氣壓泵輔助治療降低重癥急性胰腺炎患者 下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的效果

趙大方 印坤 虞佳偉 李歌 張允 陳翠

海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，上海 200433

重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis,SAP)具有病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高等特點〔1〕，下肢深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)是其并發(fā)癥之一。DVT屬臨床上常見疾病，且發(fā)病率逐年上升，約占周圍血管疾病的40%〔2〕。雖然DVT的臨床表現(xiàn)隱匿，約80%的患者無臨床癥狀〔3-5〕，但22%～29%的患者可能發(fā)生致命性肺栓塞，50%以上患者長期遺留的下肢深靜脈功能不全。因此，高危人群預(yù)防DVT至關(guān)重要。導(dǎo)致DVT形成的主要因素是患者臥床時間久、腹內(nèi)壓增高、下肢肢體活動少、血液高凝狀態(tài)和血管壁受損等〔6〕。SAP患者發(fā)生DVT的易感因素多，常為DVT高危人群。使用抗凝藥物和促進(jìn)下肢靜脈血液回流是目前預(yù)防DVT的主要措施，可有效避免DVT的發(fā)生〔7〕。使用間歇充氣加壓裝置(Intermittent Pneumatic Compression Devices,IPC)進(jìn)行下肢氣壓按摩是促進(jìn)下肢靜脈回流、預(yù)防DVT的重要方法之一。本文擬探討氣壓泵輔助治療對降低重癥急性胰腺炎患者下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2017年8月至2019年8月采用便利抽樣法選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合SAP診斷的DVT高危患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺病學(xué)組制定的SPA標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，②入院后按照長海醫(yī)院院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南進(jìn)行血栓危險因素評估并干預(yù)〔9〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫,下肢深靜脈血栓形成、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞等患者；②有嚴(yán)重的意識障礙，不能進(jìn)行有效溝通的患者。所有患者均簽署知情同意書，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組各項基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基的基本資料比較

1.2 干預(yù)方法

將符合條件的SAP患者按治療先后分為研究組和對照組各40例。兩組SAP患者均予抑酸、抑酶、抗感染、補(bǔ)充電解質(zhì)、營養(yǎng)支持等治療。對照組患者予接受血栓基本預(yù)防聯(lián)合那屈低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，1次/d，研究組患者在此基礎(chǔ)上，使用間歇充氣加壓裝置IPC進(jìn)行下肢氣壓按摩，一般調(diào)整壓力為腳踝、小腿和大腿處分別施加45 mmHg、35 mmHg和30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〔10〕。一次使用時間為60 min，2次/d，分別為上午9∶00～10∶00，下午15∶00～16∶00，由責(zé)任護(hù)士給患者進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1兩組患者的凝血功能指標(biāo)干預(yù)前及干預(yù)10 d后，比較兩組患者治療前后血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物、活化部分凝血活酶時間及凝血酶原時間數(shù)值。

1.3.2血液動力學(xué)指標(biāo) 本研究以股靜脈血液峰速度及平均速度為血液動力學(xué)指標(biāo)。干預(yù)前及干預(yù)10 d后，由同一醫(yī)生行下肢血管彩超檢測。檢測時間點為患者入組時及干預(yù)第10天氣壓治療結(jié)束2 h后，以減少氣壓對患者血流速度的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能中各項指標(biāo)的變化情況比較

治療前，兩組患者的凝血功能各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者的凝血功能各項指標(biāo)均明顯改善，且研究組患者凝血指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前、后凝血功能各項指標(biāo)變化情況比較

2.2 兩組患者股靜脈血液峰速度及平均速度比較

與對照組比較，研究組干預(yù)前后血液峰速度及平均速度的變化明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，提示間歇充氣加壓裝置促進(jìn)股靜脈血液回流。見表3。

