從一則案例輔導談抑郁癥學生的輔導與跟進策略

潘施杏

摘要：隨著學習壓力的增大，越來越多的中小學生患上了抑郁癥，抑郁癥學生的數量有逐年遞增的趨勢。相應地，越來越多的學校面臨青少年抑郁的處理與跟進問題。以一個重度抑郁和輕度雙相情感障礙個案的輔導與跟進為例，分析并總結了輔導和跟進抑郁癥學生時可使用的一些技巧和策略：（1）陪伴和傾聽;（2）持續(xù)儲備有關抑郁癥的知識;（3）建立聯系，做一個支持者，持續(xù)關注;（4）認知行為療法和正念療法是應對抑郁癥有效的心理技術;（5）建立和心理醫(yī)生的良好溝通渠道，一起幫助學生。此外，還有兩點注意事項：（1）要避免二次傷害;（2）有些話絕對不能對抑郁癥學生說。

關鍵詞：抑郁癥;個案輔導;認知行為療法;正念療法

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2022）06-0038-04

自國家衛(wèi)健委于2020年發(fā)布《探索抑郁癥防治特色服務工作方案》后，各高中學校、高等院校都更注重開展學生的“心理體檢”，尤其重視抑郁癥篩查。面對抑郁癥，許多人如臨大敵。抑郁癥也被稱為“心靈的感冒”，是一種普遍存在的情緒疾病。近幾年的流行病學研究發(fā)現，抑郁癥的發(fā)病年齡在降低，青少年群體日漸突出，很多成年抑郁癥者首次抑郁發(fā)生于青少年時期。我國2020年心理健康藍皮書《中國國民心理健康發(fā)展報告（2019—2020）》顯示，24.6%的青少年有抑郁問題，重度患者占7.4%[1]。由此，學校面臨的青少年抑郁問題的處理與跟進壓力增大，對心理教師的工作提出了更高的要求。對抑郁癥學生的輔導與跟進工作非常重要，如果心理教師的應對積極有效，對于學生的預后和轉歸會起到促進作用。下面從一個重度抑郁和輕度雙相情感障礙個案的輔導與跟進為例，談談應對抑郁癥學生的一些策略和技巧及一些注意事項。

一、個案概況

趙柔（化名），中職二年級女生，小時候父母管教嚴厲且粗暴，致使她嚴重自卑，認為自己不值得、不配得到別人的愛和關心。初中時被診斷為重度抑郁和輕度雙相情感障礙，曾服藥自殺，醫(yī)生曾建議她中考后住院治療，但她拒絕了，認為住院治療是一件可怕且難以接受的事情。進入中職學校后，她仍在就醫(yī)服藥，自殺念頭時不時冒出來。長期情緒低落，認為自己給家庭帶來了負擔。高一時入院治療，后復學，一直服藥至今。目前就診間隔時間較長，藥量較減少，狀態(tài)在穩(wěn)定改善中。學校心理教師對她的輔導和跟進從入學延續(xù)至今。

二、評估

趙柔高一第一學期危機評估結果為高危。當時她已被確診為重度抑郁和輕度雙相情感障礙，發(fā)病時間長，且有自殺史，入學后癥狀明顯，狀態(tài)不佳，但拒絕住院治療，心理醫(yī)生的進校評估結果為高危。

高一第二學期危機評估結果為一級一類。當時她住院治療效果良好，復學后堅持就醫(yī)服藥，狀態(tài)穩(wěn)定，因此將其歸為一級一類危機學生。

高二第一學期危機評估結果為一級一類。目前仍在就醫(yī)服藥，但狀態(tài)穩(wěn)定，生活有序、充實，因此將其歸為一級一類危機學生。

三、輔導策略與技巧

（一）陪伴和傾聽

“老師，我累了?！蹦鞘?020年9月中旬第一次見到趙柔時，她對我（心理教師）說出的第一句話。當時她有氣無力、低頭彎腰縮坐在椅子上，那一刻我明顯感受到了她的虛弱、疲憊、壓抑和無助。我輕輕摸了摸她的手，只回應了一句：“好的，我知道了，那我們先休息一下?！比缓笈闼o靜地坐著。

在一段安靜的陪伴后，趙柔開始慢慢訴說自己的家庭，父母曾經的粗暴管教，自己的不值得被愛，長期難以自控的低落、壓抑和痛苦，就醫(yī)服藥的無效和對住院治療的抗拒，內心的負罪感……

