動(dòng)力位CT重建技術(shù)在退變性肘關(guān)節(jié)僵硬個(gè)體化松解手術(shù)中的應(yīng)用

李海濱 王 銘 代 娟 鄧廣明 付洪睿 厚艷芳 馬 艷 劉會(huì)欣

(河北省青縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,青縣 062650)

肘關(guān)節(jié)僵硬臨床常見(jiàn)，其中退變性肘關(guān)節(jié)僵硬以從事體力勞動(dòng)的中老年男性患者多見(jiàn)，由于長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)失穩(wěn)繼發(fā)骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)粘連及機(jī)械性卡頓，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍逐漸縮小。對(duì)于病情嚴(yán)重患者，若規(guī)范保守治療無(wú)效，手術(shù)指征確切，手術(shù)可以改善病人肘關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高患者的生存和工作質(zhì)量。肘關(guān)節(jié)僵硬的確診和手術(shù)計(jì)劃的制定，客觀評(píng)價(jià)的因素是肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及三維CT重建。X線平片屬于重疊影像，可用于初期疾病篩查及術(shù)后隨訪，但對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義不大。肘關(guān)節(jié)松解手術(shù)需要對(duì)關(guān)節(jié)前后方骨贅游離體及關(guān)節(jié)囊做恰當(dāng)?shù)奶幚?，常?guī)CT重建往往選擇肘關(guān)節(jié)某一固定體位下進(jìn)行掃描，難以完全滿足臨床需求。2018年8月～2020年8月我科采用動(dòng)力位CT重建技術(shù)對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)方案的制定及實(shí)施，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男21例，女10例。年齡43～62歲，平均55.3歲。均因肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行性減少，嚴(yán)重影響日常生活就診，伴肘關(guān)節(jié)疼痛9例，合并肘尺管尺神經(jīng)損害癥狀18例。右肘23例，左肘8例。病程4個(gè)月～5年，中位病程2.5年。肘關(guān)節(jié)最大屈位97.8°±14.3°，肘關(guān)節(jié)最大伸位24.5°±10.3°。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Score，MEPS)[1](65.7±15.5)分。規(guī)范保守治療3個(gè)月以上無(wú)效。X線示：肘關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)周圍大量骨贅生長(zhǎng)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)伴或不伴有游離骨組織，阻礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)前動(dòng)力位CT提示骨贅撞擊，阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，屬于Morrey分型[1]關(guān)節(jié)內(nèi)型。血沉、風(fēng)濕四項(xiàng)(類風(fēng)濕因子、抗鏈O、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C-反應(yīng)蛋白)檢查均陰性。合并原發(fā)性高血壓21例，糖尿病9例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度受限，對(duì)日常生活和工作造成影響，保守治療3個(gè)月以上無(wú)效；②術(shù)前影像學(xué)資料支持退變性肘關(guān)節(jié)炎的診斷，包括阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅、游離體以及關(guān)節(jié)間隙顯著變窄等；③病人治療意愿迫切，主觀上承諾術(shù)后能配合康復(fù)師進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：①類風(fēng)濕性肘關(guān)節(jié)炎；②創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬；③影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的瘢痕攣縮；④肘關(guān)節(jié)感染性疾患；⑤患者治療依從性差；⑥上肢神經(jīng)、肌肉功能損害，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙的后遺癥等。

