生前預(yù)囑制度的倫理困境與化解路徑*

孫海濤 洪文卓 左 婧

生前預(yù)囑制度意指自然人在自己有決策能力時(shí)，就自己在終末期的醫(yī)療措施進(jìn)行事先抉擇與指示。生前預(yù)囑制度起源于美國，之后在全球遍地開花結(jié)果。正是基于生前預(yù)囑制度自身的優(yōu)越性，如崇尚自然死亡、尊重醫(yī)療決策權(quán)、尊重人權(quán)、節(jié)約醫(yī)療資源等，使得其具備了被引入中國的基礎(chǔ)優(yōu)勢(shì)。然而，雖然生前預(yù)囑制度在全球得到了廣泛適用，但如若不考慮我國國情便直接將其引入，勢(shì)必會(huì)發(fā)生“水土不服”的情形。尤其是我國尊老愛幼、救死扶傷、崇尚孝道等諸多的中華民族傳統(tǒng)美德必然會(huì)對(duì)生前預(yù)囑制度的引入構(gòu)成一定的阻礙。也即與國外一些國家類似，生前預(yù)囑制度的引入與設(shè)計(jì)無法擺脫隱藏于制度與現(xiàn)實(shí)之中的倫理困境。

1 生前預(yù)囑制度的倫理困境

1.1 目標(biāo)沖突導(dǎo)致的困境

生前預(yù)囑制度最基本的目標(biāo)在于協(xié)助終末期患者進(jìn)行自我決策，讓患者自身在生命數(shù)量和生命質(zhì)量之間進(jìn)行抉擇，通過患者的自我決策實(shí)現(xiàn)自我利益保護(hù)的最大化。生前預(yù)囑制度同時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的職業(yè)倫理問題予以關(guān)注，其職責(zé)在于最大限度地延長患者的生命和減輕病患的痛苦。這意味著生前預(yù)囑制度將同時(shí)關(guān)注患者私權(quán)益的保護(hù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員職責(zé)的切實(shí)履行。由此可能造成的倫理困境在于：當(dāng)患者的醫(yī)療決策權(quán)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的救死扶傷職責(zé)發(fā)生沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)做出何種抉擇？

1.2 責(zé)任沖突導(dǎo)致的困境

生前預(yù)囑制度的倫理困境產(chǎn)生于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員所接受的兩個(gè)矛盾職責(zé)，一是當(dāng)患者家屬提出要求對(duì)患者進(jìn)行積極救治，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有提供醫(yī)療救治的職責(zé)；二是不干涉患者醫(yī)療自我決策權(quán)的職責(zé)，即如果患者存在拒絕維持生命醫(yī)療的生前預(yù)囑，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)該對(duì)患者施以維持生命醫(yī)療。在此情境之下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員則面臨兩個(gè)互相沖突的職責(zé)要求，即按照患者家屬要求對(duì)患者進(jìn)行積極救治與尊重患者本人的意愿不對(duì)其施以維持生命醫(yī)療。

1.3 角色沖突導(dǎo)致的困境

生前預(yù)囑制度實(shí)踐中的角色沖突主要表現(xiàn)在兩個(gè)主體層面。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)救死扶傷的角色和尊重患者決策權(quán)的角色，每個(gè)角色履行的義務(wù)存在區(qū)別。另一方面，患者家屬承擔(dān)著盡一切所能照顧病患的角色，因?yàn)榧覍俚臎Q策及行為均與我國傳統(tǒng)文化中的“孝道”息息相關(guān)，家屬的角色履行會(huì)引起來自各方的評(píng)價(jià)。同時(shí)，患者通過生前預(yù)囑表達(dá)醫(yī)療意愿，其也希望自己的醫(yī)療意愿能夠得到家屬的尊重，患者家屬也承擔(dān)著尊重病患意愿的角色。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員與患者家屬的決策和行為均會(huì)受到來自社會(huì)各界的期待和評(píng)價(jià)。當(dāng)這些角色期待難以兩全時(shí)，決策者就處于困境之中。

