累及氣道的嗜酸性肉芽腫性多血管炎一例

丁旭萍 金偉中 葉 健

嗜酸性肉芽腫性多血管炎（EGPA）是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，屬于抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎，主要累及中、小動靜脈，是一種少見病、疑難病，病變可累及多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)隱匿復雜，易誤診、漏診。

1 病例介紹

患者，男性，67 歲，因“咳嗽、發(fā)熱4 天”于2021年3 月5 日入住杭州市老年病醫(yī)院腎內(nèi)科。既往有胃潰瘍病史，多次因上消化道出血住院治療；有支氣管哮喘病史10 年，規(guī)律霧化吸入“布地奈德福莫特羅粉吸入劑160μg/4.5μg 1 吸1 天2 次”；有鼻竇炎病史9 年，未規(guī)律用藥，近3 個月反復鼻腔內(nèi)少量出血。查體：體溫38.9℃，脈搏100 次/分，呼吸22 次/分，血壓113/62mmHg（1mmHg=0.133kPa），頭皮可見一紅色結節(jié)，無瘙癢，無觸痛，肺部聽診雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心、腹查體無殊，雙下肢散在紅色紫癜樣皮疹，壓之不退色，頭皮可見多發(fā)丘疹（見圖1），神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。入院診斷為社區(qū)獲得性肺炎，予“莫西沙星針0.4g，1 天1 次”抗感染治療5 天后體溫無明顯下降。每日均有發(fā)熱，體溫最高達40.0℃，呈稽留熱型，伴畏寒、寒戰(zhàn)，多次血培養(yǎng)陰性；入院查血常規(guī)白細胞6.9×109/L，嗜酸性粒細胞百分比45%，嗜酸性粒細胞3.11×109/L，血沉53mm/1h，總IgE 572.6Ku/L，IgG 18.5g/L，核周型抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）（pANCA）1∶10 陽性；寄生蟲抗體陰性；甲流病毒抗原陰性；心超為左室舒張功能減退；肺功能：一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）58%，中重度以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，肺彌散功能正常，藥物舒張試驗陰性；肺部CT（見圖5A）為右下肺內(nèi)基底段致密影，右肺及左肺上葉感染性病變考慮；鼻竇CT 為兩側上頜竇、篩竇及右側額竇炎改變；考慮EGPA。骨穿為粒系增生以桿狀及分葉為主，嗜酸粒細胞比例增高，占16.5%；支氣管鏡檢查，鏡下見隆突、左主支氣管、右主支氣管、右下葉黏膜多發(fā)隆起（見圖2），黏膜活檢病理見肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤（見圖3），肺泡灌洗液嗜酸性粒細胞61%；右肺背段近胸膜病灶B 超定位下經(jīng)皮肺穿刺病理：肺泡腔內(nèi)和間質見多量嗜酸性粒細胞浸潤（見圖4）；以上結果均支持EGPA 診斷。治療上予甲潑尼龍針40mg，1 天1 次靜脈滴注聯(lián)合硫唑嘌呤50mg，1 天3 次口服免疫抑制治療。治療1 周后患者體溫下降至正常范圍，皮疹逐漸消退，復查嗜酸性粒細胞逐漸降低。出院后予甲潑尼龍片30mg，1 天1 次聯(lián)合硫唑嘌呤50mg，1 天3 次口服治療，1 個月余后復查胸部CT（見圖5B），病灶明顯吸收。隨后甲潑尼龍片逐漸減量，門診隨診。經(jīng)治療1個月后，患者咳嗽較前明顯減輕，無發(fā)熱，無胸悶、氣急，雙肺聽診呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，雙下肢皮疹已消退。

