醫(yī)學(xué)生實習(xí)教學(xué)模式探討
——以輸血科為例

李麗君，黎海燕，李保才，李泰階

廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院輸血科，廣西南寧 530100

隨著社會經(jīng)濟和科技發(fā)展及我國法律制度的健全、患者法律意識和自我保護意識提高，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)模式面臨新的挑戰(zhàn)與機遇。實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)和輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成板塊，也是學(xué)生獲得專業(yè)技能的重要環(huán)節(jié)，故實踐教學(xué)的方法和技能成為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要因素[1]。輸血科、血液中心或血站實驗室都是操作性極強和理論知識抽象的學(xué)科，必須具備扎實的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和較強的臨床實踐技能才能勝任各項實驗室工作，成為合格的輸血工作者[2]。輸血醫(yī)學(xué)在臨床貧血、失血及疑難疾病的救治中肩負(fù)著重要使命。但目前國內(nèi)開設(shè)的輸血專業(yè)并不廣泛，部分院校是將輸血專業(yè)課程安排在檢驗專業(yè)的必修課中，使得學(xué)生對輸血專業(yè)深度挖掘相對不足，這對現(xiàn)階段輸血行業(yè)人才的培養(yǎng)帶來了挑戰(zhàn)[3]。此外，來自各大高職院校的醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的畢業(yè)生，其在校期間授課的時間及相關(guān)輸血專業(yè)知識教育縱深度不一[4]。故臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向工作崗位的前一站教育環(huán)節(jié)，也是學(xué)生學(xué)以致用的重要階段，需要醫(yī)院輸血科工作者引起足夠重視，狠抓專業(yè)知識和技能培訓(xùn)，使臨床實習(xí)所學(xué)知識與在校期間所學(xué)知識融會貫通，幫助其成長為合格的輸血工作者。

1 輸血實習(xí)前階段的準(zhǔn)備

1.1 加強輸血教育師資力量

專業(yè)性強的師資隊伍是保障高質(zhì)量實習(xí)帶教的法寶。高校、教學(xué)辦以及醫(yī)院提高對輸血人才的培養(yǎng)是實現(xiàn)輸血科不斷發(fā)展和進步的核心，實習(xí)帶教老師是醫(yī)學(xué)生踏入臨床、成長為合格輸血工作者的領(lǐng)路人，帶教老師傳授的教學(xué)內(nèi)容、方式都將對學(xué)生未來工作方式、態(tài)度和專業(yè)性產(chǎn)生深遠影響[5]。因此，帶教老師必須不斷提高自身教學(xué)素養(yǎng)，用科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、專業(yè)的知識引導(dǎo)學(xué)生成長。教學(xué)過程中，科室應(yīng)安排中級以上具有豐富的臨床閱歷和教學(xué)經(jīng)驗的老師進行帶教，并將其組建成一支“高配置”的教師隊伍，為新一代人才的培養(yǎng)保駕護航。

1.2 實習(xí)單位的選擇

輸血人才的培養(yǎng)需要高校教育結(jié)合輸血科實習(xí)實踐，實習(xí)生實踐教育基地是培養(yǎng)學(xué)生將實踐與理論相結(jié)合及提供有力的資源的重要場所。醫(yī)學(xué)院?？赏ㄟ^和采供血機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、檢驗學(xué)院等建立合作關(guān)系，開展見習(xí)或?qū)嵙?xí)活動，加強輸血檢驗專業(yè)輔修教育力度，加快教育創(chuàng)新步伐[6-7]。

血液中心或中心血站對于實習(xí)生是個很好的學(xué)習(xí)和鍛煉的機會，血液中心或中心血站除了是采供血機構(gòu)即輸血的頭端，并且是疑難抗體鑒定和解決疑難配血的機構(gòu)，擁有大規(guī)模的血型數(shù)據(jù)庫，可以開展電子交叉配血工作，有些先進的血液中心或血站實驗室甚至開展了組織相容性抗原HLA基因分型及親子鑒定、血小板交叉配血等工作，在輸血醫(yī)學(xué)科研方面也是處于領(lǐng)先水平，因此具有絕對的優(yōu)勢。同時血站的血型參比實驗室常遇到臨床疑難的標(biāo)本，有專業(yè)的檢測設(shè)備及試劑，常規(guī)的醫(yī)院一般都不具備這種條件，因此，有血站的參觀學(xué)習(xí)和實習(xí)經(jīng)驗對于提高輸血專業(yè)實踐來說非常有幫助。

