兒童注意缺陷多動(dòng)障礙非藥物治療模式探討

丁 玲 夏 雅 黃麗娜 張 宇

注意缺陷多動(dòng)障礙（attention deficit hyperactivity disorder，ADHD）是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，發(fā)病率為8%～10%[1]，常見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，但有70%的患兒癥狀持續(xù)到青春期，30%～50%持續(xù)到成年期[2]。ADHD 常共病學(xué)習(xí)障礙、對(duì)立違抗障礙以及適應(yīng)障礙等，對(duì)患兒學(xué)業(yè)、職業(yè)和社會(huì)生活等方面產(chǎn)生廣泛而消極的影響[3]。雖然大量研究提示，藥物能有效改善ADHD 癥狀，但有部分患兒因?yàn)闊o(wú)法耐受藥物不良反應(yīng)，以及認(rèn)為藥物對(duì)癥狀的改善程度不夠，導(dǎo)致ADHD 藥物治療依從性欠佳[4]。因此，探討ADHD 多模式非藥物治療方法，對(duì)促進(jìn)ADHD 患兒康復(fù)具有重要的意義。本研究對(duì)ADHD 患兒分別采用父母培訓(xùn)、腦電生物反饋訓(xùn)練以及聯(lián)合以上兩種干預(yù)方法，探討對(duì)ADHD 兒童病情改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年9 月—2020 年10 月在浙江省溫州市人民醫(yī)院兒童保健科就診，參考美國(guó)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5 版）》[5]并由2 名兒童發(fā)育行為專(zhuān)科副主任醫(yī)師診斷為ADHD 患兒90 例，按照隨機(jī)自愿原則分為父母培訓(xùn)組、注意力訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：LS2019-56），符合《赫爾辛基宣言》倫理規(guī)范。患兒及其家屬均知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～12 歲，病程半年以上，智商（IQ）＞85 分；本次治療為首次就診，未接受任何藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神發(fā)育遲滯，廣泛性發(fā)育障礙，神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病，繼發(fā)性注意缺陷多動(dòng)癥以及其他軀體疾病。

1.3 方 法 父母培訓(xùn)組采用網(wǎng)絡(luò)線上課程的形式，幫助父母認(rèn)識(shí)ADHD 的病因、臨床表現(xiàn)和功能損害、治療原則；教導(dǎo)父母如何強(qiáng)化兒童的恰當(dāng)行為，減少甚至消除不良行為的技巧，以Barkley 教授的《親子成長(zhǎng)八步法》[6]為核心內(nèi)容，通過(guò)循序漸進(jìn)的步驟教給父母如何管理孩子的行為。每次培訓(xùn)1h，每周1 次，為期8 次。

注意力訓(xùn)練組采用南京偉思科技生產(chǎn)的VBFB3OO0 腦電生物反饋治療儀，通過(guò)抑制4～8Hz的慢波θ 波，強(qiáng)化16～20Hz 的快波β 波，同時(shí)強(qiáng)化12～15Hz 的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律波（SMR）為治療方案。腦電生物反饋訓(xùn)練每次訓(xùn)練30min，每周訓(xùn)練2～3 次，共訓(xùn)練30 次。

聯(lián)合治療組同時(shí)采用上述兩種干預(yù)方式。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 注意力測(cè)試 使用上海浩順科技有限公司生產(chǎn)的NJ22 注意力測(cè)試分析儀對(duì)ADHD 兒童進(jìn)行注意力四個(gè)維度（穩(wěn)定性、轉(zhuǎn)移性、廣度性、分配性）的測(cè)試。系統(tǒng)自動(dòng)將兒童的測(cè)試結(jié)果與系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)果相比較，生成診斷性報(bào)告，顯示被測(cè)兒童注意力四個(gè)維度的具體情況。

