膝關節(jié)置換日間手術的多模式鎮(zhèn)痛研究進展*

王潔初 綜述 徐 懋 審校

(北京大學第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

全膝關節(jié)置換術(total knee arthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節(jié)骨關節(jié)炎的方法之一[1]。在加速康復以及微創(chuàng)外科理念的推動下，手術技術日趨成熟，圍術期多模式鎮(zhèn)痛廣泛開展，TKA術后住院時間逐漸縮短，TKA日間手術在我國已經具備成熟條件。日間手術(ambulatory surgery/day surgery)是指入院、手術和出院在1個工作日(24 h)之內完成[2]。Hoffmann等[3]對膝/髖關節(jié)置換日間手術進行系統(tǒng)回顧，94.6%(955/1009)的患者手術當天出院，僅1.98%(20/1009)需要再次手術，1.98%(20/1009)術后90天內再次入院或急診。日間手術再次入院率及再次手術率均低于住院手術，術后并發(fā)癥兩者無明顯差異，并且日間手術可以顯著降低醫(yī)療成本[4]，提高患者滿意度，因此TKA日間手術是未來的發(fā)展趨勢。TKA術后需要進行早期功能鍛煉，關節(jié)活動和康復訓練是TKA術后出現(xiàn)中、重度疼痛的主要原因[5]，同時也是日間手術當日出院失敗的主要原因之一[3]。TKA術后疼痛控制不佳會嚴重限制術后康復，延長住院時間，影響手術遠期效果，嚴重時可能引起慢性和神經性疼痛。TKA日間手術后在充分鎮(zhèn)痛的同時還要允許早期康復訓練及常規(guī)抗凝治療，這為圍術期鎮(zhèn)痛管理提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。本文對TKA日間手術的多模式鎮(zhèn)痛研究進展進行綜述。

1 TKA日間手術患者的篩選及圍術期評估

TKA日間手術的篩選須考慮患者自身條件、疼痛管理及出院后康復訓練等因素。Kort等[6]2017年對關節(jié)置換日間手術的患者制定了嚴格的入選標準和排除標準。Bodrogi等[7]2020年對其進行更新，新標準較Kort標準適度放寬并更加彈性化，原來認為不適合日間手術的患者只要加強管理同樣可以安全進行關節(jié)置換日間手術。針對關節(jié)置換日間手術的風險因素，由關節(jié)外科醫(yī)生和圍手術期內科醫(yī)生共同制定門診關節(jié)成形術風險評估(outpatient arthroplasty risk assessment，OARA)評分系統(tǒng)，OARA評分≤59比≥60的患者提前出院的可能性高2.0倍(95%CI：1.4～2.8)(P<0.001)[8]。這一評分系統(tǒng)為日間TKA的病例篩選、保障患者安全、減少不良事件和再入院的風險提供了更加詳細的臨床依據。

經外科醫(yī)生評估后符合TKA日間手術的患者需通過麻醉評估門診進行術前評估，主要內容包括：①OARA評分；②詳細了解病史并進行必要的查體，如慢性腎病可能需要改變多模式疼痛管理方案，特別是謹慎使用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)；③了解實驗室檢查和輔助檢查，重點評估心肺功能并進行ASA分級；④膝關節(jié)疼痛的視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)；⑤術前是否使用鎮(zhèn)痛藥以及有無藥物依賴(未記錄的術前阿片類藥物依賴可能導致術后疼痛評分和阿片類藥物用量增加，導致意外入院)；⑥對椎管內麻醉、全身麻醉和擬行的外周神經阻滯進行全面評估，排除與擬選麻醉、鎮(zhèn)痛方案存在禁忌者，簽署與麻醉、鎮(zhèn)痛相關的知情同意書；⑦發(fā)放TKA日間手術指導手冊，詳細介紹手術、麻醉和鎮(zhèn)痛的相關知識，以及出院后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛相關的意外情況時如何與專業(yè)人員聯(lián)系溝通，以得到專業(yè)的指導。

2 TKA日間手術的多模式鎮(zhèn)痛方案

多模式鎮(zhèn)痛是目前TKA圍術期疼痛管理的推薦方案，TKA日間手術要求做到充分鎮(zhèn)痛的同時保障下肢肌力和活動能力，為術后早期康復鍛煉提供良好條件。但針對TKA日間手術的特殊鎮(zhèn)痛需求尚未達成統(tǒng)一方案。