1.2 方法

1.2.1 肘關(guān)節(jié)動(dòng)力位CT(64排螺旋 CT，德國(guó)西門子公司)掃描 主動(dòng)最大伸直位進(jìn)行一次掃描，然后最大屈曲位再進(jìn)行一次掃描。掃描層厚選擇1 mm，螺距、準(zhǔn)直等參數(shù)均設(shè)定為自動(dòng)選擇。掃描后將數(shù)據(jù)上傳至服務(wù)器，在LANWON圖像處理工作站(藍(lán)網(wǎng)科技有限公司)進(jìn)行整合，并分別進(jìn)行三維及矢狀位二維重建。影像顯示：顯示器上呈現(xiàn)肱骨鷹嘴窩、尺骨鷹嘴、肱骨冠突窩、肱骨橈窩、尺骨冠突、上尺橈關(guān)節(jié)及肱骨小頭前后方的骨贅及游離組織，分析真實(shí)的阻礙關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的骨贅和游離體的位置、大小(圖1、2)。制定個(gè)體化清理松解方案，在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，目的明確的逐步進(jìn)行有清理和松解。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻。健側(cè)臥位，擋板保護(hù)軀干，托架支持患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈外展各90°、肘關(guān)節(jié)屈曲自然下垂，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)自如，使肘關(guān)節(jié)高于肩部水平。記號(hào)筆描繪骨性體表標(biāo)志、尺神經(jīng)體表投影、各穿刺點(diǎn)。首先，擴(kuò)充關(guān)節(jié)囊，軟點(diǎn)穿刺并打入 10～20 ml生理鹽水，肘關(guān)節(jié)略有伸直說(shuō)明肘關(guān)節(jié)囊擴(kuò)充良好。術(shù)者習(xí)慣先進(jìn)行肘近端內(nèi)外側(cè)建立入路，處理肘關(guān)節(jié)前室病變。如關(guān)節(jié)腔充盈不佳，可加內(nèi)側(cè)輔助入路，置入鏡下拉鉤向前方挑開(kāi)關(guān)節(jié)囊。鏡下利用射頻清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生滑膜，充分顯露尺骨冠突、冠突窩上方、肱骨小頭前方骨贅以及游離體。髓核鉗取出游離體，根據(jù)術(shù)前動(dòng)力位CT重建評(píng)估，鏡下以高速磨鉆磨除阻礙關(guān)節(jié)屈曲的骨贅，擴(kuò)大加深冠突窩，最后以刨刀或籃鉗切除前關(guān)節(jié)囊，切除寬度約為0.5 cm，內(nèi)外雙側(cè)交替進(jìn)行。隨后通過(guò)后正中入路、后外側(cè)入路、鷹嘴旁外側(cè)入路以及軟點(diǎn)入路等工作通道，進(jìn)行肘關(guān)節(jié)后室病變操作，各入路交替觀察操作，全方位鏡下觀察肘關(guān)節(jié)后室各個(gè)腔隙，用刨刀或射頻消除炎性或瘢痕化滑膜病變，充分顯露肘關(guān)節(jié)后室以及肱骨小頭后方，取出游離體，結(jié)合術(shù)前動(dòng)力位CT資料，認(rèn)真辨別影響肘關(guān)節(jié)伸直的骨贅，鏡下高速磨鉆予以磨除，擴(kuò)大加深鷹嘴窩，切除后方攣縮的關(guān)節(jié)囊，再處理尺神經(jīng)溝附近病變時(shí)應(yīng)避免尺神經(jīng)損傷。對(duì)于損傷風(fēng)險(xiǎn)高或合并肘尺管綜合征的病例，可提前行內(nèi)側(cè)小切口顯露、松解并保護(hù)尺神經(jīng)，并前移到肱骨內(nèi)上髁前方皮下，避免操作造成誤傷。部分鏡下難以觀察到的纖維束，可通過(guò)手法松解進(jìn)行處理，再加大患肘屈伸活動(dòng)范圍時(shí)體會(huì)纖維束撕裂的感覺(jué)，鏡下動(dòng)態(tài)觀測(cè)骨性阻擋和撞擊，直至屈曲>130°，伸直障礙<10°，前后旋轉(zhuǎn)角度>50°?？p合切口，并于肘關(guān)節(jié)后室內(nèi)留置1枚引流管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可開(kāi)始持續(xù)冰敷，應(yīng)用吲哚美辛25 mg 3次/d至術(shù)后4周，兼顧消炎止痛及防止異位骨化。術(shù)后肘關(guān)節(jié)復(fù)查X線片、CT，評(píng)估手術(shù)清理的程度。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人開(kāi)始肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，在可以耐受的疼痛程度下，循序漸進(jìn)地開(kāi)始關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)訓(xùn)練。訓(xùn)練務(wù)必冰敷10～20 min。肘關(guān)節(jié)最大屈伸角度康復(fù)訓(xùn)練每天1次，每次10 min內(nèi)完成，周期4周。切勿暴力推拿。