在這個過程中，我主要使用的是心理輔導中常用的技巧，其中陪伴和傾聽在抑郁癥學生的前期輔導中使用較多，有時甚至只有陪伴貫穿始終，這在對另外幾位重度抑郁癥學生的輔導中得到驗證。值得注意的是，這幾位學生的就醫(yī)都是不理想的，他們有斷斷續(xù)續(xù)就醫(yī)的，也有拒絕就醫(yī)的，他們來輔導室時都處在極度低落和壓抑的狀態(tài)里，這個時候他們更需要的是藥物治療，心理教師能做的是陪伴和支持，是就醫(yī)轉介，是確保學生安全。對于拒絕就醫(yī)的學生，心理教師反復給予就醫(yī)建議是必要而有意義的。

因此，不是什么時候都適合對抑郁學生進行心理輔導，當學生處在極度痛苦或崩潰等嚴重狀態(tài)時，應先進行藥物治療。當學生在接受醫(yī)院的治療后，處于穩(wěn)定期時，在學生自愿的情況下可以輔以學校心理輔導。

（二）持續(xù)儲備有關抑郁癥的知識

趙柔剛進入高一時雖然仍堅持就醫(yī)服藥，但藥物的副作用在她身上較為明顯，她感覺自己的生活和學習受到了影響，且病情仍未得到改善，反而被建議住院治療，這讓她感到泄氣和絕望。她流著淚說：“我已經吃藥這么長時間了，還是這樣不開心，我是不是治不好了？”

心理教師：“我明白你的擔心。我專門去了解了抗抑郁藥物的原理和一些臨床用藥情況，現在和你分享一下。每個人的狀況不同，藥物對于個體的副作用也不一樣，這是正常的反應。副作用的出現也是藥效在發(fā)揮作用的表現?！?/p>

趙柔：“醫(yī)生也說過有副作用是正常的?！?/p>

心理教師：“是的。不過在復診時你可以詳細和醫(yī)生說明服藥后的感覺和癥狀，這有助于醫(yī)生了解藥效，進行用藥評估。藥物對大腦生物效應的影響有一個累積的過程，所以要堅持服藥。在服藥的幾個月內，藥效可能會出現起伏，有時甚至連續(xù)一段時間感覺效果變弱，這都是正常的。請相信醫(yī)生的專業(yè)性，聽從醫(yī)生的建議?！?/p>

趙柔：“是這樣的嗎？我還以為是藥對我沒作用呢?！?/p>

心理教師：“抗抑郁藥物不是快樂藥，它的主要作用是維持和穩(wěn)定我們的情緒?！?/p>

趙柔：“可是我有時候還是會情緒很低落。”

心理教師：“根據診斷，藥物治療和心理治療相結合更適合你，所以醫(yī)生才會建議你住院治療。你是因為什么不想住院？你了解過住院的詳細情況嗎？”

趙柔：“沒有了解過……就是覺得會很無聊，也很可怕?！?b108000636108>

心理教師：“能具體說說是什么讓你覺得可怕嗎？”

趙柔：“我有一個朋友也是抑郁癥，她現在好了很多，但是我就不行，我沒辦法看開。如果住院也治不好怎么辦？”

心理教師：“你朋友找到了適合自己的治療方案，而你覺得住院也治不好自己?！?/p>

趙柔：“是的，我這樣已經很久了?！?/p>

心理教師：“抑郁癥能痊愈嗎？”

趙柔：“應該可以吧，有人治好了?！?/p>

心理教師：“是的，抑郁癥是能治愈的，已經有很多成功的案例。據我了解，你現在就診的這家醫(yī)院是心理方面的權威醫(yī)院，你的治療醫(yī)生也是一位名聲很好的醫(yī)生，醫(yī)院里也有很好的心理治療師。你覺得你住院也治不好的可能性有多大？”

趙柔：“你知道那位醫(yī)生？”

心理教師：“是的。我聽過他的講座，我在廣州的同學也推薦過他，認為他在治療抑郁癥方面成效不錯?！?/p>

趙柔：“原來他這么出名呀……我就是擔心治療了還是沒有什么變化?！?/p>

心理教師：“權威的機構、優(yōu)秀的醫(yī)生團隊和適合的治療方案，如果再加上你的積極配合，你覺得治療效果會怎樣？”

