中西醫(yī)快速康復(fù)對肺癌手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響

鄭兆偉 王 軍 謝 悅 謝柏勝 李雄偉 陳 兵 楊 勇 董禮文

原發(fā)性肺癌簡稱肺癌，是目前中國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。手術(shù)切除是治療肺癌的首選方法[2]。胸科手術(shù)因氣管插管、肺損傷、手術(shù)應(yīng)激等因素，術(shù)后炎癥指標(biāo)升高，免疫功能不同程度下降[3]。圍手術(shù)期中醫(yī)藥的應(yīng)用已在臨床廣泛開展，中醫(yī)認(rèn)為，外科術(shù)后患者氣血不足、肺氣虧耗、脾胃虛弱，予中藥扶正固本、補(bǔ)脾益氣、養(yǎng)陰益肺，對患者術(shù)后快速康復(fù)具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用于圍手術(shù)期已有多年的歷史，并取得了滿意的干預(yù)效果，其理念與快速康復(fù)外科（fast track surgery，F(xiàn)TS）不謀而合。本研究采用中西醫(yī)快速康復(fù)對肺癌行胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行干預(yù)，與西醫(yī)快速康復(fù)相比較，以探討兩者對肺癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年8 月—2021 年3 月杭州市中醫(yī)院行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者122 例，按照圍手術(shù)期是否聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)快速康復(fù)理念將患者分為兩組，西醫(yī)快速康復(fù)組50 例和中西醫(yī)快速康復(fù)組72 例。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號2018KY050），患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均行CT檢查明確手術(shù)指征且術(shù)后病理診斷為肺癌；（2）術(shù)后病理分期為III 期及以下；（3）中醫(yī)辨證以氣虛或氣陰兩虛為主癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并患有精神類疾?。唬?）存在手術(shù)禁忌證者；（3）合并急慢性感染性疾病；（4）合并其他器官腫瘤；（5）近期無外傷。

1.3 西醫(yī)快速康復(fù)組圍術(shù)期管理

1.3.1 術(shù) 前 進(jìn)行術(shù)前胸外科宣教，如快速康復(fù)內(nèi)容、重要性、注意事項(xiàng)等，對所患疾病的講解，術(shù)前加強(qiáng)營養(yǎng)，術(shù)前戒煙2 周、心肺功能鍛煉等，取得患者及家屬信任以配合醫(yī)護(hù)人員行快速康復(fù)措施。術(shù)前禁食8h、禁飲2h，且術(shù)前2h 口服素乾（碳酸型飲料）約400mL。

1.3.2 術(shù) 中 行雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉。于關(guān)胸前行胸腔鏡引導(dǎo)下羅哌卡因10mL 1:1 稀釋后行切口上下各1 肋間的椎旁肋間神經(jīng)阻滯，經(jīng)主操作孔留置10F 細(xì)引流管1 根接負(fù)壓球，經(jīng)進(jìn)鏡孔留置26F 粗引流管1 根接水封瓶，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48h。

1.3.3 術(shù) 后 飲食：術(shù)后6h 進(jìn)半流質(zhì)飲食，術(shù)后第1 天正常飲食。尿管：術(shù)后6h 西醫(yī)快速康復(fù)組拔除尿管。鍛煉：要求患者術(shù)后6h 即在床上活動四肢并進(jìn)行呼吸功能恢復(fù)的鍛煉，術(shù)后第1 天鼓勵(lì)積極下床活動。鎮(zhèn)痛：術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛泵停用后若VAS 評分達(dá)到4 分及以上即開始使用口服止痛藥路蓋克，1天4 次，每次1 片。拔除胸管：術(shù)后第1 天胸片檢查，如肺復(fù)張良好，無進(jìn)行性出血，無明顯漏氣，引流量＜300mL，則拔除粗引流管，留置細(xì)引流管接負(fù)壓球保持負(fù)壓。待兩組胸腔引流量＜100mL/天時(shí)拔除引流管。出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，胸腔引流管已拔除，傷口無紅腫及明顯滲出，出院前查胸片未見＞30%的氣胸、無胸腔積液或少量、無肺部感染。

1.4 中西醫(yī)快速康復(fù)組圍術(shù)期管理 中西醫(yī)快速康復(fù)組在西醫(yī)快速康復(fù)組基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)診療于術(shù)后當(dāng)天即開始治療。

1.4.1 耳穴貼壓 取穴“交感、神門、肺”，每天1 次，每次3～5min，3 天為1 個(gè)療程。

1.4.2 穴位貼敷 取吳茱萸粉6g 加白醋調(diào)成膏狀，睡前予溫水泡腳后，敷于雙側(cè)足部“涌泉、申脈、照海”三個(gè)穴位，次日早晨揭下，3 天為1 個(gè)療程。蘇子、萊菔子、陳皮、桔梗各6g、甘草3g 加生姜汁；取穴：天突、大椎、定喘、肺俞。

1.4.3 中藥 術(shù)后第2 天行中醫(yī)辨證論治綜合益氣補(bǔ)肺方（由生黃芪30g、當(dāng)歸、人參、天冬各6g、五味子、甘草各3g 組成）加減，水煎服，200mL，分早晚服用。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前3 天內(nèi)及術(shù)后1、3、14 天采集C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）變化水平，并統(tǒng)計(jì)兩組患者住院時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例百分率[例，（%）]表示，兩組間比較采用χ2或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、臨床分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者一般資料比較