1.3 療效評(píng)價(jià)

肘關(guān)節(jié)最大屈伸角度影像學(xué)評(píng)估。采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale, VAS)評(píng)估肘關(guān)節(jié)疼痛程度。肘關(guān)節(jié)功能評(píng)估采用MEPS[2]，其中疼痛分值45分，肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角度分值20分，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分值10分，日常生活、工作的完成情況分值25分，總分優(yōu)≥90分，良75～89分，一般60～74分，差<60分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均126 min。肘關(guān)節(jié)前室手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，后室在無(wú)止血帶下進(jìn)行，術(shù)中少量出血，被沖洗液流走，未做統(tǒng)計(jì)。術(shù)后切口感染1例，經(jīng)清創(chuàng)引流、加強(qiáng)換藥、應(yīng)用敏感抗生素、繼續(xù)肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，炎癥獲得控制，無(wú)其他嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間5～7 d，平均6.1 d。31例隨訪6～36個(gè)月，平均15.3月，其中隨訪1年25例。術(shù)后6個(gè)月MEPS評(píng)分顯著提高，肘關(guān)節(jié)疼痛較前明顯緩解，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍改善顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。隨訪期間無(wú)異位骨化發(fā)生,未發(fā)生屈腕屈指無(wú)力或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

3 討論

Morrey分型是常用的肘關(guān)節(jié)僵硬分型方法，分型依據(jù)的是病因和解剖部位。Morrey等[1]將肘關(guān)節(jié)僵硬病因分為單純關(guān)節(jié)內(nèi)、單純關(guān)節(jié)外和關(guān)節(jié)內(nèi)外混合性3種類型，對(duì)臨床工作有很大的指導(dǎo)意義。肘關(guān)節(jié)日常生活和工作中長(zhǎng)期承受巨大的壓力，關(guān)節(jié)軟骨加速磨損，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，繼而關(guān)節(jié)周邊形成唇樣骨贅、相互撞擊，關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨組織形成滑膜擠壓、關(guān)節(jié)囊攣縮，均影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)[3]，因此，退變性肘關(guān)節(jié)僵硬歸屬于骨性關(guān)節(jié)病的范疇，應(yīng)屬于關(guān)節(jié)內(nèi)型。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的減小，會(huì)對(duì)上肢功能造成嚴(yán)重的影響，甚至影響到穿衣、吃飯等日常生活。保守治療3～6個(gè)月無(wú)改善者需要手術(shù)治療[4]。

退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊攣縮、后方的骨贅增生、游離體等會(huì)造成造成伸直受限，后方軟組織攣縮及前方骨贅、游離體等會(huì)造成屈曲功能受限[5]，這些是致病因素，也是手術(shù)要處理的對(duì)象，手術(shù)方案的制定，主要依賴于術(shù)前體格檢查及影像資料的判讀。切開(kāi)手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)切口大、副損傷多，術(shù)后疼痛程度重，難以功能訓(xùn)練[6，7]，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)松解已成為發(fā)展趨勢(shì)[8，9]。肘關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，由于退變性肘關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)腔小，大量骨贅阻擋穿刺和器械操作，且肘關(guān)節(jié)周圍毗鄰重要的神經(jīng)、血管，曾一度被認(rèn)為是關(guān)節(jié)鏡的禁區(qū)[10]。在熟練肘關(guān)節(jié)鏡技術(shù)同時(shí)，如何判斷致病因素，制定精準(zhǔn)有效的治療措施，對(duì)術(shù)前患者影像數(shù)據(jù)的要求也顯著提高。