續(xù)表2 兩組患者治療前、后凝血功能各項指標(biāo)變化情況比較

表3 兩組患者干預(yù)前及后10 d股靜脈血液峰速度及平均速度的比較

3 討論

血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成DVT 的三大因素。SAP患者往往存在休克、嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)、腹內(nèi)高壓，嚴(yán)重時出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征，腹內(nèi)高壓可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，導(dǎo)致靜脈回流受阻、血液瘀滯，因此屬DVT高風(fēng)險人群。同時在休克時給予大量液體復(fù)蘇時，栓子可能脫落，進(jìn)而導(dǎo)致PE〔11〕。

目前對 DVT的預(yù)防方法包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。常規(guī)預(yù)防措施包括保溫，避免下肢輸液，下肢功能鍛煉，方法簡單，在臨床易于實現(xiàn)。但在臨床中，SAP患者的病情危重、存在多種血栓高危因素，僅僅采用常規(guī)預(yù)防措施，可能對 DVT風(fēng)險因素小的患者有效，但對 DVT風(fēng)險因素高的患者則效果不明顯。藥物治療主要包括低分子肝素或華法林等。SAP患者大部分早期禁食，胃腸減壓，并且華法林需要監(jiān)測凝血常規(guī)及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)，而且療效容易受藥物的影響，故臨床在 SAP患者早期預(yù)防DVT時使用并不方便。DVT 過程主要為血小板參與下的凝血酶形成，低分子肝素生物利用度高、半衰期長，皮下給藥吸收完全，給藥方便，主要是通過抑制凝血酶的生成而發(fā)揮作用，同時具有明顯的溶解血栓作用，是目前臨床上首選的抗凝藥物。

《醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議》推薦：對于VTE風(fēng)險高，但是存在活動性出血或有出血風(fēng)險患者，可給予機(jī)械預(yù)防〔12〕?！吨袊ㄐ约膊》乐沃改稀吠扑]：VTE高危患者采用機(jī)械和(或)藥物聯(lián)合預(yù)防〔13〕。間歇充氣加壓泵用包繞腿部的氣囊規(guī)律性地充氣放氣順序壓迫腿部，采用梯度壓力，分別對踝部、小腿和大腿產(chǎn)生一定梯度的壓力使下肢血流速度增加，促進(jìn)淋巴回流及代謝產(chǎn)物、炎癥因子清除，改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境，增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，能有效減少下肢 DVT 的發(fā)病率〔14〕。本研究得出，IPC組較非IPC組治療后股靜脈血流峰速度和平均速度改善幅度更大，治療后凝血功能改善更為明顯，具體表現(xiàn)為：IPC組受試者血漿D-二聚體、纖維蛋白降解產(chǎn)物濃度濃度更低，活化部分凝血活酶時間和凝血酶原時間更長。由此表明，IPC在基本預(yù)防和藥物治療基礎(chǔ)上可進(jìn)一步改善SAP患者血液瘀滯和高凝狀態(tài)，從而降低DVT風(fēng)險。Dennis等〔15〕開展的多中心隨機(jī)對照研究納入腦梗后DVT高危人群2 876例，隨機(jī)分配至IPC組和非IPC組，結(jié)果顯示，兩組DVT發(fā)生率分別為8.50%和12.10%，有力地證實了IPC對于DVT高危人群的預(yù)防效果。本研究由于樣本量偏小、觀察周期較短，IPC組與非IPC組均未發(fā)生DVT，因此尚需進(jìn)一步開展大樣本、長周期前瞻性研究證實IPC對SAP患者DVT發(fā)生率的影響。

綜上所述，本研究中得出，對SAP這種DVT高風(fēng)險疾病，使用間歇充氣加壓泵結(jié)合低分子肝素能明顯改善凝血功能各項指標(biāo)，促進(jìn)股靜脈血液回流，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險，并且未觀察到明顯的不良反應(yīng)。因此能對DVT高?；颊咂鸬捷^為安全有效的預(yù)防作用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突