2.1 預防性鎮(zhèn)痛

NSAID通過抑制環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)的活性減少前列腺素的合成，發(fā)揮抗炎和鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)NSAID由于可導致胃腸道、肝、腎、心血管和血液系統(tǒng)的不良反應而使用受限，選擇性COX-2抑制劑副作用較小，臨床常用的是帕瑞昔布。Bao等[9]的隨機對照研究對比手術前30 min和手術開始后30 min給予帕瑞昔布40 mg，觀察TKA術后VAS評分及嗎啡用量，結果顯示術前給藥組術后第1天嗎啡用量減少34%，并且術后6 h的IL-6、IL-8水平顯著降低。多項研究顯示術前使用選擇性COX-2抑制劑可以起到預防性鎮(zhèn)痛的效果，降低術后VAS評分，在阿片類藥物用量、關節(jié)活動范圍、瘙癢和惡心嘔吐方面均具有顯著的益處[10,11]，可作為TKA日間手術預防性鎮(zhèn)痛的重要組成部分。除此之外，Motififard等[12]的研究顯示，TKA術前15 min布比卡因、嗎啡、酮咯酸關節(jié)周圍局部浸潤較安慰劑可以顯著減少術后阿片類藥物用量，顯著降低術后24 h、48 h和6周VAS評分，改善關節(jié)活動范圍。Sathitkarnmanee等[13]的研究表明，術前10～12 h使用芬太尼透皮貼劑(50 μg/h)可有效且安全地降低TKA術后48 h內嗎啡用量和疼痛評分。這些方法均適用于TKA日間手術的預防性鎮(zhèn)痛。

2.2 保留肌力的外周神經阻滯

2.2.1 膝關節(jié)前部的神經阻滯 股神經阻滯(femoral nerve block，F(xiàn)NB)由于術后鎮(zhèn)痛效果確切、超聲定位清晰且易于置管而廣泛應用于TKA術后鎮(zhèn)痛[14]，但其對股四頭肌的阻滯會造成術后肌力減退，增加患者跌倒風險，影響術后早期活動和康復訓練，因此在TKA日間手術中的應用受到限制。內收肌管阻滯(adductor canal block，ACB)最大限度阻斷膝關節(jié)周圍痛覺的同時保留下肢肌力和本體感覺，適用于TKA日間手術的術后鎮(zhèn)痛。內收肌管(Hunter管)是一條腱膜隧道，其內的隱神經和支配股內側肌的神經[15]均參與膝關節(jié)前內側的神經支配，是ACB的重要靶區(qū)。Tan等[16]對200例TKA進行ACB和FNB術后鎮(zhèn)痛的隨機對照研究，ACB和FNB在TKA術后早期具有相似的鎮(zhèn)痛效果，而ACB組術后24 h股四頭肌肌力更高，術后24 h、48 h和72 h關節(jié)活動度更大，術后住院時間更短[(4.5±0.60)d vs. (5.3±0.7)d]，且早期康復效果更好。meta分析[17,18]顯示ACB較FNB可以更好地保留股四頭肌肌力，并且術后24 h、48 h休息和活動時的VAS評分、嗎啡用量、住院時間及患者滿意度差異無統(tǒng)計學意義。綜上，與FNB相比，ACB雖然不能阻斷膝關節(jié)外側疼痛，但VAS評分、阿片類藥物用量及并發(fā)癥發(fā)生率相近，具有與FNB近乎等效的鎮(zhèn)痛效果，而且ACB對股四頭肌肌力的影響顯著小于FNB，在充分鎮(zhèn)痛的同時保留下肢肌力和活動能力，因此，ACB可作為TKA日間手術患者術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)先選擇之一。