1.4.2 斯諾佩評(píng)定量表（SNAP-IV 評(píng)定量表）采用SNAP-IV 量表父母版評(píng)定患兒病情，該量表由26 個(gè)條目組成，包含18 個(gè)ADHD 問(wèn)題和8 個(gè)對(duì)立違抗性障礙（ODD）問(wèn)題。每個(gè)問(wèn)題從0（無(wú)）～3（總是）四級(jí)計(jì)分，評(píng)價(jià)癥狀發(fā)生的頻率以表示不同的嚴(yán)重程度[7]。在治療前后各評(píng)定1 次。量表由對(duì)患兒情況熟悉的家長(zhǎng)填寫(xiě)，在經(jīng)過(guò)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下完成。

1.4.3 Conners 兒童行為量表 采用Conners 量表父母問(wèn)卷評(píng)定患兒行為表現(xiàn)，該表48 個(gè)項(xiàng)目歸納為6個(gè)因子：品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、多動(dòng)指數(shù)、焦慮，每條項(xiàng)目分0（沒(méi)有）～3 級(jí)（非常多）四級(jí)評(píng)分[8]。在治療前后各評(píng)定1 次,由對(duì)患兒情況熟悉的家長(zhǎng)填寫(xiě)，并在經(jīng)過(guò)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師指導(dǎo)下完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間差異比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間差異比較采用方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，進(jìn)一步用LSD 法做兩兩比較，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒一般資料比較 最后完成研究84 例，脫落6 例。84 例患兒中父母培訓(xùn)組29 例，注意力訓(xùn)練組28 例，聯(lián)合治療組27 例。三組患兒的年齡、性別、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒一般資料比較

2.2 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后注意力測(cè)試比較 治療前，三組患兒注意力測(cè)試各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組穩(wěn)定、廣度、分配、注意力總分比較，聯(lián)合治療組高于注意力訓(xùn)練組，注意力訓(xùn)練組高于父母培訓(xùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，三組轉(zhuǎn)移性比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后注意力測(cè)試指標(biāo)比較（分，）

表2 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后注意力測(cè)試指標(biāo)比較（分，）

注：父母培訓(xùn)組采用網(wǎng)絡(luò)線上課程的形式開(kāi)展父母培訓(xùn)課程；注意力訓(xùn)練組采用腦電生物反饋治療儀進(jìn)行注意力訓(xùn)練；聯(lián)合治療組采用父母培訓(xùn)及注意力訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)；與父母培訓(xùn)組干預(yù)后比較，aP＜0.05；與注意力訓(xùn)練組干預(yù)后比較，bP＜0.05；與本組治療前比較，cP＜0.05

2.3 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表評(píng)分比較 治療前，三組患兒SNAP-Ⅳ量表各項(xiàng)目評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組注意缺陷、對(duì)立違抗、SNAP-Ⅳ總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），注意缺陷、SNAP-Ⅳ總分比較，聯(lián)合治療組低于注意力訓(xùn)練組，注意力訓(xùn)練組低于父母培訓(xùn)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），對(duì)立違抗評(píng)分比較，聯(lián)合治療組低于父母培訓(xùn)組，父母培訓(xùn)組低于注意力訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，三組多動(dòng)/沖動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（分，）

表3 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后SNAP-Ⅳ量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（分，）

注：父母培訓(xùn)組采用網(wǎng)絡(luò)線上課程的形式開(kāi)展父母培訓(xùn)課程；注意力訓(xùn)練組采用腦電生物反饋治療儀進(jìn)行注意力訓(xùn)練；聯(lián)合治療組采用父母培訓(xùn)及注意力訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)；SNAP-Ⅳ量表為斯諾佩評(píng)定量表；與父母培訓(xùn)組干預(yù)后比較，aP＜0.05；與注意力訓(xùn)練組干預(yù)后比較，bP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，cP＜0.05

2.4 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后Conners行為量表評(píng)分比較 治療前，三組患兒Conners 行為量表各項(xiàng)目評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，三組品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），品行問(wèn)題比較，聯(lián)合治療組低于父母培訓(xùn)組，父母培訓(xùn)組低于注意力訓(xùn)練組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05），學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)指數(shù)評(píng)分比較，聯(lián)合治療組低于注意力訓(xùn)練組注意力訓(xùn)練組，低于父母培訓(xùn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均<0.05）。干預(yù)后，三組心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后Conners 行為評(píng)定量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（分，）