1.3 強化入科培訓(xùn)

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生實習(xí)入科前，應(yīng)接受系統(tǒng)的入科培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容首要是實習(xí)大綱、實習(xí)考核制度，以確保實習(xí)的基本效果。此外，強調(diào)學(xué)習(xí)的心態(tài)和對輸血專業(yè)的感知和認(rèn)識以及對人生的規(guī)劃，以便為考研或就業(yè)方向的選擇鋪路；強調(diào)輸血專業(yè)知識從理論轉(zhuǎn)化為實踐的過程，提高學(xué)生實際操作能力[8]；強調(diào)輸血科與臨床醫(yī)護、血站等之間的交流溝通，培養(yǎng)日后工作協(xié)調(diào)能力；加強醫(yī)院規(guī)章制度、輸血工作流程、輸血相關(guān)法律法規(guī)及防護感染等培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括《中華人民共和國獻血法》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等。通過培訓(xùn)，規(guī)范學(xué)生日常操作，防范規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和增強學(xué)生自我保護意識及法律意識[9-10]。以本院實習(xí)生為例，實習(xí)生以各科輪轉(zhuǎn)形式進行實習(xí)，要求同時輪轉(zhuǎn)入科的學(xué)生統(tǒng)一接受科前培訓(xùn)，避免對每位輪轉(zhuǎn)生逐一講解的低效率性。

2 輸血實習(xí)的教學(xué)要點

2.1 運用科學(xué)合理安排實習(xí)時間

本院每年醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)實習(xí)生人數(shù)相對固定，學(xué)生學(xué)歷層次不盡相同，在輸血科實習(xí)時間亦不一致，普遍集中在2～4周以內(nèi)，以2周為主。由于輸血工作的嚴(yán)謹(jǐn)性，部分帶教老師最初不敢放手讓學(xué)生操作，學(xué)生只能觀看老師操作，而待老師認(rèn)為可以放手讓學(xué)生操作時，實習(xí)時間已經(jīng)快要結(jié)束，學(xué)生的動手能力未能得到培訓(xùn)，學(xué)習(xí)積極性也未得以充分繼發(fā)。針對這些問題，可以通過采用循序漸進的教育模式，使學(xué)生從易到難逐漸掌握輸血相關(guān)知識和實踐能力[11]。本院的安排正常情況下教學(xué)計劃為：第1周初步掌握輸血科簡單的實驗操作。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生對輸血科房屋分布（標(biāo)本接收區(qū)、儀器室、儲血室、配血室、發(fā)血室）、分區(qū)（污染物、半污染區(qū)、清潔區(qū)）、科室開展的輸血項目、輸血科在醫(yī)院的職能等進行了解，使學(xué)生熟悉工作流程，掌握常用血液成分制品的臨床用途、保存方法；了解實驗操作，如新生兒溶血病篩查、血型鑒定、血栓彈力圖儀檢測等。第2周熟悉學(xué)習(xí)掌握交叉配血、臨床溝通、危急值報告和核對發(fā)血等工作，并進行學(xué)習(xí)總結(jié)，答疑解難，查漏補缺，在掌握原有實習(xí)大綱要求的專業(yè)知識和檢測技術(shù)的基礎(chǔ)上，強化學(xué)生對輸血醫(yī)學(xué)職能的了解，并開展出科考試[12]。盡管在較短的實習(xí)期限內(nèi)難以詳細(xì)了解輸血科所有工作內(nèi)容的細(xì)節(jié)，但在帶教老師與相關(guān)工作人員的努力下，本著提高實習(xí)生對輸血事業(yè)的整體認(rèn)知的原則，做到對實習(xí)生有針對性地教學(xué)，使學(xué)生對輸血的整體內(nèi)容有所涉獵和認(rèn)知。如學(xué)生實習(xí)時間延長至3～4周，則適當(dāng)增加學(xué)習(xí)難度，如血型亞型的鑒定，輸血疑難病例分析，輸血科會診等內(nèi)容。