趙柔：“好像可以試試?！?/p>

后來，趙柔申請休假，去了廣州住院治療，三個月后，她在醫(yī)生提供的復學證明下返回學校。

作為心理教師，要對抑郁癥相關知識有充分的了解和認識，這些知識包括心理層面的、醫(yī)學層面的，例如抑郁癥的診斷標準、核心癥狀及其背后的心理根源、常見治療方法及其利弊、藥物影響的原理和常識等。此外，因為不少抑郁癥早期與學習和人際有關，嚴重的學習障礙和人際交往障礙會導致明顯的焦慮、抑郁、強迫性思維方式和行為，甚至軀體化癥狀等，所以，心理教師還要提升應對學習障礙和人際交往障礙的能力。同時，還要深入了解目前適合抑郁癥的有效治療技術。這種日常知識的儲備應該與時俱進、不斷更新。當我們有了科學的知識儲備和見解后，在進行抑郁癥學生在校輔導時采取的處理方法會更加有針對性，后續(xù)和相關的各方溝通時才能給出合理的建議。

值得注意的是，有些知識是不適宜和學生提的，尤其是病因和預后方面的一些知識，例如抑郁癥遺傳度高、預后不良、三次或三次以上復發(fā)的話需要終身服藥等，避免增加學生的心理壓力。

（三）建立聯系，做一個支持者，持續(xù)關注

抑郁癥學生容易受負面情緒、負性思維如災難化思維的襲擊，為此，心理教師要和學生建立聯系，做一個支持者，告訴學生當情緒非常糟糕、又開始災難化思維等時，可以直接過來找心理教師。我們要安撫他們的情緒，引導他們加強自我覺察，不陷入或者發(fā)現和嘗試走出災難化思維。從上文的一段輔導記錄中可以看到，趙柔曾陷在“如果住院也治不好怎么辦”的災難性思維中，當時我采取了“質疑三部曲”：（1）識別扭曲思維;（2）質疑扭曲觀點的正確性;（3）用更符合現實的想法取代扭曲的觀點。

不是所有的抑郁癥學生都會定期約談心理教師，讓他們確信我們的支持，向他們傳達“只要需要，我們都會在，任何一位心理教師都可以”的觀念非常重要，這會使他們在陷入痛苦時多了一方可靠的求助資源。

抑郁癥學生經常和自己的消極情緒斗爭，不知何時會被它們吞噬，那種痛苦不是常人可以感同身受的。任何人的任何安慰都不是一勞永逸的，他們經常需要汲取身邊人的力量。如果他們能夠感受到持續(xù)地被關心著，對于他們走出來是莫大的幫助。但幫助者應注意關注要適度，關注的形式也應因人而異，選擇讓對方舒服的方式進行。

（四）認知行為療法和正念療法是應對抑郁癥有效的心理技術

趙柔住院治療返校后的狀態(tài)穩(wěn)定，她在回校后的當周就主動來訪，并在接下來的幾個月陸續(xù)預約輔導。她一直堅持復診服藥，在輔導期間，她明顯有了力量，為此，我開始在輔導中加入一些其他心理技術，我比較常用的是認知行為療法和正念療法。

例如，在輔導中，我發(fā)現趙柔非常喜歡舞蹈，但受父母的“舞蹈無法維持將來生計”的觀點影響，她時常在堅持和放棄中搖擺。我和她一起分析了堅持和放棄的利弊，引導她認識到舞蹈和她將來的生計并不沖突，因為熱愛而努力去行動會帶來極大的意義感，會給她帶來力量。走出“舞蹈與生計”的糾結后，她開始利用課余時間積極投入舞蹈中，加入了舞蹈社，參加舞蹈表演和舞蹈比賽，這份熱愛讓她慢慢有了笑容。

當然，這個過程也并非一直都是一帆風順的，期間她也曾因情感和學習問題出現過煩惱，情緒受到一定影響，她自述在安靜下來時這些煩惱就會紛至沓來。在這種情況下，我和她分享了正念冥想。正念冥想有兩個基本而重要的概念：聚焦和正念[2]。聚焦是手段，正念是目的。正念冥想可以不限時間、地點、時長。當人們開始聚焦呼吸時，有了這個聚焦物作為參照，如果有其他思維闖入，就會更容易被識別出來。走神是很正常的，當走神時，我們可以用正念告訴自己，“走神了，走神了，我想到了……呼吸在哪里，啊，在這里。吸……”這是一個非常有意思的過程，人們會慢慢在這樣的練習中接納自己、看到自己，找到內心最深處的一些答案。

