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    晚期上皮性卵巢癌腹膜播散模式及腹膜切除范圍

    2022-02-27 02:02:02AditiBhattSnitaSinukumarPraveenKammarLomaParikhGauravGoswamiShwetaThakkarSakinaShaikhSanketMehta
    中國(guó)腫瘤臨床 2022年24期
    關(guān)鍵詞:隱匿性內(nèi)臟腹膜

    Aditi Bhatt Snita Sinukumar Praveen Kammar Loma Parikh Gaurav Goswami Shweta ThakkarSakina Shaikh Sanket Mehta

    腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery,CRS)是晚期上皮性卵巢癌(epithelial ovarian cancer,EOC)治療的基礎(chǔ),最大減瘤比例與中位生存時(shí)間呈正相關(guān)[1],最大減瘤比例每增加10.0%,中位生存時(shí)間增加5.5%,最大減瘤需婦科和腫瘤外科學(xué)家精通腹膜切除術(shù)和上腹部手術(shù),如膈肌腹膜切除術(shù)、小網(wǎng)膜囊上隱窩腹膜切除術(shù)及腫瘤清除術(shù)[2]。盡管外科治療手段的進(jìn)步及新系統(tǒng)療法的引入,EOC 患者的總生存率有所提高,但其復(fù)發(fā)率仍很高,中位總生存期僅40~50 個(gè)月。

    盡管EOC 是單細(xì)胞克隆起源,但廣泛的腹膜受累卻很常見,且發(fā)展較早,尤其在高級(jí)別漿液性癌中[3]。在13.0%~45.0%的腹膜表現(xiàn)正?;虺柿夹愿淖兊幕颊咧锌砂l(fā)現(xiàn)微小病灶[4]。

    晚期EOC 手術(shù)目標(biāo)為腫瘤的完全切除或無肉眼可見病灶殘留[5]。當(dāng)行腹膜切除術(shù)和內(nèi)臟切除時(shí),可實(shí)現(xiàn)完全切除或達(dá)到最佳減瘤[6]。

    1 EOC 的擴(kuò)散模式

    EOC 可經(jīng)種植性或跨細(xì)胞途徑、淋巴途徑及血行途徑發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移。在前兩種途徑中,由于手術(shù)操作、自發(fā)性或醫(yī)源性破裂,單個(gè)細(xì)胞或細(xì)胞團(tuán)自發(fā)地從腫瘤中脫落進(jìn)入腹腔[7,8],在跨細(xì)胞擴(kuò)散過程中,細(xì)胞首先附著于腹膜,并突破細(xì)胞屏障到達(dá)皮下組織,之后觸發(fā)細(xì)胞增殖。在經(jīng)淋巴途徑擴(kuò)散過程中,腫瘤細(xì)胞通過淋巴孔進(jìn)入腹膜下組織;腹膜腔內(nèi)淋巴孔密度較高的解剖區(qū)域?yàn)榇缶W(wǎng)膜、闌尾系膜、膈下腹膜、鐮狀韌帶、直腸子宮陷窩和小腸系膜[9],這些區(qū)域以及乳斑區(qū)是腹膜癌擴(kuò)散的常見部位。

    2 “正常形態(tài)”腹膜中的微小病灶

    早期EOC 中,隨機(jī)腹膜活檢可改善18.0%患者的腫瘤分期,晚期EOC 患者行CRS 后,未切除腹膜中微小隱匿病灶,數(shù)學(xué)模型分析發(fā)現(xiàn),EOC 患者在完成肉眼的完全CRS 后,微小病灶的殘留概率為98.1%[10]。

    在一項(xiàng)前瞻性研究中,腫瘤結(jié)節(jié)周圍隱匿性病灶的發(fā)病率為46.0%,而在無腫瘤結(jié)節(jié)的區(qū)域?yàn)?5.0%[11]。新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy,NACT)后殘留的病灶內(nèi)含有化療耐藥的干細(xì)胞,若不清除這些干細(xì)胞,將增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。NACT 患者鉑耐藥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高,無進(jìn)展生存期較短。EOC 患者的鐮狀韌帶、臍圓韌帶和小網(wǎng)膜等“靶區(qū)”隱匿性病灶復(fù)發(fā)率高[13]。