2 生前預(yù)囑倫理困境破解的時(shí)代需求

2.1 救死扶傷的時(shí)代理解

對(duì)于廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員來說，救死扶傷的職業(yè)理念應(yīng)該得到持續(xù)堅(jiān)守，因?yàn)槠淠軌蚣s束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)行為，亦能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員職責(zé)的充分履行。救死扶傷理念在舊的歷史舞臺(tái)上發(fā)揮了重要作用，其在新的歷史舞臺(tái)上也必須被賦予新的時(shí)代內(nèi)涵并發(fā)揮積極的指導(dǎo)作用。然而，我們需要關(guān)注到隨著時(shí)代的發(fā)展與演變，醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的各種創(chuàng)新與突破，對(duì)救死扶傷的原有理解已經(jīng)不適應(yīng)于當(dāng)下時(shí)代，甚至在一定程度上已經(jīng)產(chǎn)生了一定的負(fù)面作用，尤其是在個(gè)人醫(yī)療預(yù)先指示權(quán)利的尊重、稀缺醫(yī)療資源的節(jié)約方面顯得尤為不足。在舊時(shí)代背景下，醫(yī)療措施的選擇極為有限，人們對(duì)生命極為重視與對(duì)生命數(shù)量高度追求，救死扶傷的內(nèi)涵主要集中于疾病的治療與生命的挽救，患者個(gè)人的醫(yī)療意愿不會(huì)得到尊重，也即在醫(yī)療決策情境下的規(guī)范性競(jìng)爭(zhēng)中，救死扶傷道德約束下的醫(yī)療行為凌駕于患者個(gè)人的醫(yī)療意愿之上。在新時(shí)代背景下，維持生命醫(yī)療使得患者在醫(yī)療措施的采取方面存在多重選擇，越來越多的患者在生命數(shù)量和生命質(zhì)量方面也有了自身的見解和追求，患者也極度希望自己的醫(yī)療意愿得到最大限度的尊重，這證明醫(yī)療決策背景發(fā)生了重大變化，醫(yī)療決策情境中的規(guī)范性力量之間的競(jìng)爭(zhēng)也必然會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。救死扶傷的時(shí)代新理解需要幫助患者正確理解死亡、面對(duì)死亡、迎接死亡，尊重個(gè)人的醫(yī)療決策權(quán)，保護(hù)個(gè)人對(duì)生命質(zhì)量的追求。在新的時(shí)代內(nèi)涵基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源節(jié)約的最大化，追求人權(quán)保障水平的進(jìn)一步提升，最終落實(shí)每個(gè)人對(duì)生命的尊重和自主選擇[1]。

2.2 父權(quán)主義的時(shí)代拋棄

“父權(quán)主義”或“家長主義”被視為一種“善意”和“強(qiáng)制”外化，對(duì)其把握多限于較為抽象的領(lǐng)域[2]?！案笝?quán)主義”或“家長主義”是特殊歷史時(shí)期的特定產(chǎn)物，從某種程度上來說，其是適應(yīng)于那個(gè)時(shí)代的，也的確能夠?yàn)槟莻€(gè)時(shí)代解決一些重要問題。由于醫(yī)療技術(shù)的欠發(fā)達(dá)與法治經(jīng)濟(jì)長期處于較低的水平，公民解決私領(lǐng)域的問題通常并不是依賴于法律，而是更多地借助于倫理與道德，并用倫理與道德的手段強(qiáng)化對(duì)家族成員或家庭成員的管理與控制。然而，自然死亡或尊嚴(yán)死的出現(xiàn)與傳統(tǒng)孝道文化產(chǎn)生了沖突，使得生前預(yù)囑的推行遇到了挑戰(zhàn)：孝道觀念束縛、親情觀點(diǎn)約束、樂生惡死觀念限制和強(qiáng)大的文化慣性[3]。隨著時(shí)代的發(fā)展，尤其是個(gè)人權(quán)利備受重視與法治社會(huì)的高速發(fā)展，對(duì)“父權(quán)主義”存在的基礎(chǔ)進(jìn)行了顛覆性的更替，動(dòng)搖了“父權(quán)主義”的根基。公民個(gè)人更崇尚自由與權(quán)利，尤其是在私領(lǐng)域，更強(qiáng)調(diào)重視個(gè)人的意思表示與權(quán)利保護(hù)。在對(duì)一些事項(xiàng)進(jìn)行決策時(shí)，所涉主體本人的意見應(yīng)該得到重視，他人即便是家庭成員也應(yīng)該予以最大限度的尊重。當(dāng)所謂的孝道、倫理、道德等約束與個(gè)人決策權(quán)發(fā)生矛盾或沖突時(shí)，倫理道德應(yīng)該讓位于個(gè)人的自我決策權(quán)?！案笝?quán)主義”時(shí)代倫理道德的規(guī)范性力量實(shí)質(zhì)上強(qiáng)于基于法律規(guī)范的個(gè)人自我決策權(quán)，因此，“父權(quán)主義”的存在是合理的。但隨著權(quán)利意識(shí)的覺醒，基于法律規(guī)范的個(gè)人自我決策權(quán)開始凌駕于倫理道德的規(guī)范性力量之上，“父權(quán)主義”從以前的時(shí)代適應(yīng)逐漸走向時(shí)代拋棄。