趙柔在后來的輔導中提到，當她開始正念冥想后，心態(tài)平靜了很多。后期她的來訪次數越來越少，但輔導結束，不代表跟進結束，我仍會不定期和班主任跟進她的最新動態(tài)。在寫這篇文章的前兩天，我接到班主任的反饋：“趙柔仍在持續(xù)就醫(yī)，復診間隔時間長了，藥量也減少了。她活動較多，參加活動和復習準備高職高考讓她的生活充實起來了，狀態(tài)也好多了?！?/p>

（五）建立和心理醫(yī)生的良好溝通渠道，共同幫助學生

建立與心理醫(yī)生的良好溝通渠道包括：

一是學校和一些權威的醫(yī)療機構建立合作關系，為學生接受治療搭建“綠色通道”，如果沒有合作的醫(yī)療機構，緊急情況下也可以直接與醫(yī)療機構的預約工作人員說明學生的情況，一般對方也會提供“綠色通行證”，如心理醫(yī)生會為緊急學生加班或“見縫插針”增加預約等。

二是和抑郁癥學生的治療醫(yī)生取得直接聯系，在許可的范圍內溝通信息，有利于醫(yī)生動態(tài)和全面地了解學生的狀況，心理教師也可以更有針對性地對學生進行輔導。

四、輔導效果及反思

（一）效果

趙柔初入校時的狀態(tài)非常糟糕，并且對治療沒有信心，抵觸住院治療，在心理教師的反復建議下，愿意接受住院治療且治療效果良好，復學后堅持服藥。她初期與心理教師建立了良好的關系，復學后主動連續(xù)接受心理輔導，逐漸轉變了一些觀點和看法，積極投入校園學習和生活，至今仍堅持服藥，狀態(tài)穩(wěn)定?？傊?，在校期間的心理輔導基本實現了協助治療的效果。

（二）反思

這個案例的輔導和跟進與其他跟進的案例有類似之處，我作為心理教師，在輔導過程中一直在努力做著力所能及的事情，有時進展會比較順利，有時也會有需要改進的地方，甚至有些抑郁癥學生完全無法建立聯系。在輔導過程中，我堅持總結與反思，不斷改善工作方法。除了上述方法，我還總結了在輔導和跟進抑郁癥學生時一些需要注意的問題。

1.避免二次傷害

輔導和跟進抑郁癥學生，很多時候會涉及與班主任、家長等的溝通，部分班主任和家長對抑郁癥缺乏理性認知，甚至帶有歧視，傾向于大事化小、小事化了，試圖隱瞞診斷結果。對此，心理教師要積極普及抑郁癥的科學知識，引導各方明白，對于真的有精神或心理問題的孩子，早識別、早發(fā)現、早干預是最理想的選擇。此外，為避免在溝通學生情況和在就醫(yī)過程中出現二次傷害，心理教師要根據情況提出處理建議。

2.有些話不能對抑郁癥學生說

抑郁癥的特點決定我們在與這類學生打交道時要非常注意語言的運用，下面這些話絕對不能和抑郁癥學生說。

1.“有人比你更不幸?！眲e人的不幸不會讓抑郁癥學生感到幸福，有的甚至會因此感到更絕望。

2.“你應該盡情地玩?！笨駳g不能治愈抑郁癥，很多抑郁癥學生在“讓自己快樂”面前無能為力。

3.“很多人都在積極面對生活，為什么你不能？”大家都不想選擇“不快樂”，抑郁癥學生不是在“作”和“矯情”，抑郁也不是一種選擇，而是一種疾病。

4.“堅強點兒，你會沒事的?！笔欠裉幵谝钟魻顟B(tài)中，是否感到情緒低落、虛弱無助，不是抑郁癥學生能自己控制的，這些空洞的安慰和鼓勵不能帶給他們幫助，反而有可能讓他們產生更多的無助和無用感。

避開這些不恰當的語言，我們需要做的是陪伴、傾聽、理解。我們可以告訴他們：“你患上了抑郁癥，我感到很難過，但是我會盡力幫助你渡過這個難關?！?/p>

參考文獻

[1]傅小蘭，張侃，陳雪峰.心理健康藍皮書：中國國民心理健康發(fā)展報告（2019-2020）[M].北京：社會科學文獻出版社，2021.

[2]黃明明，王立君.正念認知療法及其預防抑郁癥復發(fā)的研究述評[J].心理技術與應用，2014，2（10）：9-12.

編輯/于 洪 終校/石 雪