    3 晚期EOC 的復(fù)發(fā)模式

    晚期EOC 最常見的復(fù)發(fā)部位是腹膜,75.0%的復(fù)發(fā)發(fā)生在腹膜,在50.0%病例中,腹膜是唯一復(fù)發(fā)部位;其次為淋巴結(jié)復(fù)發(fā),通常與腹膜病灶有關(guān),其他復(fù)發(fā)部位不太常見[14]。與單獨(dú)接受全身化療患者相比,接受常溫腹腔化療的患者更有可能在上腹部或腹腔外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。與單純行CRS 相比,同時(shí)行HIPEC 者腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)的發(fā)生率顯著降低[15]。肺、肝和腦等部位是HIPEC 后最常見的復(fù)發(fā)部位。大多數(shù)卵巢癌復(fù)發(fā)呈彌漫性,表現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)[16]。

    4 晚期EOC 的替代手術(shù)策略

    NACT 后的EOC 患者,不建議行選擇性壁腹膜切除術(shù)(selective parietal peritonectomy,SPP)。全壁腹膜切除術(shù)(total parietal peritonectomy,TPP)對(duì)原發(fā)性腹膜漿液性癌和腹膜間皮瘤患者顯示出顯著生存獲益,也能改善EOC 患者預(yù)后[17]。

    一項(xiàng)比較TPP 和SPP 手術(shù)的多中心研究顯示[18]。術(shù)后90 天內(nèi)3/4 級(jí)并發(fā)癥率相似(TPPvs.SPP:23.3%vs.14.2%,P=0.58),TPP 組和SPP 組3年生存率分別為95%和70.8%(P=0.06),兩組中位總生存均未達(dá)到。在該研究中,3/4 級(jí)并發(fā)癥是影響OS 的唯一獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P=0.01)。TPP 組中23.3%腹膜外觀正常,患者可發(fā)現(xiàn)微小病變殘留

    5 TPP 治療晚期卵巢癌

    盡管切除作為“第一道防線”的正常腹膜存在風(fēng)險(xiǎn),但考慮到卵巢癌隱匿性疾病的高發(fā)病率,其實(shí)很多看似“正?!钡母鼓け揪褪遣徽5摹R虼?,在行初始或間歇性CRS 手術(shù)時(shí),均可不考慮壁腹膜受侵程度,而直接行全壁腹膜切除術(shù)。

    本中心正在進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性、單臂、多中心研究,以評(píng)估TPP 在間歇性CRS 中的作用,除全壁腹膜切除外,應(yīng)盡可能廣泛切除容易發(fā)生疾病轉(zhuǎn)移區(qū)域的內(nèi)臟腹膜,并保留深部臟器,這種手術(shù)需耐心細(xì)致地探查腹腔,松解黏連,游離肝臟,以確定所有存留病灶和疤痕部位[11]。本研究對(duì)腹膜癌指數(shù)(PCI)的13 個(gè)區(qū)域的手術(shù)和病理結(jié)果進(jìn)行了比較。與小腸區(qū)域(區(qū)域9-12,代表內(nèi)臟腹膜區(qū)域)相比,壁腹膜區(qū)域(區(qū)域0-8)的肉眼檢查在檢測(cè)殘余病的敏感性(P=0.103)和特異性(P<0.001)顯著降低。壁腹膜區(qū)域的假陰性率顯著高于內(nèi)臟腹膜區(qū)域(P<0.001)。當(dāng)病灶評(píng)分為0~1 時(shí),與內(nèi)臟腹膜區(qū)域相比,壁腹膜區(qū)域的敏感性顯著降低(P=0.014)。

    同樣,與小腸區(qū)域相比,壁腹膜區(qū)域顯見性(P<0.001)和隱匿性(P<0.001)疾病的發(fā)生率均較高。因此,無論隱匿性和顯見性疾病的分布都支持在間歇性CRS 術(shù)中行TPP 術(shù)。