2.3 自然死亡的時(shí)代定位

在醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)的時(shí)代可能并不存在自然死亡的提法，因?yàn)榫S持生命的醫(yī)療技術(shù)尚未產(chǎn)生，人的死亡基本接近于自然死亡。自然死亡的提法是在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)且誕生了維持生命的醫(yī)療技術(shù)之后，醫(yī)務(wù)人員可以采取特定的醫(yī)療手段將終末期患者的生命予以有限的延長，也即自然死亡權(quán)的誕生是以維持生命的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生為前提的。維持生命的醫(yī)療技術(shù)改變了個(gè)人的自然死亡軌跡，在一定程度上延長了患者的死亡時(shí)間。個(gè)人主張自然死亡權(quán)的基礎(chǔ)在于個(gè)人能夠決定自己的死亡方式，決定是否接受維持生命的醫(yī)療措施。在實(shí)質(zhì)上來說，自然死亡權(quán)能夠賦予個(gè)人在追求生命數(shù)量和生命質(zhì)量方面的選擇權(quán)，將死亡方式的最終決策權(quán)交還于患者自身。而患者家屬對(duì)于自然死亡的局限理解與無法接受，且無法擺脫親情和倫理的包袱，使得他們對(duì)自然死亡的理解仍然停留于醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)的那個(gè)時(shí)代，舊有觀念仍然把生命的數(shù)量放在最重要的位置。必須意識(shí)到，舊時(shí)代和舊理念已經(jīng)成為過去，醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域發(fā)生了無數(shù)次的革新，我們不能仍然停留在舊時(shí)代背景下對(duì)死亡的理解。從《民法典》第一千零二條“生命尊嚴(yán)”的規(guī)定可以看出生命尊嚴(yán)是倫理人的內(nèi)在道德要求[4]。因此，應(yīng)該賦予新時(shí)代背景下自然死亡新的內(nèi)涵，尊嚴(yán)死亡是每一個(gè)公民所應(yīng)當(dāng)享有的權(quán)利。