表4 三組注意缺陷多動(dòng)障礙患兒治療前后Conners 行為評(píng)定量表各項(xiàng)目評(píng)分比較（分，）

注：父母培訓(xùn)組采用網(wǎng)絡(luò)線上課程的形式開(kāi)展父母培訓(xùn)課程；注意力訓(xùn)練組采用腦電生物反饋治療儀進(jìn)行注意力訓(xùn)練；聯(lián)合組采用父母培訓(xùn)及注意力訓(xùn)練聯(lián)合干預(yù)；與父母培訓(xùn)組干預(yù)后比較，aP＜0.05；與注意力訓(xùn)練組干預(yù)后比較，bP＜0.05；與本組干預(yù)前比較，cP＜0.05

3 討論

兒童ADHD 是學(xué)齡期兒童常見(jiàn)的發(fā)育行為疾病，嚴(yán)重影響兒童青少年的身心健康，給家庭、學(xué)校和社會(huì)造成巨大負(fù)擔(dān)。探討有效且不良反應(yīng)小、易于長(zhǎng)期推廣的治療方法對(duì)于本病有著重要意義。近年來(lái)精神病理學(xué)理論普遍認(rèn)為，父母及環(huán)境因素對(duì)兒童行為問(wèn)題發(fā)生中的作用至關(guān)重要，Corcoran 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，如果有父母的參與，將對(duì)ADHD 患兒的行為癥狀起到較好的療效。父母培訓(xùn)的核心是行為管理，是ADHD 的一種主要的非藥物治療方法。多項(xiàng)研究顯示，父母培訓(xùn)與其他備選治療組相比，能夠明顯提高父母對(duì)患兒癥狀和功能的評(píng)分，參加父母培訓(xùn)項(xiàng)目的母親報(bào)告患兒的對(duì)立違抗性障礙減輕，親子關(guān)系改善、家庭功能增強(qiáng)[10-11]。本研究中父母培訓(xùn)組治療后，SNAP-Ⅳ及Conners 兒童行為量表評(píng)估中對(duì)立違抗、品行問(wèn)題改善明顯，與相關(guān)研究結(jié)論一致。

研究認(rèn)為，ADHD 患兒大多數(shù)存在腦電波異常，陣發(fā)性或彌漫性的θ 波增多而β 活動(dòng)減少，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)抑制功能不足，從而出現(xiàn)注意缺陷以及行為沖動(dòng)[12]。腦電生物反饋訓(xùn)練通過(guò)選擇性訓(xùn)練強(qiáng)化16～20Hz 的β波，抑制4～8Hz 的θ 波，同時(shí)強(qiáng)化12～15Hz 的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)節(jié)律波（SMR），提高大腦覺(jué)醒狀態(tài)，從而改善兒童注意力、提高自我管理能力來(lái)達(dá)到治療的目的[13]。有研究認(rèn)為，ADHD 兒童腦電生物反饋訓(xùn)練后，注意力、多動(dòng)沖動(dòng)及行為問(wèn)題皆能得到逐漸改善[14-15]。本研究也顯示注意力訓(xùn)練組在治療后，注意力測(cè)試中穩(wěn)定、廣度、分配三個(gè)維度以及注意力總分均有明顯提高。另外SNAP-IV 及Conners 兒童行為量表評(píng)估中注意缺陷、學(xué)習(xí)問(wèn)題、多動(dòng)指數(shù)改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腦電生物反饋訓(xùn)練一個(gè)療程后，孩子的注意力好轉(zhuǎn)、自控力增強(qiáng)、行為問(wèn)題以及學(xué)習(xí)問(wèn)題亦有改善。

聯(lián)合治療模式聯(lián)合了父母培訓(xùn)以及注意力訓(xùn)練，無(wú)論在注意力測(cè)試以及行為量表評(píng)估均有明顯改善，且各項(xiàng)指標(biāo)改善較父母培訓(xùn)組及注意力訓(xùn)練組更明顯。提示聯(lián)合非藥物治療在ADHD 的治療中明顯有效且具有廣闊的前景。