    在并發(fā)癥方面,90 天的3/4 級(jí)發(fā)病率為22%,90天的術(shù)后死亡率為2%,最常見的并發(fā)癥是腹腔積液,其中10% 患者需進(jìn)行腹腔積液引流,12% 患者會(huì)進(jìn)行造瘺術(shù),所有患者中均無腸瘺或穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者均能在術(shù)后6 周內(nèi)開始化療[19]。

    Logistic 多變量回歸分析示,接受新輔助化療(P=0.031)和小腸切除術(shù)(P=0.038)是術(shù)后發(fā)生3/4 級(jí)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,而PCI<10(P=0.001)是發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)性因素。本研究中腹膜和內(nèi)臟切除的數(shù)量對(duì)術(shù)后并發(fā)癥率沒有影響。

    6 TPP 對(duì)復(fù)發(fā)和生存的影響

    為確定TPP 術(shù)在間歇性CRS 治療EOC 中的作用,首先需明確其對(duì)無進(jìn)展生存和總生存的影響。本中心一項(xiàng)研究設(shè)定了一個(gè)臨床試驗(yàn)中不常評(píng)估的重要終點(diǎn),即治療后6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)或鉑耐藥復(fù)發(fā)的發(fā)生率,通常鉑耐藥復(fù)發(fā)患者的生存率較低,二線治療的應(yīng)答率也較低。該研究納入70 例患者,鉑耐藥復(fù)發(fā)的發(fā)生率為7.1%,比既往報(bào)道降低80%[20]。在所有復(fù)發(fā)的患者中,復(fù)發(fā)/進(jìn)展的部位分別為胸膜(n=1)、內(nèi)臟腹膜(n=2)、腹膜后淋巴結(jié)(n=2)、縱隔淋巴結(jié)(n=1)和小腸系膜(n=2)??偟膩碚f,盡管最常見的復(fù)發(fā)部位是內(nèi)臟腹膜(n=9),但有7 例(>40%)患者沒有發(fā)生內(nèi)臟腹膜復(fù)發(fā)。

    7 晚期卵巢癌的腹膜切除范圍

    根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù),本研究建議切除有腫瘤沉積的整個(gè)腹膜區(qū)域,這符合Paul H. Sugarbaker 教授所描述的5 種腹膜切除術(shù)的要求,即廣泛切除受腫瘤影響的腹膜。對(duì)于行間歇性CRS 的患者,在NACT 前應(yīng)切除腫瘤累及的腹膜區(qū)域;如果不能準(zhǔn)確地確定受累部位,至少應(yīng)廣泛切除所有疤痕和增厚的腹膜區(qū)域。此外,所有患者均應(yīng)完全切除大網(wǎng)膜、鐮狀韌帶、肝圓韌帶和小網(wǎng)膜,因?yàn)檫@些部位隱匿性疾病的發(fā)生率很高[21]。

    當(dāng)內(nèi)臟腹膜存在肉眼可見病灶時(shí),通常需要切除深部的內(nèi)臟。關(guān)于局部淋巴結(jié)清掃,不僅要仔細(xì)評(píng)估盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),還要仔細(xì)評(píng)估其他區(qū)域淋巴結(jié),如肝門周圍淋巴結(jié)、腎上腺主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和膈上淋巴結(jié),術(shù)前影像學(xué)檢查和手術(shù)期間都要進(jìn)行這些評(píng)估[22],任何可疑或增大的淋巴結(jié)都應(yīng)從這些區(qū)域清除。

    8 結(jié)語

    晚期EOC 仍是一種高復(fù)發(fā)率的難治病癥。根據(jù)對(duì)EOC 腹膜擴(kuò)散和對(duì)全身化療反應(yīng)的情況來看,在手術(shù)期間看似“正?!钡母鼓ぶ?,存在較高的隱匿性疾病發(fā)生率,這可能是疾病復(fù)發(fā)的原因。與其他局部治療如HIPEC 和全身治療相比,TPP 與廣泛切除內(nèi)臟腹膜可能是治療這種隱匿性疾病更有效的策略。

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