2.4 生前預(yù)囑的時(shí)代需求

個(gè)人的醫(yī)療自我決策權(quán)需要得到尊重，體現(xiàn)在法律層面即是法律要對(duì)醫(yī)療自我決策權(quán)予以確認(rèn)。雖然《民法典》第三十三條已經(jīng)引入意定監(jiān)護(hù)制度，可以被視為加速生前預(yù)囑法律制度在我國“落地生根”的過渡性回應(yīng)與立法突破[5]，意義非常重大。但是《民法典》并未就個(gè)人的醫(yī)療事務(wù)決策尤其是維持生命醫(yī)療決策做出規(guī)定，這就使得已經(jīng)在民間進(jìn)行探索與實(shí)踐的生前預(yù)囑無法得到法律層面的認(rèn)可。而我國的確面臨著人口老齡化與人口高齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)和寶貴醫(yī)療資源短缺，同時(shí)亦存在一個(gè)執(zhí)著于追求個(gè)人醫(yī)療自我決策權(quán)的群體，權(quán)利需求者迫切希望自己的醫(yī)療意愿能夠得到尊重，希望自己能夠決定自己的死亡方式，不能夠接受高端的醫(yī)療技術(shù)將自己“物化”。如何對(duì)這些訴求進(jìn)行回應(yīng)？如何能夠徹底解決醫(yī)療技術(shù)帶來的倫理與自我權(quán)利之間的沖突？想要解決這些問題，就需要生前預(yù)囑制度的出場(chǎng)。同時(shí)，公民制定的生前預(yù)囑制度想要得到嚴(yán)格和切實(shí)的執(zhí)行，也需要生前預(yù)囑制度的法律予以保障。生前預(yù)囑入法后，公民簽署生前預(yù)囑才具有法律上的效力，同時(shí)基于立法對(duì)生前預(yù)囑制度的確認(rèn)，在一定程度上也能夠鼓勵(lì)公民積極行使自身的醫(yī)療決策權(quán)，通過事先指示的方式來化解家庭成員在進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)可能面臨的倫理困境。如此，一方面，可以解放家庭成員在面臨醫(yī)療決策時(shí)心理層面的道德束縛，另一方面，也強(qiáng)化了對(duì)患者醫(yī)療自我決策權(quán)的保護(hù)。因此，生前預(yù)囑制度已經(jīng)從民間實(shí)踐的潛在需求轉(zhuǎn)向法律實(shí)踐的時(shí)代需求。

3 生前預(yù)囑制度倫理困境的化解路徑

3.1 重新定義救死扶傷

雖然生前預(yù)囑在我國的實(shí)施面臨諸多阻礙，但我們無法忽視生前預(yù)囑在保障患者尊嚴(yán)、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面的價(jià)值和重大意義[6]。想要破解生前預(yù)囑制度的倫理困境，同時(shí)基于新時(shí)代的現(xiàn)實(shí)需求，首先需要對(duì)救死扶傷進(jìn)行重新定義。對(duì)于救死扶傷的理解，不能夠局限于醫(yī)療技術(shù)欠發(fā)達(dá)時(shí)期對(duì)生命數(shù)量的一味追求，而毫不考慮終末期患者自身的意愿表達(dá)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在履行職責(zé)時(shí)，需要意識(shí)到患者自身享有對(duì)生命數(shù)量和生命質(zhì)量之間的選擇權(quán)，患者對(duì)自身醫(yī)療事務(wù)的指示和意愿應(yīng)當(dāng)?shù)玫綉?yīng)有的尊重?？梢詮膬蓚€(gè)不同情形來對(duì)救死扶傷進(jìn)行理解：第一，在患者有明確醫(yī)療意愿拒絕維持生命醫(yī)療的情形下，必然會(huì)發(fā)生救死扶傷的職業(yè)道德約束與個(gè)人拒絕維持生命醫(yī)療之間的沖突。基于尊重患者自我醫(yī)療決策權(quán)的需要，救死扶傷的道德約束會(huì)讓位于患者的意思自治，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員將可以不采取維持生命的醫(yī)療措施來延長患者的生命，讓患者遵循生命的歷程自然死亡。但這里必須注意的是，不采取維持生命的醫(yī)療措施并非不采取任何醫(yī)療措施，必要的緩和醫(yī)療或安寧醫(yī)療、進(jìn)水與進(jìn)食措施仍然必須采取。即使患者簽署的生前預(yù)囑要求停止飲食，我們也應(yīng)該出于患者最佳利益的考慮，反對(duì)停止飲食的執(zhí)行[7]。第二，在患者沒有明確的醫(yī)療意愿指示的情形下，也會(huì)發(fā)生救死扶傷職業(yè)道德約束與個(gè)人維持生命醫(yī)療之間的沖突，但是由于患者自身醫(yī)療指示的缺位，會(huì)使得救死扶傷的職業(yè)道德約束占據(jù)著絕對(duì)性的主導(dǎo)地位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員將會(huì)根據(jù)家屬的意見采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，以履行其職責(zé)。通過兩種情形下救死扶傷內(nèi)涵的分析，我們不難發(fā)現(xiàn)基于救死扶傷職業(yè)道德約束所采取的醫(yī)療措施權(quán)的限縮，也即職業(yè)道德的堅(jiān)持在不同的情形下應(yīng)該有取有舍。從反面來講，就是對(duì)救死扶傷職業(yè)道德履行的一種釋放，也即在患者存在明確醫(yī)療意愿的情形下，救死扶傷職業(yè)道德的履行被暫時(shí)阻卻。由此，重新定義后的救死扶傷，已經(jīng)從先前的單向性轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的多元性，由先前的固定性轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的靈活性，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的道德約束與限制呈現(xiàn)出一定的彈性，以能夠適應(yīng)時(shí)代變化和滿足現(xiàn)實(shí)需求。