2.2 培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

輸血科工作嚴(yán)謹(jǐn)性高，風(fēng)險大、檢驗項目相對較少，學(xué)生動手試驗的機會并不特別多，因此部分學(xué)生常感覺自身價值未得到充分實現(xiàn)，影響其實踐學(xué)習(xí)的積極性。針對這一問題，首先應(yīng)創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)氛圍，如帶學(xué)生參與重大疫病的輸血會診，使學(xué)生感受到輸血科工作的重要性，幫助學(xué)生找到實現(xiàn)自我價值感的途徑；另一方面也要加強輸血科檢測能力的建設(shè)，突破實驗項目較少的束縛，使學(xué)生了解一些罕少見病的輸血原則，從而使學(xué)生感受到探索的樂趣。普及一些特殊的輸血方式，例如自體輸血的應(yīng)用，疑難血型、免疫性抗體的鑒定，將疑難血型和疑難配血置于實例中剖析，降低知識點難度的同時提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及空間邏輯思維能力[13]，促進理論知識向?qū)嵺`操作的轉(zhuǎn)化，同時帶教老師在教學(xué)過程中也提高了自己的教學(xué)水平，為今后的帶教工作積累經(jīng)驗。

2.3 更新教育模式

將BOPPPS模式引入到教學(xué)實踐中，第一模塊導(dǎo)言（bridge-in）：吸引學(xué)生注意，激發(fā)學(xué)生興趣，從而將教學(xué)內(nèi)容環(huán)節(jié)引入，通常選擇案例式教學(xué)，向?qū)W生拋出和本次教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的簡短案例，通過創(chuàng)設(shè)問題情境使學(xué)生產(chǎn)生學(xué)習(xí)欲望。第二模塊學(xué)習(xí)目標(biāo)（objective/outcome），參考檢驗醫(yī)學(xué)實訓(xùn)大綱制訂，目的在于幫助學(xué)生明確此次實訓(xùn)需要達到的教學(xué)效果。第三模塊前測（pre-assessment）進行學(xué)情分析，開展實訓(xùn)前，針對此次授課內(nèi)容檢查學(xué)生對該部分內(nèi)容理論知識的熟悉程度。第四模塊參與式學(xué)習(xí)（participatory learning），此模塊為授課的主體環(huán)節(jié)，目的在于使學(xué)生參與到課堂活動中，主動學(xué)習(xí)，主要采用經(jīng)典的示范-模仿的教學(xué)模式，由帶教老師邊操作邊講解，學(xué)生接受后放手讓學(xué)生進行實驗。第五模塊后測（post-assessment）實訓(xùn)期，即驗收學(xué)生學(xué)習(xí)成果，對教學(xué)內(nèi)容進行抽查，目的在于檢查學(xué)生達到預(yù)期教學(xué)目標(biāo)與否，具體做法是指派學(xué)生進行相關(guān)實驗。第六模塊總結(jié)（summary），對此次教學(xué)內(nèi)容進行一次總結(jié)與歸納，使學(xué)生迅速記住課程重點，并于課后加強針對性訓(xùn)練。

2.4 強化對學(xué)生服務(wù)及質(zhì)量意識的培訓(xùn)，積極參與臨床會診

除了基礎(chǔ)的理論知識和試驗技能以外，輸血科的實踐教學(xué)的另一重要任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生溝通能力，過去教學(xué)實踐中，僅重視對學(xué)生專業(yè)技術(shù)的培養(yǎng)，或多或少都忽略了對其溝通能力和技巧的培訓(xùn)，使得學(xué)生在日后工作時或多或少都在臨床溝通上面臨一些問題[14]。學(xué)習(xí)和掌握必要的人際交往技巧對工作的順利開展具有重要作用，可在學(xué)生實習(xí)階段安排學(xué)生在接收標(biāo)本、發(fā)放報告單、對檢驗報告的咨詢進行解答等，同時通過學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等課程增強學(xué)生與臨床和患者的溝通技能，培養(yǎng)其人際交往能力與醫(yī)患關(guān)系處理能力。

在教學(xué)過程中，如遇到特殊情況需及時主動地與臨床進行溝通，牢固地樹立輸血是為臨床服務(wù)的意識，如遇到急診輸血、疑難配血、Rh陰性、輸血反應(yīng)等結(jié)果均要第一時間和臨床主動取得聯(lián)系進行溝通，按照危急值報告[15]。