肘關(guān)節(jié)是有肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)或上尺橈關(guān)節(jié)共同組成的復(fù)合關(guān)節(jié)，且各個(gè)組成部分形狀及方向非常不規(guī)則，只能獲得重疊圖像的普通 X 線片，不能多方位觀察，尤其是退變性肘關(guān)節(jié)病變的情況，盡管對(duì)于肘關(guān)節(jié)僵硬嚴(yán)重程度判斷較為準(zhǔn)確，但只能定性不能定量，對(duì)于手術(shù)方案的精準(zhǔn)制定，指導(dǎo)意義不是很大。3D打印技術(shù)可打印出與患者1∶1的3D模型，立體而直觀，可進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃模擬操作，術(shù)中精準(zhǔn)去除骨贅，對(duì)手術(shù)指導(dǎo)意義重大，但3D打印技術(shù)在基層醫(yī)院未普及。肘關(guān)節(jié)伸直位置于體側(cè)或上舉過(guò)頭頂進(jìn)行軸位平掃是常規(guī)CT掃描方法，所得影像為橫斷面圖像，難以反映肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能時(shí)的病變細(xì)節(jié)，往往需要對(duì)圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行后期處理更清晰顯示病變[11]，且體位擺放困難。利用三維CT重建技術(shù)，可以在電腦上模擬出患者肘關(guān)節(jié)三維立體圖像，在任意軸向和角度旋轉(zhuǎn)進(jìn)行觀察，并可以進(jìn)行任意方向的二維重建，并不依賴掃描的體位和方向，可以彌補(bǔ)常規(guī)CT掃描橫斷面圖像，難以反映肘關(guān)節(jié)病變細(xì)節(jié)的不足，可以部分替代3D打印的功能。目前,大部分基層醫(yī)院均具備CT三維重建的能力，是非常好的可選擇方案。扈延齡等[12]應(yīng)用普通、靜態(tài)三維CT重建，對(duì)骨關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折進(jìn)行分型和術(shù)前評(píng)價(jià)分析，取得非常好的治療效果。

退變性肘關(guān)節(jié)僵硬的患者，關(guān)節(jié)周圍骨贅的增生非常嚴(yán)重，但是并不是所有骨贅都參與對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的影響。手術(shù)需要兼顧徹底清理、充分松解和微創(chuàng)操作3個(gè)方面，對(duì)于不妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的骨贅，原則上可不處理，否則會(huì)加重手術(shù)創(chuàng)傷，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，提高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于阻礙關(guān)節(jié)活動(dòng)增生物，必須徹底清除，如有殘留必然影響手術(shù)效果。如何能夠非常好的反應(yīng)骨贅對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響，是個(gè)需要術(shù)者進(jìn)行仔細(xì)分析的難題。只有在肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)候進(jìn)行判斷才是最準(zhǔn)確的，真正意義上的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過(guò)程的影像是很難捕捉到的，且在肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)范圍內(nèi)是不存在骨贅撞擊的，我們對(duì)患者肘關(guān)節(jié)病情進(jìn)行動(dòng)力位CT重建評(píng)估，在肘關(guān)節(jié)極度伸直位進(jìn)行一次CT掃描，然后在肘關(guān)節(jié)極度屈曲位再進(jìn)行一次CT掃描，分別進(jìn)行三維圖像及矢狀位二維圖像重建，這樣就可以得到包括伸直及屈曲的2組圖像，分別顯示伸直位阻礙肘關(guān)節(jié)伸直和屈曲位阻礙肘關(guān)節(jié)屈曲的骨贅位置及大小，為手術(shù)提供良好向?qū)АＰg(shù)者可根據(jù)以上資料，為患者進(jìn)行個(gè)體化、選擇性的骨贅清理，既可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，又能保證手術(shù)清理范圍足夠，確保手術(shù)的有效性。

動(dòng)力位 CT 檢查方便快捷、空間和密度分辨率高，通過(guò)三維重建及矢狀位二維重建，能清晰的分辨出影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的病變。因此，術(shù)前肘關(guān)節(jié)動(dòng)力位CT重建檢查，能幫助骨科醫(yī)生術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)量化、制定安全有效的個(gè)體化的手術(shù)方案，重點(diǎn)對(duì)于影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的病變進(jìn)行針對(duì)性處理，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，取得良好的治療效果，具有顯著的臨床指導(dǎo)價(jià)值。