2.2.2 膝關節(jié)后部的神經阻滯 雖然FNB和ACB可以為膝關節(jié)前方提供充分鎮(zhèn)痛，但并不能緩解關節(jié)后方疼痛，而來自關節(jié)后方的疼痛往往是中重度疼痛[19]。坐骨神經阻滯(sciatic nerve block，SNB)可為膝關節(jié)后方提供有效鎮(zhèn)痛，但在近端進行SNB無疑會阻斷腓總神經導致足下垂和足背屈功能障礙，而腘窩水平SNB同樣有這樣的顧慮。Sinha等[20]對80例TKA進行隨機對照、盲法研究，比較在腘窩進行脛神經阻滯(tibial nerve block，TNB)(腘窩折痕附近)和腘窩近端進行SNB(腓總神經和脛神經的分叉點)，結果顯示完全腓總神經運動阻滯TNB組為0，SNB組為82.5%，2組疼痛評分和阿片類藥物用量方面差異無顯著性，這說明在腘窩實施TNB可以避免完全腓總神經運動阻滯，聯(lián)合FNB可為TKA術后提供良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，TNB可作為日間TKA術后多模式鎮(zhèn)痛的輔助措施。

閉孔神經起自L2～L4前支，其關節(jié)支發(fā)出細長的膝關節(jié)支參與腘神經叢的形成，分布于膝關節(jié)囊、交叉韌帶及附近結構，主要支配膝關節(jié)囊的后部，閉孔神經阻滯(obturator nerve block，ONB)可以在一定程度上緩解腘窩疼痛[21]。因此，在其他神經阻滯的基礎上聯(lián)合ONB對TKA術后膝關節(jié)疼痛的緩解有一定的好處，由于其副作用較小，操作簡單，適合作為TKA日間手術后多模式鎮(zhèn)痛的輔助措施。

腘動脈和膝關節(jié)囊間浸潤(infiltration between the popliteal artery and capsule of the knee，iPACK)是在膝后囊和腘動脈的間隙內注射局麻藥，單純阻滯脛神經在腘窩發(fā)出的關節(jié)感覺分支，避免完全的脛神經和腓總神經阻滯，為腘窩提供鎮(zhèn)痛的同時最大限度保留運動能力。Kampitak等[22]對30具尸體進行超聲引導下iPACK染料注射，并創(chuàng)建了2個注射點，第一個位于腘動脈的外側邊緣，第二個位于腘動脈和股骨髁之間(圖1)，隨后選取15例TKA使用上述注藥點進行臨床驗證，均未出現(xiàn)完全的脛神經和腓總神經運動和感覺阻滯，這說明股骨外側髁上緣以下、脛神經緊鄰腘窩血管淺層的位置可能是超聲引導下iPACK的理想位置(遠端入路iPACK)。Kampitak等[23]選擇105例TKA比較遠端入路iPACK、近端入路iPACK(注射點為腘動脈和股骨髁之間的髁間窩)和TNB對腓總神經運動的影響，結果顯示2個iPACK均較TNB在更大程度上保留腓總神經和脛神經的運動功能(P<0.001)，但近端入路iPACK術后24 h膝關節(jié)后疼痛評分明顯高于其他2組(P=0.001)，進一步說明遠端入路iPACK在保留腓總神經和脛神經運動功能的同時，提供更加有效的后膝關節(jié)鎮(zhèn)痛。