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》中明確指出，參與臨床輸血會診是輸血科為臨床合理、安全輸血及救治患者提供咨詢服務(wù)的主要職責(zé)之一，隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，輸血科參與醫(yī)療救治會診服務(wù)工作日益頻繁，如儲存式自體血采集前，可通過會診給患者進行輸血健康、安全教育，闡明自體輸血的重要性和安全性，減少患者憂慮。協(xié)助臨床結(jié)合患者指證和輸血史，嚴(yán)格把控輸血適應(yīng)證，制訂合理輸血方案，如輸血的劑量、血液成分的種類等，從而達到治療的效果，減少不必要的輸注。為臨床提供輸血相關(guān)專業(yè)知識的醫(yī)療咨詢，給出有效的實驗室檢查建議，協(xié)助疑難疾病的診斷，以滿足現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的要求[16]。帶教老師有機會帶領(lǐng)學(xué)生參與臨床輸血會診，使學(xué)生的理論學(xué)習(xí)能應(yīng)用于臨床，強化與臨床的溝通能力，提高自豪感和責(zé)任心，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，同時有利于培養(yǎng)學(xué)生的觀察及創(chuàng)新能力，為將來的臨床輸血工作打好基礎(chǔ)。

2.5 實踐和理論充分相融合，提高學(xué)生處理問題的臨床思維能力

醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)的學(xué)生到輸血科實習(xí)時，普遍存在輸血基礎(chǔ)理論知識相對薄弱的問題，為提高輸血科教學(xué)的專業(yè)性和專科化，在進行實踐教學(xué)過程中，可增加相關(guān)理論課的教授，如輸血科職業(yè)暴露處理、血型鑒定原理與方法、交叉配血與抗體篩選試驗、正反定型不一致的處理、ABO與Rh血型基礎(chǔ)知識、輸血相關(guān)法律法規(guī)、抗人球蛋白試驗、輸血不良反應(yīng)的處理、臨床用血監(jiān)督管理、大量用血與特殊緊急情況的用血適用原則、血栓彈力圖檢測、輸血科實驗室質(zhì)量控制、輸血疑難病例討論等[17]。例如，輸血病例討論案例之一：一名泌尿道結(jié)石伴感染的47歲女性患者，伴有盆腔積液多年，在泌尿外科行左經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合碎石取石術(shù)后血壓下降90/60 mmHg，面色蒼白，喪失意識，引流袋引流出100 mL左右血性液體，懷疑有內(nèi)出血，經(jīng)介入科行腎臟手術(shù)血管的介入栓塞治療，術(shù)中栓塞一小血管，造影未見有出血，栓塞術(shù)后患者血壓不穩(wěn)轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進一步治療，先后輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞6 U，單采血小板1個治療量，抗感染營養(yǎng)支持等治療5 d后，凝血四項：PT:29.40 s，APTT:90.20 s，PT-INR:2.67 s，F(xiàn)IB:0.71 g/L，TT:24.10 s，D-Dimer〉20 ng/mL，血常規(guī)：HGB:67.0 g，RBC:3.00×1012/L，PLT:28.0×109/L，WBC:7.11×109/L，RET%:2.93，RET#:0.088等，血栓彈力圖：R:11.8 min，K:13.3 min，Angle角:24.7，MA：25.3 mm。設(shè)計問題：①患者凝血功能存在什么異常；②患者血常規(guī)存在什么異常；③根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果，患者應(yīng)該輸注什么類型的血制品；④結(jié)合臨床及以上檢測結(jié)果，應(yīng)警惕什么類型的出凝血疾病。帶教老師結(jié)合疾病知識一步步引導(dǎo)學(xué)生，指出患者泌尿道的革蘭陰性桿菌感染加上手術(shù)，免疫力低下，感染治療困難，并產(chǎn)生內(nèi)毒素，所以患者血壓一直不穩(wěn)定。根據(jù)血常規(guī)和凝血四項、血栓彈力圖等3項實驗結(jié)果結(jié)合判斷，患者存在中度貧血、凝血因子缺乏、纖維蛋白原減低和血小板功能低下等異常，應(yīng)該輸注相應(yīng)的紅細(xì)胞、血漿、血小板及冷沉淀?；颊咴诟腥竞褪中g(shù)下，組織損傷并釋放組織因子，血細(xì)胞被大量破壞，血小板被激活，凝血酶含量增高，微血栓形成，最后凝血因子和血小板被大量消耗，因此應(yīng)警惕彌漫性血管內(nèi)凝血疾病，并闡明該病的幾個分期。

