(duì)視野的影響，抽吸時(shí)將吸引導(dǎo)管連接到經(jīng)口胰管鏡的吸引端口，打開(kāi)吸引閥。視野清晰后通過(guò)胰管鏡的工作通道插入激光光纖，直視下將光纖對(duì)準(zhǔn)結(jié)石表面進(jìn)行碎石。結(jié)石粉碎后應(yīng)用取石網(wǎng)籃和氣囊進(jìn)行取石，必要時(shí)置入胰管支架。治療過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 經(jīng)口胰管鏡下激光碎石治療。 1A ERCP顯示胰管內(nèi)結(jié)石； 1B 胰管鏡下所見(jiàn)的胰管結(jié)石； 1C 激光碎石后的表現(xiàn)； 1D 十二指腸鏡下所見(jiàn)的胰管碎石； 1E 胰管結(jié)石取出后的ERCP圖像； 1F 胰管支架置入后的十二指腸鏡下所見(jiàn)

患者術(shù)后禁食、臥床休息24 h，予抑酸、抑酶、抗生素預(yù)防感染及補(bǔ)液支持等治療，檢測(cè)3、12、24 h血淀粉酶及24 h血常規(guī)，密切觀察患者有無(wú)腹痛、嘔血、黑便及發(fā)熱等癥狀。出院后定期隨訪。

3．觀察指標(biāo)：技術(shù)成功定義為主胰管結(jié)石完全或部分取出。結(jié)石完全取出指取石后氣囊分段造影主胰管未見(jiàn)結(jié)石征象；結(jié)石部分取出為取石后氣囊分段造影提示主胰管結(jié)石殘留少于取石前的50%。臨床成功定義為經(jīng)口胰管鏡下碎石后患者疼痛評(píng)分或止痛藥用量較術(shù)前下降50%以上，疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。并發(fā)癥包括(1)術(shù)后胰腺炎。術(shù)后血淀粉酶超過(guò)正常值上限3倍，伴明顯上腹痛，影像學(xué)證實(shí)有胰腺形態(tài)改變。(2)術(shù)后出血。術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便等臨床表現(xiàn)，伴血紅蛋白下降，并排除其他原因所致的消化道出血。(3)術(shù)后感染。體溫升高38℃以上，并持續(xù)超過(guò)24 h，血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。(4)術(shù)后穿孔。臨床懷疑穿孔，影像學(xué)檢查有穿孔征象。

二、結(jié)果

1．臨床資料：4例患者的臨床資料見(jiàn)表1。男女各2例，年齡37～64歲，其中2例因化膿性胰管炎而急診入院。病因以特發(fā)性為主(3/4)。術(shù)前主要癥狀為腹痛(3/4)，但均未用止痛藥。1例既往有糖尿病病史。4例患者均有主胰管狹窄，狹窄位于胰腺頭部或頭頸部，近端主胰管均有不同程度擴(kuò)張(10～15 mm)。胰管結(jié)石主要位于胰頭部或頭頸部，結(jié)石最大徑8～14 mm，且為多個(gè)結(jié)石。4例患者既往均有ERCP史，3例有胰管支架置入史，支架留置時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)587 d。2例患者有ESWL史，但未能完全粉碎結(jié)石。

表1 4例慢性胰腺炎患者臨床資料

2．療效和并發(fā)癥：4例患者均達(dá)到技術(shù)成功，其中2例結(jié)石完全取出，2例結(jié)石部分取出。2例患者達(dá)到臨床成功，2例患者無(wú)法評(píng)估臨床成功的情況(1例因術(shù)前無(wú)明顯腹痛，另1例因隨訪時(shí)間過(guò)短)。操作時(shí)間為50～85 min。4例患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。2例術(shù)前因化膿性胰管炎入院的患者，術(shù)后腹痛和發(fā)熱癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。隨訪時(shí)間為12～245 d。

討論CP合并胰管結(jié)石的治療原則為去除病灶，取凈結(jié)石，解除梗阻，通暢引流，緩解疼痛，改善胰腺內(nèi)外分泌功能。由于內(nèi)鏡治療的微創(chuàng)、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，目前推薦內(nèi)鏡治療為胰管結(jié)石的首選方法，對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗或復(fù)發(fā)的病例可考慮外科手術(shù)[4-5]。但是單純的內(nèi)鏡治療通過(guò)取石網(wǎng)籃或氣囊的取石成功率僅為9%～14%[6-8]。取石失敗的危險(xiǎn)因素包括結(jié)石>10 mm、位置彌散、嵌頓及結(jié)石位于狹窄近端等。因此單純內(nèi)鏡取石一般僅用于胰管結(jié)石直徑<5 mm的患者。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合體外ESWL的內(nèi)鏡下胰管結(jié)石治療的有效率顯著提高[8-9]。一項(xiàng)Meta分析報(bào)道ESWL后92%的胰管結(jié)石可達(dá)完全或部分清除，同時(shí)2年隨訪時(shí)間內(nèi)86.1%的患者有明顯疼痛改善[10]。盡管如此，ESWL仍然存在失敗的可能，并有一些治療禁忌證，同時(shí)部分醫(yī)療中心尚無(wú)碎石儀，此時(shí)可考慮經(jīng)口胰管鏡直視下碎石。一項(xiàng)較大型的研究顯示經(jīng)口胰管鏡下碎石的完全和部分結(jié)石清除率分別達(dá)63%和26%，同時(shí)臨床成功率可達(dá)74%[11]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了10項(xiàng)研究，結(jié)果顯示行胰管鏡引導(dǎo)下碎石87例患者主胰管結(jié)石清除率為43%～100%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～13.5%[1]。本組4例患者應(yīng)用經(jīng)口胰管鏡直視下激光碎石分別達(dá)到結(jié)石完全清除和部分清除，同時(shí)未出現(xiàn)并發(fā)癥，證實(shí)經(jīng)口胰管鏡直視下激光碎石的安全性和有效性較好。但本研究病例數(shù)少、部分病例隨訪時(shí)間過(guò)短，因此仍需更多大樣本和高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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