綜合以上幾種神經阻滯，無論是TKA住院患者還是日間手術,ACB聯(lián)合iPACK及ONB都是較好的術后鎮(zhèn)痛組合[24]。

2.3 關節(jié)內局部浸潤/關節(jié)周圍浸潤

關節(jié)內局部浸潤(local infiltration analgesia，LIA)或關節(jié)周圍浸潤(periarticular infiltration，PAI)是由外科醫(yī)生在術中將長效局麻藥稀釋后多點注射到膝關節(jié)周圍的關節(jié)囊、韌帶、肌腱和皮下組織，同時輔以嗎啡、酮咯酸、腎上腺素、類固醇皮質激素等形成“雞尾酒”配方以加強鎮(zhèn)痛效果[12,25,26]。由于操作簡單，不需要輔助特殊設備和耗材，近年來廣泛應用于TKA圍術期鎮(zhèn)痛。Shi等[25]的研究表明，術中關節(jié)周圍和皮下注射羅哌卡因、酮咯酸氨丁三醇、腎上腺素和地塞米松形成的“雞尾酒”較安慰劑顯著降低術后12～48 h休息和活動時VAS評分，增加術后12 h～4 d關節(jié)活動范圍，縮短住院時間，提高患者滿意度。Kim等[27]的隨機對照、三盲研究納入86例單側TKA，分為ACB+PAI+iPACK和PAI(對照組)各43例，結果顯示ACB+PAI+iPACK較單獨使用PAI在術后前2天有更加顯著的鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛藥用量明顯減少，患者滿意度更高，因此強烈建議將ACB、PAI、iPACK三者聯(lián)合用于TKA日間手術的鎮(zhèn)痛。LIA的有效鎮(zhèn)痛時間約為24 h，為了增強鎮(zhèn)痛效果及延長鎮(zhèn)痛時間，可以聯(lián)合進行關節(jié)腔注射或關節(jié)腔內放置導管術后持續(xù)灌注，但術后關節(jié)腔持續(xù)灌注可能導致淺表和深部切口感染[26]、導管堵塞、意外脫落等并發(fā)癥。

LIA/PAI在VAS評分、嗎啡用量、下肢肌力和關節(jié)功能恢復等方面均有較大優(yōu)勢，對TKA日間手術的鎮(zhèn)痛無論是單獨使用還是聯(lián)合ACB或iPACK都是非常合適的選擇。

2.4 其他術后鎮(zhèn)痛方式

對乙酰氨基酚、傳統(tǒng)NSAID及選擇性COX-2抑制劑是TKA日間手術后鎮(zhèn)痛的基本用藥，近年來新型鎮(zhèn)痛方法逐漸應用于TKA圍術期鎮(zhèn)痛。Matsumoto等[28]比較TKA術后使用芬太尼透皮貼劑(12.5 μg/h)和單獨口服NSAID，芬太尼透皮貼劑組術后7天和14天運動疼痛VAS更低，促進早期功能恢復。舒芬太尼舌下片劑系統(tǒng)Zalviso(sufentanil sublingual tablet system，SSTS)是一種新型藥物/設備輸送系統(tǒng)，根據患者需要提供單劑量15 μg舒芬太尼舌下納米片(鎖定期20 min)，Scardino等[29]的研究顯示，與連續(xù)FNB相比，SSTS運動疼痛評分更低，更有利于術后早期行走，并且不良反應更少，更加適合應用于TKA日間手術的快速康復。但無論何種類型的阿片類藥物，在日間手術患者的術后鎮(zhèn)痛中都要充分考慮到藥物副作用如呼吸抑制、惡心嘔吐及過度鎮(zhèn)靜，這些并發(fā)癥都是影響日間手術患者出院以及居家康復安全性的重要因素。

3 TKA日間手術的鎮(zhèn)痛隨訪

TKA術后早期進行康復鍛煉有助于膝關節(jié)功能的恢復，這需要手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、康復醫(yī)生及護理人員的相互配合，建立安全有效的方案，以確保日間手術患者順利出院及術后康復。麻醉科醫(yī)生在制定個體化的多模式鎮(zhèn)痛后，需要通過電話或網絡進行嚴密的術后鎮(zhèn)痛隨訪，關注患者在術后康復鍛煉期間的鎮(zhèn)痛效果，根據疼痛程度的變化調整鎮(zhèn)痛藥物的使用，同時關注患者的睡眠及精神狀態(tài)，根據隨訪中出現(xiàn)的問題，及時進行總結、改進。

4 小結

TKA日間手術的順利開展需要在嚴格的患者篩選、充分的術前教育、先進的外科技術、術中及術后安全的多模式鎮(zhèn)痛方案、循序漸進的康復計劃等各環(huán)節(jié)做好工作。根據現(xiàn)有文獻，對于TKA日間手術的多模式鎮(zhèn)痛較好的選擇包括術前使用NSAID預防鎮(zhèn)痛，術中使用長效局麻藥為主的“雞尾酒配方”進行關節(jié)周圍多點注射，同時進行ACB、iPACK和TNB等保留下肢肌力的外周神經阻滯技術，輔以口服鎮(zhèn)痛藥物或芬太尼透皮貼劑等，采取多種藥物和方法為TKA日間手術的患者提供較為滿意的鎮(zhèn)痛效果。