3.2 確立個(gè)人中心主義

“家長主義”干涉的合理與否，在很大程度上取決于是否對(duì)主體自主性有提升作用，以及能否達(dá)成和實(shí)現(xiàn)患者的意愿和利益[8]。在醫(yī)療實(shí)踐中，如果對(duì)患者濫用“家長主義”，不僅可能造成對(duì)患者自主權(quán)的限制和個(gè)性的壓抑，甚至可能導(dǎo)致某些干預(yù)者為了謀求私利而濫用權(quán)力[9]?！凹议L主義”抑或是“父權(quán)主義”均是舊時(shí)代的產(chǎn)物，其因不尊重個(gè)人自我決策權(quán)、不利于提升人權(quán)保障水平等而備受詬病。以“家長主義”為代表的醫(yī)療替代決策基于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)、家庭屬性與功能、傳統(tǒng)的倫理束縛等而具有相當(dāng)強(qiáng)的生命力，亦發(fā)揮了相當(dāng)大的作用。隨著法治的興盛與權(quán)利意識(shí)的覺醒，對(duì)個(gè)人醫(yī)療決策權(quán)的享有逐漸成為一個(gè)普遍的共識(shí)，個(gè)人之外的任何人均不能夠剝奪個(gè)人的醫(yī)療決策權(quán)，個(gè)人的治療偏好或醫(yī)療意愿應(yīng)該得到尊重。新的權(quán)利共識(shí)使得個(gè)人的身體自主權(quán)得到了重視，擯棄了傳統(tǒng)的以替代決策權(quán)為核心的“家長主義”，而代之以個(gè)人的自我決策權(quán)為核心的個(gè)人中心主義。所謂個(gè)人中心主義，是指以自我為中心，強(qiáng)調(diào)對(duì)個(gè)人自由權(quán)利的保障。在醫(yī)療事務(wù)領(lǐng)域中，個(gè)人中心主義的關(guān)鍵在于個(gè)人享有對(duì)自身身體事務(wù)的決策權(quán)。享有完全行為能力的個(gè)人可以決定接受某種治療措施，也可以決定拒絕某種治療措施。同時(shí)，個(gè)人亦可以對(duì)自身喪失行為能力后的醫(yī)療措施進(jìn)行事先指示，表達(dá)自身的治療偏好與醫(yī)療選擇。個(gè)人所表達(dá)出來的醫(yī)療意愿應(yīng)該得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員和家屬的尊重。個(gè)人拒絕維持生命醫(yī)療的意愿，是針對(duì)其在終末期狀態(tài)下的一種特殊的醫(yī)療意愿，是個(gè)人在生命數(shù)量與生命質(zhì)量之間的選擇，是個(gè)人減少疾病痛苦的期待，是個(gè)人對(duì)自然死亡的追求，體現(xiàn)的是個(gè)人對(duì)待生命歷程的一種態(tài)度，也是個(gè)人中心主義的一種生動(dòng)體現(xiàn)。因此，生前預(yù)囑制度的引入必須擯棄“家長主義”，確立個(gè)人中心主義，拋棄替代決策，采納個(gè)人自我決策，用尊重患者自身的真實(shí)意愿來解決醫(yī)療決策中的倫理道德難題，減少對(duì)家庭成員替代決策的倫理束縛，也契合了對(duì)患者意愿予以最大尊重的人權(quán)保障需求。