2.6 充分利用科內(nèi)資源，培養(yǎng)科研創(chuàng)新能力

為了避免血液過期浪費，便于各科血液使用情況統(tǒng)計、總結(jié)及血液申請電子化，縮短血液從申請到發(fā)出時間，提高工作效率。以及便于病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計和篩選等提供便捷、高效、準(zhǔn)確的科研數(shù)據(jù)。我科采用了先進的計算機管理系統(tǒng)，如實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information management system,LIS）、聯(lián)眾信息系統(tǒng)等科技平臺，實現(xiàn)輸血信息自動化、電子化等管理流程。為學(xué)生能在短周期內(nèi)獲取數(shù)據(jù)、展開科研提供便利條件，對培養(yǎng)其科研能力有重要幫助[18]。同時帶教老師有更充足的時間將學(xué)生帶入到自己開展的科研工作中，在工作中觀察、挖掘典型的科研人才，進一步重點向科研方向培養(yǎng)，為醫(yī)院整體科研水平的提高奠定基礎(chǔ)。

2.7 利用現(xiàn)代信息技術(shù)，組建微信平臺教學(xué)

微信平臺可集文字、聲音、圖片和視頻為一體，能將枯燥乏味的知識活靈活現(xiàn)，極大地吸引了人們的眼球，對人們的生活、學(xué)習(xí)方式產(chǎn)生深刻印象。同時可實現(xiàn)“多對多”“一對多”的交流方式，成為了教學(xué)實踐過程中的得力助手。在帶教過程中，可建立實習(xí)生交流群，將帶教老師設(shè)為群管理員，在微信群中上傳視頻、圖片等學(xué)習(xí)資料，包括儀器檢測分析原理、本行業(yè)的新興技術(shù)、前沿科技成果、優(yōu)秀教師的教學(xué)視頻等，打破時間和空間的限制，使學(xué)生的學(xué)習(xí)不受地方和時間的影響[19]。此外，通過學(xué)習(xí)微信群，實習(xí)生可針對實習(xí)過程中遇見的問題向帶教老師實施請教、同學(xué)之間相互交流學(xué)習(xí)經(jīng)驗等，實現(xiàn)現(xiàn)代化實習(xí)帶教。

3 輸血科實習(xí)效果的評價

3.1 出科考核

考核是反映學(xué)生在一段時間內(nèi)學(xué)習(xí)成果的重要手段，建立臨床實習(xí)考核機制既能為醫(yī)院引進輸血人才提供依據(jù)，也能有效評價醫(yī)院對輸血人才的培養(yǎng)質(zhì)量。本院出科考試內(nèi)容主要分為筆試和操作量部分，考核的思路是使學(xué)生認(rèn)識到輸血科的重要性、掌握實驗操作流程、相關(guān)法律法規(guī)、質(zhì)量控制和疑難配血的處理[20]。按照既定考核思路命題考試，筆試內(nèi)容包括內(nèi)外科輸血適應(yīng)證、各種血液成分的用途、實驗室常規(guī)檢驗項目的原理和臨床意義、自體輸血指征的把握、輸血科相關(guān)常規(guī)制度及輸血案例分析等。技能考核主要包括血型鑒定、效價檢測和交叉配血試驗等，在既往教授過的實驗中隨機抽取1～2個試驗進行考試。

3.2 建立完善實踐教學(xué)管理監(jiān)督體系

建立起規(guī)范的實踐教學(xué)管理模式與機制，健全實踐教育質(zhì)量管理和監(jiān)督體系。本著“兼顧目標(biāo)管理和過程管理”的宗旨，結(jié)合評估指標(biāo)體系、人才社會需求調(diào)研等，修訂教學(xué)管理文件。建立師生互評機制，及時發(fā)現(xiàn)教學(xué)工作中存在的問題。教學(xué)管理部門掌握情況后，針對教學(xué)存在問題及時督促整改，制訂更加完整、翔實的教學(xué)計劃，改進教學(xué)工作作風(fēng)。制定帶教老師教學(xué)工作目標(biāo)管理體系，制訂考核標(biāo)準(zhǔn)，提高教學(xué)質(zhì)量考核的科學(xué)性。

4 結(jié)語

輸血醫(yī)學(xué)作為一門多學(xué)科交叉的新興獨立學(xué)科，為臨床治療、診斷疾病及提供各種咨詢服務(wù)帶來極大的幫助，受到臨床領(lǐng)域的廣泛重視。為了使輸血醫(yī)學(xué)走向一個新的高度，對輸血醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)迫在眉睫。因此，作為實踐教育基地和定點實習(xí)醫(yī)院必須持續(xù)更新教育理念與帶教模式，重視輸血教學(xué)課程。力爭探索出一條符合現(xiàn)代復(fù)合型人才需求的培養(yǎng)道路，為輸血事業(yè)不斷輸送高質(zhì)量人才。