圖1 雙下肢見散在紅色紫癜樣皮疹，頭皮見多發(fā)丘疹

圖2 支氣管鏡下見隆突、左主支氣管、右主支氣管、右下葉黏膜多發(fā)隆起

圖3 支氣管鏡下黏膜活檢病理見肉芽腫和嗜酸性粒細胞浸潤

圖4 右肺背段病灶穿刺病理：肺泡腔內(nèi)和間質見多量嗜酸性粒細胞浸潤

圖5 治療前后胸部CT（A 為患病初期胸部CT；B 為治療1 月復查胸部CT）

2 討論

EGPA 由美國病理學家Churg 和Strauss 共同提出，簡稱CSS。這是一種少見的系統(tǒng)性血管炎，可累及全身多系統(tǒng)，主要臨床特點是外周血及組織中嗜酸性粒細胞增多浸潤，小血管的壞死性肉芽腫性炎癥。ANCA 相關性系統(tǒng)性血管炎，激素和免疫抑制劑治療后快速起效。其病理特征為嗜酸性粒細胞浸潤、壞死性血管炎及血管外肉芽腫。此病臨床上較少見，約占系統(tǒng)性血管炎的6.25%[1]。目前EGPA 的診斷標準主要參考1990 年美國風濕協(xié)會（ACR）提出的分類標準[2]：（1）哮喘樣癥狀或喘息反復發(fā)作；（2）外周血嗜酸性粒細胞數(shù)增多（計數(shù)≥10%或絕對值≥1.5×109/L）；（3）單發(fā)或多發(fā)周圍神經(jīng)病變；（4）遷徙性肺內(nèi)浸潤灶；（5）鼻竇病變；（6）組織活檢提示血管外嗜酸性粒細胞浸潤。符合4 條及以上者可明確診斷。2012 年Chapel Hill 會議依據(jù)其病理特征將此病更名為EGPA[3]。與其他血管炎不同，EGPA 最早且最易累及呼吸道及肺，絕大多數(shù)患者以喘息樣發(fā)作及鼻竇炎為首發(fā)癥狀。該類患者起病急，如不及時診斷和治療，則預后較差，病死率較高[4]。隨著病情的進展，鼻竇、肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、胃腸道、腎臟等多器官、系統(tǒng)均可受累，并造成不可逆的器官損害[5]。該疾病預后與受累器官相關，目前評估預后的標準主要參照法國血管研究組織的5 因子評分標準（FFS）[6]：（1）尿蛋白>1g/天；（2）血肌酐>1.58mg/dL；（3）心臟受累；（4）胃腸道受累；（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。每項計1分，總分5 分，分數(shù)越高，預后越差。當FFS=0 時，推薦單用糖皮質激素（1mg·kg-1·d-1）治療；當FFS≥1時，推薦糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[7]。對于重癥患者，在糖皮質激素沖擊聯(lián)合免疫抑制劑的治療基礎上，還可靜脈注射丙種球蛋白或血漿置換治療[8]。如能早期診斷并治療，EGPA 患者7 年生存率達90%[9]。

該病例患者疾病已累及氣道、消化系統(tǒng)以及皮膚，此次入院查外周血嗜酸性粒細胞顯著升高，p-ANCA 陽性，鼻竇病變，骨穿及肺穿均見嗜酸性粒細胞浸潤，符合EGPA 的診斷標準。EGPA 患者胸部CT通?？梢姺螌嵸|浸潤，但直接累及氣道較少見。胸部CT 對于氣管鏡下所見的黏膜以及黏膜下病變?nèi)菀茁┰\，支氣管內(nèi)病變僅55%可通過胸部CT 發(fā)現(xiàn)。本患者胸部CT 上可見右下肺內(nèi)基底段致密影，考慮有氣道病變。氣道病變最直接的檢查手段為支氣管鏡檢查。該患者疾病直接累及氣道，支氣管鏡下見支氣管黏膜多發(fā)隆起，病理見黏膜內(nèi)嗜酸性粒細胞浸潤；右肺背段病灶B 超引導下經(jīng)皮穿刺病理：肺泡腔內(nèi)和間質見多量嗜酸性粒細胞浸潤。該病例經(jīng)病理確診后，其病程分期為系統(tǒng)性血管炎期，F(xiàn)FS 評分為1分，予甲潑尼龍及硫唑嘌呤治療1 個月余，復查胸部CT 病灶較前明顯吸收。因此，EGPA 存在累及氣道的可能性，而胸部CT 難以發(fā)現(xiàn)是否存在EGPA 的氣道累及，擬診EGPA 的患者很有必要行支氣管鏡檢查，氣道黏膜活檢和肺泡灌洗對EGPA 的診斷和鑒別診斷能夠提供重要的依據(jù)。