3.3 正確對(duì)待自然死亡

自然死亡概念的誕生與興起是基于維持生命的醫(yī)療技術(shù)的產(chǎn)生與應(yīng)用。因?yàn)樵跊]有維持生命的醫(yī)療技術(shù)的時(shí)代，公民的死亡幾乎接近于自然死亡。在維持生命的醫(yī)療技術(shù)產(chǎn)生后，處于終末期的患者通過維持生命的醫(yī)療技術(shù)，可以在一定程度上延長其生命，但無法對(duì)身體的狀況和終末期的狀態(tài)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的改變，也即維持生命的醫(yī)療措施的功能僅僅是對(duì)終末期患者生命的有限延長。同時(shí)，維持生命的醫(yī)療措施的經(jīng)濟(jì)代價(jià)也相當(dāng)高，對(duì)于一個(gè)普通家庭來說，維持生命的醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)壓力頗大。因此，對(duì)于患者家庭成員來說，他們?cè)趯?duì)維持生命的醫(yī)療措施的采取進(jìn)行決策時(shí)，會(huì)面臨倫理和經(jīng)濟(jì)的雙重壓力，而且這兩個(gè)壓力是相互沖突的，即如果基于倫理親情的考慮，會(huì)對(duì)終末期的家庭成員采取維持生命的醫(yī)療措施延長其生命；如果基于經(jīng)濟(jì)壓力的考慮，則可能會(huì)考慮放棄維持生命的醫(yī)療措施。因此，家庭成員在進(jìn)行決策時(shí)面臨雙重夾擊。如果要解決兩者之間的艱難抉擇問題，就必須正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待自然死亡。自然死亡尊重生命的發(fā)展規(guī)律，減少患者的病痛折磨，保護(hù)患者的死亡尊嚴(yán)，也即自然死亡在某種程度上來說，契合人類發(fā)展的客觀規(guī)律，大幅減少所謂的無效醫(yī)療，節(jié)約寶貴的醫(yī)療資源。自然死亡對(duì)于家庭和社會(huì)來說具有巨大的正面作用，同時(shí)對(duì)于患者來說，也具有相當(dāng)?shù)姆e極作用，其不僅可以提升患者的生命質(zhì)量，而且可以降低病痛對(duì)患者的折磨，保護(hù)患者的尊嚴(yán)。尊嚴(yán)死是尊嚴(yán)的主體性價(jià)值反映于臨終情境之中，以平等、自由、德性為內(nèi)核，并以生命權(quán)為其外在依托，投射于醫(yī)療語境下衍化為患者知情同意權(quán)[10]?；诖耍覀冃枰_對(duì)待死亡，接受自然死亡，不能夠完全囿于親情和倫理道德的束縛之下。在患者具有生前預(yù)囑的情形下，需要尊重患者自身的醫(yī)療意思表示，尤其是在患者拒絕維持生命醫(yī)療的情形下，應(yīng)尊重其選擇，因?yàn)檫@是每一個(gè)公民所應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。在患者不具有生前預(yù)囑的背景下，家庭成員要積極應(yīng)用自然死亡的新理念，在綜合考慮倫理親情、經(jīng)濟(jì)代價(jià)、患者狀態(tài)等實(shí)際情況，做出合適的醫(yī)療決策。

