腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療進(jìn)展

Paul H. Sugarbaker

1 CRS+HIPEC 治療腹膜轉(zhuǎn)移癌

1978年，Dedrick 等[1]對腹腔化療的藥理學(xué)優(yōu)勢進(jìn)行了深入探討。Koga 等[2]報道，為預(yù)防侵犯漿膜層的胃癌患者出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，采取了圍手術(shù)期化療。在進(jìn)行腹膜轉(zhuǎn)移癌預(yù)防性治療前，需要行腹膜切除術(shù)[3]。細(xì)胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）包括腹膜切除及聯(lián)合內(nèi)臟切除，其目的在于術(shù)后即使殘留微小病變，也能通過圍手術(shù)期腹腔化療加以控制。手術(shù)切除肉眼可見病灶，同時聯(lián)合圍手術(shù)期腹腔化療清除殘留微小病變，是預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移癌發(fā)生的主要治療策略。為了使腹腔化療藥物的細(xì)胞毒性作用最大化，常會整合中等強(qiáng)度熱療（41～43℃），這一治療方法被統(tǒng)稱為腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy， HIPEC）。

CRS 聯(lián)合圍手術(shù)期化療最初用于治療腹膜假黏液瘤。CRS+HIPEC 可延長80%患者生存期[4]。另一種能從CRS+HIPEC 中獲得顯著生存獲益的罕見腫瘤是腹膜惡性間皮瘤。CRS+HIPEC 可將腹膜惡性間皮瘤患者中位生存時間從1年延長至5年[5]。此外，腹盆腔一些少見的低侵襲性腫瘤，如卵巢低度惡性腫瘤和臍尿管黏液性腫瘤，同樣可以從CRS+HIPEC 中獲益。

部分腹膜表面腫瘤預(yù)后較好，這部分腫瘤具有相似的臨床及組織學(xué)特征。首先，這些腫瘤具有低侵襲性生物學(xué)行為。通常進(jìn)展緩慢，腹膜轉(zhuǎn)移病變浸潤表淺，通過腹膜切除常能達(dá)到根治性切除。腫瘤播散常局限于腹膜表面，而無淋巴結(jié)、肝臟或全身性轉(zhuǎn)移。其次，這些腫瘤很少侵犯小腸。其原因可能在于小腸的頻繁蠕動使腫瘤細(xì)胞很難在小腸系膜表面黏附。

CRS+HIPEC 用于上述罕見腫瘤的成功案例，使其得以進(jìn)一步推廣、治療其他常見惡性腫瘤，包括結(jié)直腸腹膜轉(zhuǎn)移癌、胃癌腹膜轉(zhuǎn)移及卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移。

然而，對具有高侵襲性生物學(xué)行為的惡性腫瘤成功開展CRS+HIPEC 的難度很大。這些高侵襲性腫瘤的腹膜轉(zhuǎn)移病變常較廣泛且浸潤較深。此外，由于大多合并淋巴結(jié)、肝臟及全身性轉(zhuǎn)移，對于是否行腹膜病變根治性切除尚存在爭議。因此，除HIPEC 外，全身化療仍需納入整個治療計(jì)劃。

2 腹盆腔高侵襲性惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療進(jìn)展

CRS+HIPEC 治療后需序貫應(yīng)用全身化療。入組患者以及治療方案的選擇需要具有科學(xué)性，從而最大限度保證聯(lián)合治療方案的成功實(shí)施。同時應(yīng)避免設(shè)定的入組條件將潛在受益人群排除在外。治療必須選擇最佳的HIPEC 方案。腹膜轉(zhuǎn)移癌治療方案日新月異，第12 屆國際腹膜表面惡性腫瘤學(xué)會（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）會議（北京）總結(jié)了國際主要腹膜癌治療中心的最新研究成果，為結(jié)直腸癌、胃癌及卵巢癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床和實(shí)驗(yàn)研究指明了方向。