2.2 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者CRP 水平比較兩組患者術(shù)前CRP 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1、3 天兩組患者CRP 水平較術(shù)前明顯升高，但中西醫(yī)快速康復(fù)組CRP 水平均低于西醫(yī)快速康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第14 天CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者CRP 水平比較（例，）

表2 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者CRP 水平比較（例，）

注：CRP 為C 反應(yīng)蛋白；與西醫(yī)快速康復(fù)組同期比較，aP＜0.05；與同組治療前比較，bP＜0.05

2.3 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者IL-6 水平比較兩組患者術(shù)前IL-6 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后第1、3 天中西醫(yī)快速康復(fù)組IL-6 指標(biāo)水平均低于西醫(yī)快速康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后第14 天CRP、IL-6 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者IL-6 水平比較（例，）

表3 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者IL-6 水平比較（例，）

注：IL-6P 為白介素-6；與西醫(yī)快速康復(fù)同期組比較aP＜0.05

2.4 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者住院時(shí)間比較 兩組患者均手術(shù)順利，無術(shù)中大出血，無術(shù)后肺部感染、肺不張、支氣管胸膜瘺、心腦血管意外等并發(fā)癥，引流管留置時(shí)間均按照既定方案拔管。中西醫(yī)快速康復(fù)組住院時(shí)間短于西醫(yī)快速康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間比較（天，）

表4 兩組胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后住院時(shí)間比較（天，）

注：與西醫(yī)快速康復(fù)組比較，aP＜0.05

3 討論

目前胸腔鏡手術(shù)是肺癌主要治療手段之一，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，前者很大程度上降低了手術(shù)創(chuàng)傷，從而降低了術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率[5]，已成為胸外科常規(guī)手術(shù)。如何進(jìn)一步降低醫(yī)源性創(chuàng)傷，改善患者預(yù)后，促進(jìn)患者快速康復(fù)是外科不斷努力的方向。FTS 理念已被外科臨床醫(yī)生廣泛接受并積極應(yīng)用于臨床[6]，以期降低術(shù)后并發(fā)癥，并縮短住院時(shí)間，最終使患者受益。

中醫(yī)認(rèn)為，正氣虧損是肺癌發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)，外邪入侵是致病的主要原因，正虛及氣虛、陰虛是主導(dǎo)肺癌發(fā)生發(fā)展根本原因，益氣養(yǎng)陰是治療肺癌之本[7]。益氣補(bǔ)肺方由加芪生脈散加減而來，具益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)肺健脾之功效。有臨床和實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，益氣補(bǔ)肺方可改善肺功能，減少肺損傷，改善術(shù)后免疫功能，改善術(shù)后機(jī)體機(jī)能[8-9]。中藥外治是中醫(yī)治療的方法之一，術(shù)后耳穴埋豆及穴位貼敷通過其疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血功能，促進(jìn)患者康復(fù)。研究表明，采用多種方法刺激特定穴位能起到鎮(zhèn)痛、保護(hù)肺功能、預(yù)防惡心嘔吐等作用[10-11]。在外科治療中，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，聯(lián)合外科快速康復(fù)理念，在肺癌患者圍手術(shù)期合理運(yùn)用各種有效手段，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢，以減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷，促進(jìn)快速康復(fù)[12]。手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)一般為全身性非特異性反應(yīng)[13]。機(jī)體面對應(yīng)激反應(yīng)會造成多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，包括炎性細(xì)胞因子分泌，其中CRP、IL-6 是主要的炎性因子[14]。CRP 是急性期反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下由促炎細(xì)胞因子刺激肝細(xì)胞產(chǎn)生，其合成水平的高低與應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的損傷程度呈正相關(guān)[15]。IL-6 是早期可以反映組織損傷較為敏感的標(biāo)志物，在機(jī)體受到應(yīng)激刺激后血中濃度升高，調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，可以調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及造血功能，在炎癥反應(yīng)中起到重要作用。圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對損傷的一種代償反應(yīng)，但過高或持續(xù)時(shí)間過長的應(yīng)激反應(yīng)可能會加重機(jī)體損傷，延緩病情恢復(fù)。在本研究中我們可以看到，西醫(yī)快速康復(fù)理念、中西醫(yī)快速康復(fù)兩組術(shù)前CRP、IL-6 均為正常范圍，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第1 天CRP、IL-6 均明顯增高，考慮為手術(shù)所致應(yīng)激，但中西醫(yī)快速康復(fù)組CRP、IL-6 指標(biāo)均低于西醫(yī)快速康復(fù)理念組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第3 天隨著應(yīng)激反應(yīng)減弱，CRP、IL-6 指標(biāo)較前下降，且中西醫(yī)快速康復(fù)組指標(biāo)較西醫(yī)快速康復(fù)理念組下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過圍手術(shù)期中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)理念的應(yīng)用，中西醫(yī)快速康復(fù)組術(shù)后出院時(shí)間低于西醫(yī)快速康復(fù)理念組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)理念能減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后住院時(shí)間，對于患者快速康復(fù)更加有利。

綜上所述，對于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)理念優(yōu)化圍手術(shù)期診療措施，確能降低患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。同時(shí)通過此次研究我們也認(rèn)識到一些不足之處，目前將中醫(yī)應(yīng)用于快速康復(fù)外科并沒有足夠的規(guī)范指南支持，應(yīng)用于圍手術(shù)期的中醫(yī)診療技術(shù)沒有成熟的操作標(biāo)準(zhǔn)與診療模式，我們需要在以后的臨床工作中進(jìn)一步研究探討如何將中醫(yī)有效地與西醫(yī)快速康復(fù)外科相融合，并形成相應(yīng)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，加快臨床推廣和普及。