3.4 推進(jìn)生前預(yù)囑制度入法

生前預(yù)囑在我國仍處于探索階段，社會(huì)認(rèn)可度不高，只有立法是其發(fā)展的前提和保障[11]。由于生前預(yù)囑制度未正式入法，民間實(shí)踐的生前預(yù)囑也很難得到法律層面的保護(hù)。生前預(yù)囑制度未正式入法，也使得患者的醫(yī)療決策陷入各種因素導(dǎo)致的倫理困境。因此，我國需要將生前預(yù)囑制度正式納入法律規(guī)定。生前預(yù)囑制度入法后，使得其得到了法律層面的確認(rèn)和對(duì)外宣示，家庭成員不采取維持生命的醫(yī)療措施也能夠獲得法律的支持與保護(hù)，而不必再拘泥于倫理道德義務(wù)的困境。生前預(yù)囑制度入法后，能夠改變生前預(yù)囑在民間實(shí)踐中如火如荼，而現(xiàn)實(shí)狀況中醫(yī)療決策無法可依的尷尬局面。生前預(yù)囑制度入法后，將能夠在很大程度上發(fā)揮對(duì)生前預(yù)囑的宣傳作用，積極鼓勵(lì)個(gè)人通過制定生前預(yù)囑來表達(dá)自身的醫(yī)療意愿，避免家庭和家庭成員陷入醫(yī)療決策的倫理困境。生前預(yù)囑制度入法后，能夠正面宣示自然死亡的積極作用與重大價(jià)值，明確自然死亡并非對(duì)倫理的違背，而是遵從生命發(fā)展的自然規(guī)律。生前預(yù)囑制度入法后，是對(duì)“父權(quán)主義”的擯棄和對(duì)個(gè)人中心主義的確認(rèn)，明確選擇死亡方式是公民的一項(xiàng)基本權(quán)利，應(yīng)該得到尊重和保護(hù)，個(gè)人有權(quán)在生命數(shù)量和生命質(zhì)量之間進(jìn)行選擇，個(gè)人享有最為基本的死亡尊嚴(yán)。生前預(yù)囑入法后，將會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的職業(yè)道德義務(wù)與責(zé)任內(nèi)容進(jìn)行一定的更新，將尊重自然死亡的內(nèi)容納入，使得他們能夠恰當(dāng)履行職責(zé)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員履行職責(zé)與個(gè)人醫(yī)療決策權(quán)保護(hù)之間的平衡。生前預(yù)囑制度的入法存在不同的模式，可以在意定監(jiān)護(hù)制度的框架下去構(gòu)建生前預(yù)囑制度，也可以在《民法典》中單獨(dú)增設(shè)生前預(yù)囑制度，還可以通過出臺(tái)單行的“自然死亡法”來確立生前預(yù)囑制度。

4 結(jié)語

隨著老齡化形勢(shì)的日益嚴(yán)峻與生前預(yù)囑民間實(shí)踐的廣泛開展，生前預(yù)囑制度的入法具有必要性、現(xiàn)實(shí)性和緊迫性。同時(shí)一個(gè)制度的引入需要跨越很多的阻礙，以使得其能夠“入鄉(xiāng)隨俗”。在我國，倫理道德是生前預(yù)囑制度的引入必然面臨的阻礙之一。倫理道德的阻礙是由醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、“父權(quán)主義”、傳統(tǒng)理念、生前預(yù)囑缺位等眾多因素構(gòu)成。那么，問題的破解也應(yīng)該從這些方面著手。為了響應(yīng)時(shí)代的號(hào)召，我們需要對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德內(nèi)容進(jìn)行更新、需要拋棄“父權(quán)主義”并確立個(gè)人中心主義、需要接受自然死亡理念，以此為生前預(yù)囑制度的引入掃清倫理道德的阻礙，最終將生前預(yù)囑制度納入法律規(guī)定。理念和制度的革新可以避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及患者家屬囿于維持生命醫(yī)療決策的技術(shù)與倫理困境。這也提示我們，需要改變傳統(tǒng)的倫理道德觀念，推崇自然死亡的價(jià)值觀，減少無效治療，追求患者自身利益的最大化。當(dāng)然，人們對(duì)新理念的接受和對(duì)自身理念的更新需要一個(gè)過程，當(dāng)下生前預(yù)囑制度引入的時(shí)機(jī)還并不成熟，需要通過更大規(guī)模的理性思辨、立法助推以循序漸進(jìn)，逐步實(shí)現(xiàn)制度的落地與實(shí)施。